补充医疗保险政策解读及保险理赔简介共享版
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、引言医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和补偿。
本文旨在对医疗保险政策进行解读，详细介绍医疗保险的相关内容。
二、医疗保险的基本概念及原则1、医疗保险的定义和目的2、参保人员范围和条件3、医疗保险的基本原则3.1 公平原则3.2 共济原则3.3 资金平衡原则三、医疗保险的参保流程1、参保登记与缴费1.1 参保登记要求和流程1.2 缴费方式及标准2、医疗保险卡的申领与使用2.1 医疗保险卡的申领条件和流程2.2 医疗保险卡的使用和注意事项3、医疗费用报销和结算3.1 医疗费用报销范围和比例3.2 报销流程及材料要求3.3 医疗费用结算方式和流程四、医疗保险政策的补充说明1、长期护理保险政策解读1.1 长期护理保险的定义和目的1.2 长期护理保险的参保条件和范围1.3 长期护理保险的报销标准和流程2、大病保险政策解读2.1 大病保险的定义和目的2.2 大病保险的参保条件和范围2.3 大病保险的报销标准和流程五、附件本文档附带以下附件供参考：1、医疗保险申请表格六、法律名词及注释1、参保人员：指符合一定条件并已缴纳医疗保险费的个人或单位。
2、缴费方式：指参保人缴纳医疗保险费的方式，可以选择月缴、季缴或年缴等不同方式。
3、报销范围：指医疗保险覆盖的医疗费用项目，一般包括药品费、诊疗费、住院费等。
4、医疗费用结算方式：指参保人在就医后，向医疗机构支付部分费用后，由医疗保险机构进行后续报销的方式。
员工补充医疗-医疗基金保险
员工补充医疗-医疗基金保险1：引言本文档旨在详细介绍员工补充医疗-医疗基金保险政策和操作流程。
该保险为公司全体员工提供医疗费用的补充保障，以满足员工对医疗保险的需求。
2：保险概述2.1 目的本保险旨在为公司员工提供补充医疗保险，覆盖医疗费用，提供更全面的医疗保障。
2.2 适用范围该保险适用于公司全体员工，包括全职员工、兼职员工和实习生。
2.3 缴费员工的保险费用由公司承担，按照员工薪资的一定比例进行缴纳。
2.4 投保时间和生效日期员工入职后即被投保，并在正式员工生效日期当天开始享受保险待遇。
3：保险责任3.1 医疗费用补充保障本保险提供医疗费用的补充保障，包括住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。
3.2 特殊医疗项目保障本保险还覆盖特殊医疗项目，如重疾治疗、特殊手术治疗等，以提供更全面的医疗保障。
4：保险索赔流程4.1 提交索赔申请员工在享受医疗保险后，如有医疗费用需要索赔，应根据保险公司要求，填写并提交索赔申请。
4.2 提供必要文件员工在提交索赔申请时，需要提供必要的医疗文件，如医疗费用发票、医生诊断证明等。
4.3 索赔审核保险公司将对员工的索赔申请进行审核，并根据保险合同和索赔申请文件的真实性判定是否予以赔付。
4.4 赔付若员工的索赔申请审核通过，保险公司将按照保险合同约定的赔付标准和费用进行赔付。
5：保险终止与退保5.1 终止条件保险终止的条件包括员工离职、保险合同到期等。
5.2 退保员工离职时，保险合同随之终止，不再享受医疗保险福利。
附件：1、医疗费用发票样本2、医生诊断证明样本3、索赔申请表格法律名词及注释：1、保险合同：保险公司与被保险人之间订立的具有法律效力的合同，约定了保险责任、保险费用、保险期限等内容。
2、赔付：保险公司根据保险合同约定，对被保险人的损失进行经济补偿。
3、索赔：被保险人因发生保险事故或符合保险合同约定的条件时，向保险公司提出经济赔偿要求的行为。
4、保险费用：被保险人根据保险合同的约定，在一定时期内支付给保险公司的费用。
2023年最新的补充医疗保险报销范围
2023年最新的补充医疗保险报销范围2023补充医疗保险的税务处理一、什么是补充医疗保险企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。
国家财政部、劳动保障部联合下发《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2023〕18号)对相关政策给予了明确，该文件第一条明确按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。
这里明确了哪些企业有参保资格，是否必须参保。
第三条规定企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。
这里明确了该基金是由企业或行业集中使用和管理，并要求单独设立账户，单独管理，不过在实务中还要看地方上是否出台了实施办法。
大部分地区都是要求企业自主管理或者委托保险公司管理，但也有部分地区要求统一上交，统一管理。
《天津市城镇企业职工补充医疗保险指导意见》(津劳字[2023]317号)第五条规定补充医疗保险由企业根据经济能力自主决定，自行管理。
第六条规定企业也可委托商业保险公司承办企业补充医疗保险业务。
第八条规定企业补充医疗保险方案须向市劳动保障行政部门备案。
《玉林市企业职工补充医疗保险暂行办法》(玉政发〔2023〕10号)第三条第二款规定凡参加补充医疗保险的单位应向职工医疗保险管理中心申报和缴费。
补充医疗保险费年初一次性缴纳。
职工医疗保险管理中心将各单位缴纳的补充医疗保险费统一管理，独立核算，专款专用。
二、企业所得税前扣除规定《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税〔2023〕27号)规定，自 2023年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分，不予扣除。
企业补充医疗保险政策解读
企业补充医疗保险政策解读1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。
2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。
3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？（1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。
（2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。
4、补充医疗保险可报销哪些费用？补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。
“个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。
具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。
5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销（1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。
（2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。
6、员工年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用如何报销？（1）在职职工年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按70％给予报销，年度累计最高报销限额为20,000元。
企业补充医疗保险实施方案
企业补充医疗保险实施方案导言随着人们对健康意识的提高，企业愈加重视员工的福利和保障。
为了满足员工在重大疾病和医疗费用方面的保障需求，企业补充医疗保险的实施成为了一个逐渐普及的做法。
本文将详细介绍企业补充医疗保险的实施方案，旨在帮助企业全面了解并合理配置这一福利政策。
一、背景分析1.1 企业补充医疗保险的定义企业补充医疗保险是指企业为员工额外提供的医疗保险，用于补充国家基本医疗保险的保障范围和报销比例，以满足员工在医疗费用方面的更高需求。
1.2 企业补充医疗保险的意义企业补充医疗保险可以提升员工的福利待遇，增强员工的归属感和认同感；同时，它还有助于提高企业的吸引力和竞争力，有助于留住优秀员工。
二、实施方案2.1 设定保险范围根据企业实际情况和员工需求，制定企业补充医疗保险的保障范围。
可以考虑包括基本医疗保险不覆盖的特殊疾病、高额医疗费用以及住院护理等。
2.2 确定保险金额和报销比例企业应根据员工的实际情况和企业财务状况，确定每位员工的保险金额和报销比例。
保险金额可以根据不同岗位和级别进行差异化设置，以满足员工的需求。
2.3 选择保险服务商企业应当选择一家有信誉、实力强大的保险服务商作为合作伙伴，确保员工的权益得到有效保障。
在选择保险服务商时，可以参考市场声誉、投诉率、理赔速度等指标进行评估。
2.4 提供必要的信息和培训在实施企业补充医疗保险之前，企业应向员工详细介绍保险政策的相关信息，包括保险范围、报销比例、理赔流程等。
同时，提供必要的培训，帮助员工更好地了解和使用保险。
2.5 定期评估和调整企业在实施企业补充医疗保险后，应定期进行评估和调整。
根据员工的反馈和实际情况，对保险金额、报销比例等进行适当的调整，以更好地满足员工的需求。
三、风险管理与监督3.1 风险管理企业在实施企业补充医疗保险时，应注重风险管理。
例如，明确理赔标准和限额，规范报销流程，防止保险欺诈行为等。
3.2 监督机制企业应建立健全的管理制度和监督机制，确保保险服务商依法行事并履行相应责任。
补充医疗保险的知识
补充医疗保险的知识在当今社会，医疗保险对于我们每个人来说都至关重要。
除了基本医疗保险之外，补充医疗保险也逐渐成为了人们关注的焦点。
那么，究竟什么是补充医疗保险？它又能为我们带来哪些保障和好处呢？接下来，让我们一起深入了解一下补充医疗保险的相关知识。
一、补充医疗保险的定义补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是指在基本医疗保险的基础上，用人单位或个人根据自身的经济实力和需求，自愿参加的一种补充性医疗保险。
它的目的是为了弥补基本医疗保险在保障范围、报销比例等方面的不足，从而为参保人员提供更全面、更优质的医疗保障。
二、补充医疗保险的类型1、企业补充医疗保险这是由企业自主举办或参加的一种补充医疗保险形式。
企业可以根据自身的经济状况和员工的需求，为员工购买商业补充医疗保险，或者建立企业内部的补充医疗保险基金。
企业补充医疗保险的资金来源通常是企业的福利费用，部分也可能由员工个人缴纳一定的费用。
2、商业补充医疗保险由商业保险公司提供的医疗保险产品，个人可以根据自己的需求和经济能力选择购买。
商业补充医疗保险的保障范围和报销比例各不相同，有的侧重于重大疾病的保障，有的则涵盖了门诊、住院等多个方面的医疗费用报销。
3、社区补充医疗保险一些社区组织为居民提供的补充医疗保险，旨在提高社区居民的医疗保障水平。
这种保险通常具有一定的区域性和针对性，保障内容和费用标准也会根据社区的实际情况而定。
三、补充医疗保险的作用1、提高医疗保障水平基本医疗保险在报销范围和比例上存在一定的限制，而补充医疗保险可以在基本医保的基础上，进一步扩大保障范围，提高报销比例，减轻参保人员的医疗费用负担。
2、应对重大疾病风险重大疾病往往需要高额的医疗费用，即使有基本医保的报销，个人仍可能面临巨大的经济压力。
补充医疗保险中的重大疾病保险可以在确诊重大疾病时给予一次性的赔付，帮助患者及时获得治疗资金，缓解经济困境。
3、保障特殊医疗需求比如一些高端医疗服务、进口药品、自费诊疗项目等，基本医保可能无法覆盖，而补充医疗保险可以根据合同约定进行报销，满足人们对特殊医疗服务的需求。
员工补充医疗保险报销细则及规定
员工补充医疗保险报销细则及规定员工补充医疗保险报销细则及规定一、综述本文档旨在明确员工补充医疗保险报销的细则及规定。
补充医疗保险是公司为员工提供的一项福利，旨在帮助员工解决医疗费用问题。
本文将详细阐述保险报销的范围、申请及审核流程、报销额度等相关事项。
二、保险范围1.医疗费用范围：补充医疗保险报销范围包括但不限于：a) 门诊费用，如挂号费、诊疗费、检查费等；b) 住院费用，如床位费、手术费、药品费等；c) 各类体检费用；d) 牙科费用；e) 中医治疗费用。
2.报销限额：每年度员工的补充医疗保险报销限额为X元。
超过此限额的费用员工需自行承担。
三、申请与审核流程1.员工需在发生医疗费用后的15个工作日内，向公司提交报销申请。
2.报销申请必须包含以下材料：a) 医疗费用发票正本或复印件；b) 医疗费用明细清单；c) 相关医疗证明文件。
3.报销审核流程：a) 员工提交完整的报销申请后，由部门经理核实申请的真实性；b) 经理审核无误后，将申请转交给人力资源部进行最终审核；c) 人力资源部审核无误后，将费用报销给员工。
四、报销额度1.员工在每年度内，单次报销金额不得超过X元。
2.员工申请报销的费用超过每次报销金额限制时，可选择将超出部分费用剩余到下次报销。
五、特殊情况处理1.重大疾病报销：员工需提供医院出具的重大疾病证明及相关的费用明细清单，报销限额为X元。
2.意外医疗报销：员工在公司业务范围内因工作发生的意外事故医疗费用，由公司全额报销。
六、附件本文档涉及的附件包括：1.补充医疗保险报销申请表格；2.医疗费用发票样本。
七、法律名词及注释1.《劳动合同法》：指中华人民共和国劳动合同法；2.《社会保险法》：指中华人民共和国社会保险法；3.《保险法》：指中华人民共和国保险法；4.《医疗保险管理办法》：指中华人民共和国医疗保险管理办法。
补充医疗保险方案
补充医疗保险方案【正文】补充医疗保险方案一、背景介绍在当前社会发展的背景下，为了进一步完善社会保障体系、提升民生福祉，我们制定了本补充医疗保险方案。
本方案旨在为广大民众提供更全面、更优质的医疗保障，弥补基本医疗保险的不足之处。
二、方案内容1：保障范围本补充医疗保险方案将覆盖以下范围：1.1 住院医疗保障：包括住院费用、手术费用、药品费用等；1.2 门诊医疗保障：包括挂号费、检查费、治疗费等；1.3 特殊医疗保障：包括特殊疾病治疗费用、康复费用等。
2：保障额度与支付比例2.1 住院医疗保障：- 保障额度：最高可报销总费用的80%；- 自负比例：个人自负20%。
2.2 门诊医疗保障：- 保障额度：最高可报销总费用的70%；- 自负比例：个人自负30%。
2.3 特殊医疗保障：- 保障额度：最高可报销总费用的90%；- 自负比例：个人自负10%。
3：参与对象本补充医疗保险方案适用于所有参保人员，包括企业职工、个体工商户、城乡居民等。
4：保险费用标准4.1 企业职工：按照月工资的1%缴纳保险费；4.2 个体工商户：按照年收入的2%缴纳保险费；4.3 城乡居民：按照家庭人口数缴纳固定保险费，具体标准为：：：：5：管理方式本补充医疗保险方案由相关部门进行统一管理和监督，具体管理方式包括：5.1 缴费管理：由缴费机构负责保险费的收取；5.2 报销管理：参保人员在医疗机构就医后，凭医疗费用发票进行报销；5.3 绩效考核：对医疗机构、保险机构进行绩效考核，以确保服务质量和管理效果。
【附件】1：补充医疗保险申请表格2：医疗费用发票样本3：医疗保险费用缴纳通知书样本【法律名词及注释】1：补充医疗保险：指在基本医疗保险基础上提供更全面、更优质的医疗保障的一种保险形式。
2：住院医疗保障：保障被保险人住院期间的医疗费用，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
3：门诊医疗保障：保障被保险人门诊就医期间的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费等。
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二、补充医疗保险政策调整情况
特别提示：提请全体参保人员量力而行、理性消费， 以免增加个人及家庭医疗负担！
三、团体商业保险项目
（一）保险项目 1、基本补充医疗保险：门诊医疗、住院医疗 2、附加险：自费医疗、住院津贴、重大疾病、定期寿险 3、意外伤害保险：交通工具意外、其他意外 与在职职工差旅意外伤害保险衔接，与补充医疗保险一并团购。 原管理部门：财务部门、人力资源部门
。 5、基金管理
原办法：集团公司统一管理。 新办法：投保新华人寿保险产品。
二、补充医疗保险政策调整情况
6、医疗待遇：一提二降不确定。 一提：提高医疗费支付范围，涵盖个人负担的全部医疗费。 两降：降低起付门槛，惠及更多群体；降低报销比例，引导合理消费。 不确定：救助金额不确定，根据基金收支、申请人数、疾病程度及困难 大小等因素，由集团公司大病救助委员会总体平衡后给予适当 救助，并将设置救助的最高限额。
自主确定。 月封顶线（2017年度）：3.6万元。
②比例：可按年龄分段设置，根据可使用资金、人员结构等
四、补充医疗保险自费医疗实施方案
（2）退休人员：可按年龄分段确定，适当向80周岁以上老人倾斜。 年龄分段及可使用额度，由各单位根据可使用资金、人员结构测算确定。 月封顶线（2017年度）：830元（全年最高不超过1万元）
流动人员，转移虚拟个人账户余额；辞职等与集团
三、补充医疗保险自费医疗实施方案
（二）虚拟个人账户设置
1、可用资金=（工资总额ⅹ4.5%-758ⅹ参保人数）ⅹ（1-1%）
2、虚拟个人账户测算 （1）在职员工：综合薪酬、年龄等因素测算，集团公司统一设置
封顶线。 ①基数：岗位薪酬标准或上年月平均工资，各单位结合实际
退休人员年事渐高，建议结余额度留存以后自己 使用，有备无患。
四、补充医疗保险自费医疗实施方案
（一）基本原则
3、兼顾历史及制度衔接，合理使用企业公共账户。各 单位应结合
实际建立企业公共账户，综合考虑医疗保险制度衔 接及其他特
殊情况，合理确定使用范围及支出标准。
4、按照保障医疗原则，分类处理虚拟个人账户余额。 集团公司内部
3、虚拟个人账户建立及使用时间 可按月、按季、按年建立，各单位根据实际情况自主确定。 虚拟个人账户建立以后，方可在额度范ห้องสมุดไป่ตู้内报销医疗费用。
四、补充医疗保险自费医疗实施方案
4、虚拟个人账户用途及使用方式 （1）纸质申请赔付
基本医疗保险社会统筹、基本补充医疗及附加险，以及其他保险 不予报销，由参保人员个人承担的医疗及相关费用，均可凭票报销。 （2）网上直付
在与新华人寿有合作关系的直付平台（属于直付范围内的实体 药店、牙科诊所、健康体检机构、中医机构、网上药店）发生的医疗 费用，在事先申请锁定的虚拟个人账户额度内直付，不需提交票据报销 。 特别提示：微信理赔范围仅限于单张票面1000元以下的门诊医疗费用理赔，
。 新办法：罹患重特大疾病参保人员发生的大额医疗费用，在所在
地基本医疗保险
二、补充医疗保险政策调整情况
3、报销比例 原办法：参加补充医疗的：在职90%、退休95%； 未参加补充医疗保险的：统一为50%。 新办法：不超过50%。
4、审批程序 原办法：符合支付范围、起付条件等政策规定，直接按程序审核报销。 新办法：个人申请，单位核实，提交集团公司大病救助委员会审核批准
5、基金管理 原办法：集团公司社保中心统一管理。 新办法：投保新华人寿保险产品。
二、补充医疗保险政策调整情况
6、医疗费审核 原办法：健康中心医务人员。 新办法：新华人寿保险公司。
7、保险费用 原办法：按政策规定报销费用，据实列支，结余留存集团账户。 新办法：各单位自行提取使用基金，投保新华人寿相应产品。 ①基本补充：锁定定额保费，保险公司报销支付医疗费并自负盈
保险项目及理赔服务简介
主要内容
一、集团公司医疗保险制度体系 二、补充医疗保险政策调整情况 三、团体商业保险项目 四、补充医疗保险自费医疗实施方案 五、补充医疗保险理赔事宜 六、基本医疗报销手工报销事宜 七、沟通联系及反馈意见
一、集团公司医疗保险制度体系
三条保障线：基本医疗社会统筹、企业补充医疗保险、大病医疗救助。 （一）基本医疗保险社会统筹
亏。 ②自费医疗：各单位结合实际制定实施方案，报集团公司备案后
实施。 企业公共账户、虚拟个人账户相结合。
二、补充医疗保险政策调整情况
（三）大病医疗救助新旧办法对比
1、支付范围 原办法：符合三大目录规定。 新办法：个人负担医疗费用。增加了三大目录外医疗费用。
2、起付条件 原办法：超过基本医疗、补充医疗最高支付限额以上的医疗费用
（一）新政策及保险项目
1、新政策 《关于调整完善集团公司补充医疗保险管理有关事项的 通知》（三峡人[2017]15号） 《关于制定补充医疗保险自费医疗实施方案通知》（三 峡人薪[2017]26号）
2、保险项目
二、补充医疗保险政策调整情况
（二）补充医疗保险新旧办法对比
1、覆盖范围 原办法：由各单位根据企业经济效益等自主确定。 新办法：扩大到全体在职员工（含劳务派遣人员）、退
（二）保障责任及理赔程序 请新华人寿保险公司王洁瑜讲解
四、补充医疗保险自费医疗实施方案
（一）基本原则
1、严格界定范围，确保专款专用。使用范围为参保人员及其备案 的直系亲属（限为配偶、
子女、父母，不超过5 人）医疗及相关费用支出，不得挪做其 他用途。
特别提示：只能在本人额度范围内，报销备案的直系亲属医疗 费用。
休人员。
2、保险项目 原办法：基本补充住院医疗、自费医疗 新办法：基本补充门诊及住院医疗、自费医疗、住院津
二、补充医疗保险政策调整情况
3、报销范围 原办法：不报销门诊医疗费用，不报销住院起付线以下费用 新办法：门诊医疗费用纳入报销范围，住院起付线部分纳入报销范围
。
4、报销比例 原办法：在职65%、退休70%。 新办法：统一为90%