血管性痴呆康复治疗的研究进展

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血管性痴呆康复治疗的研究进展董军涛林阳阳燕铁斌血管性痴呆（ｖａｓｃｕｌａｒｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶＤ）是由多种脑血管疾病所导致的严重认知功能障碍综合征。目前我国６０岁以上人群ＶＤ的患病率约０．９％，仅次于阿尔茨海默病，ＶＤ患者存在记忆、注意、执行功能或语言等认知障碍，严重影响着其日常生活，同时也给家庭和社会带来沉重负担…。目前，临床上常采用多奈哌齐、吡拉西坦、尼麦角林、维生素Ｅ、维生素Ｃ和银杏叶制剂等药物进行治疗，但疗效并不理想，且有不同程度的不良反应“。。临床研究已证实，康复治疗可促进患者认知功能恢复，但有关其作用机制的研究较少，近年来已引起国内外研究者的广泛关注‘３１。本文对近年来利用物理因子、运动训练、高压氧及中医学治疗ＶＤ的研究现状做一综述，旨在从康复医学角度为治疗该病提供更多理论依据。物理因子一、脑深部电刺激脑深部电刺激（ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）已经发展成为传统的、具有立体定向功能的治疗手段之一，其是神经外科中常用毁损手术的替代方法。ＤＢＳ具有可逆性和可调性的特点，大大降低了手术的致残率。该技术最初应用于治疗运动障碍疾病，常选用的靶点位置为丘脑、苍白球和丘脑底核，近年来，ＤＢＳ的治疗范围已经拓展到癫痫、肌张力障碍及丛集性疼痛等多种疾病中Ｈ１。国外有许多学者认为，ＤＢＳ未来可能会被应用于治疗痴呆患者的记忆障碍，但目前仍以动物模型研究为主，其作用机制可能与特殊神经递质的释放及神经可塑性有关＂１。Ｃｈｅｎ等Ｍ１采用Ｍｏｒｒｉｓ水迷宫研究ＤＢＳ对痴呆大鼠记忆功能的影响，结果发现接受ＤＢＳ痴呆大鼠的记忆功能明显优于对照组和安慰治疗组，证实了ＤＢＳ的有效性。Ｓｔｏｎｅ等¨１研究发现，ＤＢＳ能促进大鼠海马齿状回神经元再生。国内有学者认为，ＤＢＳ的作用机制可能与上调尼氏小体及神经生长因子的含量有关”１。随着纳米技术的出现和功能影像技术的不断进步，相信ＤＢＳ的作用机制将会被进一步阐释，其必将被应用于更加广泛的领域。二、重复经颅磁刺激经颅磁刺激（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＭＳ）是Ｂａｒｋｅｒ等人于１９８５年首先创立的一种皮质刺激方法，其具有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优点，在临床上得到了广泛应用。重复经颅磁刺激（ｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ｒＴＭＳ）是在ＴＭＳ基础上发展起来的一项新型神经电生理技术。临床上，ｒＴＭＳ除应用于兴奋运动皮质、观察运动诱发电位外，还可用于定位癫痫患者语言中枢、评估认知障碍等”。。Ｅｍａｒａ等¨叫研究发现，ｒＴＭＳ能促进脑卒中患者肢体运动功能障碍恢ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１４２４．２０１５．０５．０２５基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１１７１８６３）作者单位：５１０１２０广州，中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科通信作者：燕铁斌，Ｅｍａｉｌ：ｄｒ．ｙａｎ＠１２６．ｃｏｒｎ・３９５・．综述．复，但有关ｒＴＭＳ治疗ＶＤ的相关研究较少。Ｗａｎｇ等¨¨分别从ｍＲＮＡ、蛋白质水平及形态学方面探究ｒＴＭＳ对ＶＤ大鼠海马ＣＡｌ区脑源性神经营养因子、谷氨酸受体一１及突触素表达水平的影响，结果发现，低频、高频ｒＴＭＳ均能促进上述物质表达，且治疗后痴呆大鼠水迷宫的逃逸潜伏期明显缩短，通过原平台的游泳距离占运动总距离的百分比明显增加，说明ｒＴＭＳ的主要作用机制是影响突触可塑性。Ｍａ等¨引研究发现，由年龄所致的认知减退与海马区结构的突触可塑性密切相关，低频ｒＴＭＳ可以通过调节脑源性神经生长因子参与的信号传导通路来改变突触可塑性，进而影响认知功能。国内有文献报道，ｒＴＭＳ能通过调节海马齿状回中间神经元的功能状态，进而提高颗粒细胞的兴奋性，增强长时程增强的诱导幅度¨…。ｒＴＭＳ可通过不同刺激频率对皮质产生兴奋或抑制作用，在认知障碍的康复方面具有很大潜力，但其对脑代谢及脑血流量、脑组织病理生理改变及安全性等方面的影响有待于进一步研究。三、功能性电刺激功能性电刺激（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＦＥＳ）是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，从而诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的¨“。２０世纪６０年代，ＦＥＳ开始被应用于脑卒中运动障碍康复，其主要目的是作为一种“支具”来替代丧失的神经功能，以恢复偏瘫肢体的功能活动¨“。应用ＦＥＳ时，要求被刺激的肢体具备完整的神经传导通路，即运动障碍是由中枢神经系统（脑和脊髓）损伤所导致，其特点是可以产生即刻的功能性活动。大量基础和临床研究证实，ＦＥＳ能促进脑卒中后运动功能恢复¨“”１。国内已有学者报道，信号式ＦＥＳ治疗可促进脑卒中患者的神经功能恢复，从而改善情绪障碍，提高认知功能¨“。然而，ＦＥＳ用于ＶＤ治疗的基础和ｌ｜缶床研究较少。Ｋｅ等¨引在研究不同形式运动训练对脑梗死大鼠运动障碍的影响时，发现ＦＥＳ诱导产生的非自主运动，可明显减小脑梗死面积，提高梗死侧海马脑源性生长因子的表达量㈨Ｊ。脑源性生长因子能改善神经可塑性，在学习记忆的形成中发挥重要作用，所以，ＦＥＳ能否通过上调大鼠海马区脑源性生长因子的表达水平，从而引起海马区神经可塑性发生变化，进而改善ＶＤ大鼠的学习记忆能力，可能会成为新的研究课题之

运动训练临床研究证实，运动训练不仅可以提高健康人群的认知水平，还可以显著改善因脑卒中、脑外伤、阿尔茨海默病和帕金森病等所致的认知障碍旧“。有基础研究发现，运动训练可以促进ＶＤ大鼠海马及皮质区脑源性生长因子的表达水平，有利于神经元存活，并能改善突触可塑性，如促进长时程增强的形成等心“。Ｌａｎｇｄｏｎ等睢到将制作ＶＤ模型后的大鼠分为模型组、假

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手术组和治疗组，治疗组接受运动训练，模型组则保持静止状态，术后第１６周，与假手术组比较，模型组和治疗组的学习记忆能力均明显下降，而术后第１６周、第２４周的行为学检测发现，治疗组的认知水平均明显高于模型组。形态学上，治疗组大鼠海马ＣＡｌ区神经元胞体的大小更接近假手术组，仅数量相对减少，提示运动训练不仅能增加海马ＣＡｌ区神经元的数目，还有利于保持神经细胞形态的稳定。Ｗａｎｇ等。２４ｏ研究发现，运动训练可以上调胰岛素降解酶的表达水平，促进Ｂ一淀粉样蛋白降解，从而减少海马区Ｂ一淀粉样蛋白的聚集和沉淀，改善ＶＤ大鼠的认知功能。国内也有学者认为，提高血红素氧合酶一１ｍＲＮＡ

的表达水平可能是运动训练改善ＶＤ的作用机制之一¨“。此外，也有学者认为，运动训练可以增加脑部的血液供应量，促进

大脑皮质、小脑及海马等脑区的血管再生悼…。

高压氧高压氧治疗是指患者在高于１个大气压的环境里吸入１００％的纯氧，从而达到治疗疾病的过程。目前高压氧已广泛应用于各种缺血缺氧性疾病的治疗过程中，且均取得了显著的治疗效果。基础研究发现，高压氧治疗可以改善ＶＤ大鼠的学习记忆功能心７Ｊ。其可能的作用机制如下：①抑制海马神经细胞凋亡，减少脑梗死的体积‘２“；②提高脑损伤部位的氧分压，改善缺氧状态，促进脑代谢；③提高血脑屏障的通透性，提高药物的有效利用率；④促进侧支循环形成，保护“缺血半暗区”内的神经细胞，增加神经细胞间的突触传递，促进神经功能恢复旧…；⑤降低脑血管通透性，减少渗出，改善微循环Ｈ…。Ｚｈａｎｇ等’３¨研究发现，经过高压氧治疗后，ＶＤ大鼠梨状皮质的局部脑血流量明显增加，通过免疫组化技术发现该区域巢蛋白的表达水平明显升高，双皮素阳性细胞主要集中于杏仁核至嗅裂的表面细胞层，表明改善ＶＤ大鼠脑部血液供应、促进梨状皮质神经再生可能是高压氧治疗ＶＤ的作用机制之一。

中医学一、针灸治疗针灸作为具有中国特色的传统治疗方法之一，已被长期应用于脑卒中、脑外伤、老年性痴呆、ＶＤ等神经疾患的临床康复中口２圳。Ｈｅ等口４３通过电生理研究发现，电针刺激大鼠肢体“足三里”、“三阴交”可提高其海马齿状回颗粒细胞的兴奋性，增强海马穿通纤维一齿状回通路场电位波幅，降低长时程增强的诱导阈值，增强神经可塑性。Ｚｈａｏ等Ｈ副认为针灸可通过上调ＶＤ大鼠脑组织内己糖激酶、丙酮酸激酶和葡萄糖一６一磷酸脱氢酶的活性，进而影响能量代谢系统，从而改善痴呆大鼠的认知功能。Ｚｈｕ等旧“”ｏ研究发现，经过电针治疗的ＶＤ大鼠，其海马ＣＡｌ区凋亡蛋白的表达水平明显低于对照组，因而推测电针可能是通过抑制锥体细胞的凋亡，从而发挥治疗作用。此外，电针治疗还能上调海马区雷帕霉素靶蛋白、真核细胞起始因子的表达水平。Ｈｅ等＂副认为，电针治疗改善ＶＤ大鼠认知功能的机制可能与减少脑组织及血浆中一氧化氮含量，增强自由基清除能力有关。

Ｗａｎｇ等。３引研究发现，艾灸可以调控ＶＤ大鼠海马区血管内皮生长因子及其受体、成纤维细胞生长因子及其受体的表达水平，刺激有关部位血管再生，进而促进脑神经损伤修复。

二、中药治疗中药治疗对ＶＤ康复具有独特作用，近年来已引起较多学者的兴趣，特别是有关中药作用机制的研究。Ｌｉｕ等¨叫研究认为，服用“补肾健脑方”治疗后，ＶＤ大鼠的学习记忆能力明显改善，机制可能是其增加了大脑皮质和海马区乙酰胆碱含量，促进海马ＣＡｌ区细胞外调解激酶一１和细胞外调解激酶－２表达。Ｗｕ等‘４川研究发现，服用“生脉散”治疗后，ＶＤ大鼠脑部一氧化氮合成酶的活性明显下降，提示其可以抑制神经细胞凋亡，从而改善大鼠的认知功能。

问题及展望随着人口老龄化问题的日益凸显，ＶＤ近年来的发病率呈逐渐上升趋势，已引起了社会的广泛关注。康复治疗在ＶＤ认知障碍的治疗中发挥出独特的作用，特别是在药物治疗的同时综合应用多种康复治疗手段，能有效减轻认知障碍症状，防止病情进一步恶化，值得临床应用、推广。

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ｉｎｄｏｎｅ—

ｐｅｚｉｌｔｒｅａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｓｃｕｌａｒｏｒｍｉｘｅｄｄｅｍｅｎｔｉａ［Ｊ］．ＣａｎＪＮｅｕ—ｒｏｌＳｃｉ，２０１３，４０（４）：５６４—５７１．