肾综合征出血热

肾综合征出血热肾综合征出血热又称流行性出血热，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热，是由汉坦病毒属引起的自然疫源性疾病，病情危急，病死率高，危害极大。

是以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。

以发热、低血压休克、充血出血及肾损害为主要临床特征。

本病呈世界性流行，我国疫情严重，全国除青海外均有疫情发生。

一、病原学本病毒属布尼亚病毒科、汉坦病毒属，为负性单链RNA 病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。

其基因组包括L、M、S 3个片段，分别编码L聚合酶蛋白、G1和G2糖蛋白、核衣壳蛋白。

由于抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。

不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。

其中能引起人类肾综合征出血热的主要有：Ⅰ型汉滩病毒（Hantavirus，HTNV，野鼠型、较重）、Ⅱ型汉城病毒（Seoul virus，SEOV,家鼠型、次之）、Ⅲ型普马拿病毒(Puumala virus，PUUV,芬兰棕背鼪、轻型）、多布拉伐病毒（Dobrava,DOBV,类似Ⅰ型)。

汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，高于37℃及PH 5.0以下易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活。

对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。

二、流行病学（一）宿主动物和传染源黑线姬鼠和褐家鼠是我国各疫区HFRS病毒的主要宿主动物和传染源，其他动物包括猫、犬、猪和兔。

人不是主要传染源。

（二）传播途径其感染方式是多途径的，可有以下几种：1.接触感染：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液可导致感染。

2.呼吸道传播：鼠类的携带病毒的排泄物如尿、粪等形成的气溶胶通过呼吸道传播。

3.消化道感染：进食被鼠类携带病毒的排泄物污染的食物可经口腔或胃肠道传染。

4.垂直传播：孕妇感染本病后经胎盘传染给胎儿。

5.虫媒传播：从恙螨等虫媒分离到汉坦病毒，但传播作用有待进一步证实。

（三）人群易感性一般认为人群普遍易感，以男性青壮年为主。

（四）流行特征1.地区分布主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。

我国疫情最重，经病原学或血清学证实31个省市自治区有病例报告，近年来伴随家鼠型的出现，疫区也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口扩散已成为一个严重而急待解决的问题。

2.季节性和周期性全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，从11月到次年1月，少数地区春夏间（5-7月）有一发病小高峰。

家鼠型主要发生在春季和夏初，从3月到5月。

其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。

3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。

三、发病机制及病理（一）发病机制由于免疫学、免疫病理及病原学研究的进展，认为病毒感染是引起发病的始动环节。

主要理由：①由于病毒本身的作用可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的小血管损害，进而导致各脏器的病理损害和功能障碍。

②由于病毒在体内复制，病毒抗原刺激机体免疫系统，引起免疫损伤所致。

③此外，由于多器官的病理损害和功能障碍，又可相互影响，相互促进，使本病的病理过程更加复杂化，因而目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。

（二）病理生理1.休克病程在3～7日，体温下降前后，常发生原发性休克。

以后在肾功能衰竭期间，因水盐平衡失调，继发感染和内脏大出血等可引起继发性休克。

原发性休克主要发生原因是由于小血管通透性增加，大量血浆外渗，血液浓缩，血管容量骤减所致。

小动脉扩张、间质性心肌炎、DIC的发生亦可能加重休克。

继发性休克的原因主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效循环血量不足。

2.出血出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。

休克期以后的出血加重，主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。

发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。

3.急性肾衰竭本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同，主要由于肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损，肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。

DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。

由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及受阻，也为导致少尿原因之一。

（三）病理解剖皮肤、粘膜和各系统和组织器官有广泛充血、出血和水肿，严重者伴坏死灶形成。

其中以肾髓质、右心房内膜、脑垂体前叶、肾上腺皮质最明显，表现为：1.全身小血管和毛细血管广泛性损害表现内脏毛细血管高度扩张、充血、腔内可见血栓形成。

血管内皮细胞肿胀、变性，重者血管壁变成网状或纤维蛋白样坏死，内皮细胞可与基底膜分离或坏死脱落。

2.多灶性出血全身皮肤粘膜和器官组织广泛性出血，以肾皮质与髓质交界处，右心房内膜下，胃粘膜和脑垂体前叶最明显，发热期即可见到，少尿期最明显。

3.严重的渗出和水肿病程早期有球结膜和眼睑水肿，各器官、体腔都有不同程度的水肿和积液，以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重，少尿期可并发肺水肿和脑水肿。

4.灶性坏死和炎性细胞浸润多数器官组织和实质细胞有凝固性坏死灶，以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。

在病变处可见到单核细胞和浆细胞浸润。

四、临床表现潜伏期为4～46天，一般为1～2周。

本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热期、低血压休克期，少尿期、多尿期与恢复期等五期临床过程。

多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前两、三期重叠。

（一）发热期主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。

患者大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。

出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。

头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。

胃肠道症状也较为突出，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。

但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。

颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。

在起病后2～3日软腭充血明显，有多数细小出血点。

两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。

重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。

肾损害主要表现为蛋白尿和镜检可见管型等。

重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。

部分患者可出现黄疸、肝脾肿大和肝功能异常。

（二）低血压期休克期主要为失血浆性低血容量休克的表现。

一般在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。

可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦燥不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。

本期一般持续1～3日。

常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。

（三）少尿期少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。

24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。

本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。

也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。

本期多始于5～8病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。

重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。

伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。

重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。

同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。

本期一般持续2--5日，重者无尿长逾1周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。

（四）多尿期肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿，多尿达4000～10，000ml以上。

多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。

至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。

本期易发生各种继发感染，大多持续1～2周，少数长达数月。

（五）恢复期随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml 以下时，，即进入恢复期。

尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。

一般需经1～3月恢复正常。

（六）临床分型根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为5型。

1.轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。

肾损害轻，无休克和少尿；2.中型：体温39-40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。

有明显出血及少尿期，尿蛋白+++；3.重型：体温≥40℃，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血。

少尿持续5天以内或无尿2天以内；4.危重型：在重型基础上并出现以下之一情况者。

①难治性休克；②有重要脏器出血；③少尿超出5天或无尿2天以上，BUN>42.84mmol/L；④出现心力衰竭、肺水肿；⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；⑥严重继发感染；5.非典型：发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。

五、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准1.流行病学史（1）发病前2个月内有疫区旅居史。

（2）发病前2个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。

2.临床表现（1）发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

（2）充血、渗出和出血等毛细血管损害表现:如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。

球结膜充血、水肿，皮肤出血点，重者可有腔道出血。

（3）低血压休克;（4）肾脏损害:尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。

（5）典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。

3.实验室检测（1）血常规发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型淋巴细胞:血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。

（2）尿常规尿蛋白阳性.可出现镜下血尿、管型尿。

可有肉眼血尿和尿中膜状物;尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。

（3）血生化检查血肌酐、尿素氮升高（4）血清特异性IgM抗体阳性。