小学特殊学生心理健康档案
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小学特殊学生心理健康档案
姓名: 性别: 出生: 年月日
班级: 班主任: 电话:
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
父亲姓名：年龄：文化程度：电话家庭情况
母亲姓名：年龄：文化程度：电话：基本情况
备注