脑出血的分型、分期治疗
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脑出血专题知识讲座
压）对预防或减轻缺血性损害是非常主要。首先要保持
平静,降低无须要搬动,保持呼吸道通畅,逐步降低过高血
压,维持收缩压在160mmHg
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治疗方式
手术治疗 外科手术指征包含：血肿量大于30ml大 脑半球出血，小脑血肿大于10ml或合并显著脑积水。
当前公认手术方式包含传统骨瓣开颅法、微创（小骨 窗）血肿去除术、立体定向血肿穿刺抽吸术等，脑室出 血可行脑室穿刺引流。
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护理 -预防并发症
肺部并发症 因长久卧床易发生各种并发症 ➢保持呼吸道通畅，做好口腔护理 ➢翻身扣背1/2h，翻身时防止头部震动 压疮 定时翻身,防止压疮发生 下肢静脉血栓 肢体保持功效位，间歇加压治疗、功效 锻炼2/日，30min/次
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护理 -饮食护理
状微型动脉瘤
脑出血专题知识讲座
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高血压性脑出血（HICH）发病机制
微型动脉瘤好发于50岁以 上,主要分布于供给基底节 纹状动脉及脑桥、大脑白 质和小脑动脉(直径100微 米-300微米)
当血压突然升高时，可引 起微型动脉瘤破裂而造 成脑出血
脑出血专题知识➢ 以50-60岁左右高血压病人发病最多 ➢ 通常在情绪激动、过分兴奋、排便、屏气用力或精神担心
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护理评定
了解病人既往史和用药情况 ➢问询病人既往是否有原发性高血压、动脉粥样硬化、 高脂血症、血液病病史 ➢问询病人曾经进行过哪些治疗，当前用药情况怎样， 是否连续使用过抗凝、降压等药品，发病前数日有没有 自行停服或漏服降压药情况
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护理评定
脑出血ICD编码难重点分析
脑出血ICD编码难重点分析脑出血(Intracebral Hemorrhage,ICH)是指源于脑实质内或脑室内血管的非创伤性自发出血，其中含自发性珠网膜下腔出血。
ICH 占所有卒中的10%～15%。
为卒中常见的第二大发病形式，其致残率和病死率高居所有脑血管疾病的第一位。
ICH的临床特点是突然发作的神经功能异常和颅内压增高，表现如呕吐和意识水平下降。
颅脑CT扫描为首选的检查，临床医师根据影像检查直接给出临床诊断，编码员需要对临床诊断和影像诊断予以区别。
《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》中脑出血主要以发病部位作为分类轴心，分类于第九章循环系统疾病，使用亚目I60.0-I60.9、I61.0-I61.9，对脑出血的具体部位进行描述。
编码时要注意排除损伤引起的脑出血，应分类于第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果。
编码要点1.颅内出血临床上分为创伤性和自发性颅内出血。
ICD-10中同样体现相关分类：非创伤性硬膜外出血的主导词为：出血(性)-硬膜外(创伤性)--非创伤性I62.1，核对卷一为非创伤性硬膜外出血；非创伤性硬膜下出血的主导词为：出血(性)-硬膜下(急性)(非创伤性)I62.0，核对卷一为硬膜下出血(急性)(非创伤性)；非创伤性蛛网膜下出血的主导词为：出血(性)-蛛网膜下(非创伤性)I60.9，核对卷一为未特指的蛛网膜下出血；脑出血的主导词为：出血-脑内I61.9，核对卷一为未特指的脑出血。
2.临床上脑出血根据发病时间及临床病理阶段可分为急性期、恢复期、后遗症期，不同分期患者治疗模式不同。
ICD-10中也体现相关分类，应根据脑出血发展的不同时期给与编码。
脑出血的主导词为：出血-脑内I61.9核对卷一为未特指的脑内出血；脑梗死恢复期及后遗症的主导词为：后遗症-出血(的)--脑内I69.1核对卷一为脑内出血后遗症。
案例∶患者因突发意识障碍4小时入院，既往有高血压病史五年，脑干出血病史五年。
脑出血的中医辨证治疗概述
研究治法是为 了提高 临 床疗效 。开窍醒神 、活 血化淤、通腑攻下三法在中风( 脑出血) 的治疗中起 着十分重要的作用 ，临床应用时只要 以辨证为前提 ， 灵活施用 ，相信会取得理想疗效的。
脑 出血急性期治疗
1. 凉血通淤法:脑出血是在高血压、动脉硬化基 础上发生的急性脑血管疾病。其病因可概括为精血 亏耗 ，情志所伤，饮食不调，使得内伤积损 ，气血长期 失调。加之情志失宜 ，劳逸过 当，气候骤 变，饮食不 节等诱因，即可发生。《素问 ·调经论》说“血之与 气，并走于上，则为大厥。气复返则 生，气不返则 死。”已明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆 ， 冲激于脑。气有余则为火 ，血有余则是淤，《成方便 读 ·复元活血汤》中张秉成说“血淤之处，必有伏 阳”。故而血分淤热 ，淤热阻窍是脑出血急性期的本 证，亦即是主证。此时应遵循急则治其标 ，缓则治其 本的原则 ，给予凉血通淤法治疗。凉血通淤法的方 药以犀角地黄汤和桃仁承气汤为主，加减使用。
半身不遂口角歪斜舌强言謇或不语偏身麻木烦躁失眠眩晕耳鸣手足心热作者简介1刘诗翔1961一男云南会泽人主任医师科主任硕士研究生导师?综述?舌红降或暗红少苔或无苔脉细弦或细数
神经病学与神经康复学杂志2008 年4 月第5 卷第1 期J Neuro l Neuro o habil，^p“120 5 Vol s ，No. 1
以介类潜 阳镇逆 、治疗一例 阳闭患者 ( 安宫牛黄丸无
效，血压反升) ，疗效显著。结合临床，我们认为开窍 醒神之法不可或缺，关键在于辨证施用 ，如通腑开 窍、涤痰开窍、化淤开窍、固脱醒神等，开窍类 中成药 须配合以上诸法，方不致有出血之虞。
2. 活血化淤法: 樊氏等通过文献研究及临床实 践认为活血化淤法治疗 出血性脑卒 中，是加速血肿 吸收和解除脑受压 的积极措施 。丹参等活血化淤药 有显著清除自由基作用 ，改善脑部微循环，减轻脑水 肿 ，降低颅内压，有利于神经功能的早期恢复。并发 现丹参等对纤溶系统有双向调节作用 ，可使体内血 流量重新分布，出血部位血管压力下降 ，有利于防止 再出血 ，而不会导致再 出血和加重出血。孙 氏等用 水蛙治疗脑出血，认为水蛙可以促进血肿吸收，促进 神经功能恢复，减少病残率，且可克服常规应用造成 的血容量下降，血勃稠度升高 的缺点 ，又可化淤止 血 ，改善血循环，防止再 出血。很多医家将活血化淤 法作为治疗中风的根本大法之一 ，贯穿于各期各型 治疗之中，如通腑化淤、泻肝化淤 、潜 阳化淤、涤痰化 淤 、解毒化淤、益气化 淤 、固脱 化 淤、利 水化淤等等， 均应根据辨证，灵活运用。活血化淤亦应选用丹参、
脑 出血急性期治疗
1. 凉血通淤法:脑出血是在高血压、动脉硬化基 础上发生的急性脑血管疾病。其病因可概括为精血 亏耗 ，情志所伤，饮食不调，使得内伤积损 ，气血长期 失调。加之情志失宜 ，劳逸过 当，气候骤 变，饮食不 节等诱因，即可发生。《素问 ·调经论》说“血之与 气，并走于上，则为大厥。气复返则 生，气不返则 死。”已明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆 ， 冲激于脑。气有余则为火 ，血有余则是淤，《成方便 读 ·复元活血汤》中张秉成说“血淤之处，必有伏 阳”。故而血分淤热 ，淤热阻窍是脑出血急性期的本 证，亦即是主证。此时应遵循急则治其标 ，缓则治其 本的原则 ，给予凉血通淤法治疗。凉血通淤法的方 药以犀角地黄汤和桃仁承气汤为主，加减使用。
半身不遂口角歪斜舌强言謇或不语偏身麻木烦躁失眠眩晕耳鸣手足心热作者简介1刘诗翔1961一男云南会泽人主任医师科主任硕士研究生导师?综述?舌红降或暗红少苔或无苔脉细弦或细数
神经病学与神经康复学杂志2008 年4 月第5 卷第1 期J Neuro l Neuro o habil，^p“120 5 Vol s ，No. 1
以介类潜 阳镇逆 、治疗一例 阳闭患者 ( 安宫牛黄丸无
效，血压反升) ，疗效显著。结合临床，我们认为开窍 醒神之法不可或缺，关键在于辨证施用 ，如通腑开 窍、涤痰开窍、化淤开窍、固脱醒神等，开窍类 中成药 须配合以上诸法，方不致有出血之虞。
2. 活血化淤法: 樊氏等通过文献研究及临床实 践认为活血化淤法治疗 出血性脑卒 中，是加速血肿 吸收和解除脑受压 的积极措施 。丹参等活血化淤药 有显著清除自由基作用 ，改善脑部微循环，减轻脑水 肿 ，降低颅内压，有利于神经功能的早期恢复。并发 现丹参等对纤溶系统有双向调节作用 ，可使体内血 流量重新分布，出血部位血管压力下降 ，有利于防止 再出血 ，而不会导致再 出血和加重出血。孙 氏等用 水蛙治疗脑出血，认为水蛙可以促进血肿吸收，促进 神经功能恢复，减少病残率，且可克服常规应用造成 的血容量下降，血勃稠度升高 的缺点 ，又可化淤止 血 ，改善血循环，防止再 出血。很多医家将活血化淤 法作为治疗中风的根本大法之一 ，贯穿于各期各型 治疗之中，如通腑化淤、泻肝化淤 、潜 阳化淤、涤痰化 淤 、解毒化淤、益气化 淤 、固脱 化 淤、利 水化淤等等， 均应根据辨证，灵活运用。活血化淤亦应选用丹参、
脑出血
2015年美国AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南I类推荐意见
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
中国脑出血诊治指南
(二)血压管理
急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性 脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)为脑出血 患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收 缩压控制在140 mmHg以下可以降低血肿扩大的 发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的 病死率和致残率没有明显改善。
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(二)血压管理
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者 并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病， 常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障 碍及肢体瘫痪等。
推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应
进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件 的医院(I级推荐，D级证据)。
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诊断与评估
• （３）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神
经专科病房或神经重症监护病房（Ｉ级推荐，Ａ级证
据）。
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推荐意见
• （４）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功 能损伤，应密切监测（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。ＣＴＡ 和增强ＣＴ的“点样征”（ｓｐｏｔｓｉｇｎ）有助于 预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐， Ｂ级证据）。
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一、病史与体征
２．一般体格检查、神经系统体格检查与病 情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气 道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和 神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程 度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量 表有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２） 美国国立卫生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表； （３）脑出血评分量表。
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(二)血压管理
•
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常
中国脑出血诊治指南PPT课件
内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。 应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常 规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中 药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数 患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降 低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、 体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种 颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗 血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢 复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决 定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
脑出血的ct与mri表现课件
在增强扫描中，脑出血通常不会强化，而 颅内肿瘤则可能呈现不同程度的强化。
其他疾病引起的脑部病变与脑出血的鉴别诊断
1 2 3
感染性疾病
如脑脓肿、脑炎等，通常伴随发热、头痛、恶心 等症状，影像学表现与脑出血相似，但病灶周围 的水肿和占位效应较轻。
脑血管病变
如动脉瘤、动静脉畸形等，可引起蛛网膜下腔出 血或脑实质出血，需结合病史和影像学特征进行 鉴别。
通过注射造影剂，提高组织对比度， 有助于发现微小病灶。
功能MRI扫描
利用特殊技术，如扩散加权成像和 灌注加权成像，评估脑功能和血流 情况。
脑出血的MRI表现特点
急性期
出血灶呈高信号，周围水肿带呈 低信号。
亚急性期
出血灶逐渐液化，信号强度降低， 周围水肿带逐渐扩大。
慢性期
出血灶逐渐被吸收，形成软化灶， 信号强度进一步降低。
脑出血分型与分期
分型
根据出血部位可分为内囊出血、脑叶出血、脑干出血等。
分期
根据出血时间可分为超急性期（<24小时）、急性期（1-3天）、亚急性期（414天）和慢性期（>14天）。
03
脑出血的MRI表现
MRI扫描技术
常规MRI扫描
利用磁场和射频脉冲，对脑组织 进行成像，无创、无痛、无辐射。
增强MRI扫描
脑出血的CT与MRI表现课件
目 录
• 脑出血概述 • 脑出血的CT表现 • 脑出血的MRI表现 • 脑出血的鉴别诊断 • 脑出血的治疗与预后
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，通常由高血压、脑血管病变 等引起。
分类
根据出血部位可分为基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血等。
中西医结合分期分型辨证治疗脑出血研究进展
原、 血沉方程 Ｋ值等指标均有 明显增加 ， 出血性 为 中风患者具有血瘀的有力佐证。 另外 ， 同时期其病 不
收稿 日期 ：０ ８ ０ － ４ ２０— ５０
为瘀血”应用凉血活血双重作用的复方丹参液可减 ， 轻脑水肿 ， 促进脑血管侧枝循环的建立 ， 清除氧 自由 基 嘲 顾 宁同 。 自拟“ 凉血通瘀注射液” 治疗急性脑 出血 在改善患者神经功能缺损 ， 降低病残 “ 经 之血 即 离
治疗 。 赵承祥 【 １ ］ 认为 中风先兆患者血液处 于浓 、 、 粘
凝、 聚的高凝状态 ， 出了血瘀是 中风的基本病理 ； 提
性 中风 患 者 血 浆 粘 度 、 细 胞 电泳 时 间 、 维 蛋 白 红 纤
施永德田 等运用现代血液流变学的方法证实了出血 种非常有效 的干预措施 ， 早期使用止血芳酸者预后
分 为急性 期 与恢 复期 ， 因脑 出血发 病急 骤 ， 先兆 期 多 不 明显 。 而恢 复期 与后 遗症 期多相 提并 论 。 ２１１ 急 性期 ． ． ． 急性 期 多 以西 医 为 主 ， 大量 出血 可
１ 病 因病 机
中国古代无“ 出血” 脑 的病名 ， 亦无 “ 脑梗死” 的 病名 ， 统称“ 而 中风 ” 因 而 ， 代 医家 多从 “ ， 古 中风 ” 论
中西医结合分期分型辨证治疗脑出血研究进展
王 涛 ， 光福 杨
（ 河北大学附属医院 中西医结合科 ， 河北 保 定 ０ １０ ） ７ ０ ０ 关键词 ： 出血 ； 脑 分期分型分时段 ； 中西 医结合 ； 辨证治疗
中图分类号 ： ７ ． Ｒ ４３ ４ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ：０ ８ ６ ９ （０ ８ 一 ４ Ｏ ５一 ３ １０ — ６ ２ ２ ０ ）０ 一 Ｏ ３ Ｏ
收稿 日期 ：０ ８ ０ － ４ ２０— ５０
为瘀血”应用凉血活血双重作用的复方丹参液可减 ， 轻脑水肿 ， 促进脑血管侧枝循环的建立 ， 清除氧 自由 基 嘲 顾 宁同 。 自拟“ 凉血通瘀注射液” 治疗急性脑 出血 在改善患者神经功能缺损 ， 降低病残 “ 经 之血 即 离
治疗 。 赵承祥 【 １ ］ 认为 中风先兆患者血液处 于浓 、 、 粘
凝、 聚的高凝状态 ， 出了血瘀是 中风的基本病理 ； 提
性 中风 患 者 血 浆 粘 度 、 细 胞 电泳 时 间 、 维 蛋 白 红 纤
施永德田 等运用现代血液流变学的方法证实了出血 种非常有效 的干预措施 ， 早期使用止血芳酸者预后
分 为急性 期 与恢 复期 ， 因脑 出血发 病急 骤 ， 先兆 期 多 不 明显 。 而恢 复期 与后 遗症 期多相 提并 论 。 ２１１ 急 性期 ． ． ． 急性 期 多 以西 医 为 主 ， 大量 出血 可
１ 病 因病 机
中国古代无“ 出血” 脑 的病名 ， 亦无 “ 脑梗死” 的 病名 ， 统称“ 而 中风 ” 因 而 ， 代 医家 多从 “ ， 古 中风 ” 论
中西医结合分期分型辨证治疗脑出血研究进展
王 涛 ， 光福 杨
（ 河北大学附属医院 中西医结合科 ， 河北 保 定 ０ １０ ） ７ ０ ０ 关键词 ： 出血 ； 脑 分期分型分时段 ； 中西 医结合 ； 辨证治疗
中图分类号 ： ７ ． Ｒ ４３ ４ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ：０ ８ ６ ９ （０ ８ 一 ４ Ｏ ５一 ３ １０ — ６ ２ ２ ０ ）０ 一 Ｏ ３ Ｏ