用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨
给药错误原因分析
给药错误原因分析讲课者：地点：时间：一、工作流程因素1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查八对、服药分发到口的制度。
查对方式不正确，直接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号，没有核对手腕2、随意减少流程，主班护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名，查对者未查看注射卡。
3、医嘱班班查对时不认真，多班未发现错误执行医嘱。
4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱。
二、患者因素1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家，护士分发口服药时不在。
2、护患沟通不畅，部分患者是老年患者或者外地患者。
3、部分护工照顾病人不尽心。
三、管理因素1、患者多，导致错乱。
2、病房环境嘈杂，班班核对医嘱时容易被患者及家属的咨询、呼叫铃声等打断。
3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项目。
4、部分患者办理周转或出院时未离开病房，治疗单未及时撤销。
四、护士因素1、责任心不强：个别护士在外有兼职，工作表现思想不集中，工作2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。
缺乏责任心。
3、违反操作流程，分发药品时未携带长期口服药发放签名单。
4、对病人及家属用药知识宣教不足。
5、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理6、业务因素，专业知识不够，如某专科有多种药物，护士不了解。
给药错误整改措施1、严格落实医嘱查对制度。
医生开出医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。
执行医嘱时必须严格遵守三查八对制度。
2、主班护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡→核对无误→医嘱执行者签名。
3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，以便于查对。
4、每月召开护理安全会议，对本月护理不良事件进行讨论分析，在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。
5、加强各级护理人员的安全风险意识，加强护理安全培训，进行案例分析教育，吸取不良事件经验教训。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)药品错误不良事件分析及整改措施一、事件描述某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。
患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。
在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。
李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。
二、事件分析1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。
护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。
此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。
2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。
3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。
医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。
护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。
三、整改措施1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。
培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。
培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。
2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。
同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。
3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。
同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。
4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。
护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。
给药错误不良事件分析及整改措施范文精选
给药错误不良事件分析及整改措施范文精选给药错误不良事件分析及整改措施原因分析：1、制度落实不到位。
2、护理人员缺乏用药相关知识，培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强，工作态度不严谨。
4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，无法取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度，没有按时执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现并纠正问题，在督查过程中存在死角。
改进措施：1、加强培训，除了护理相关制度、规定、操作流程的培训，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目，确保管理无死角。
5、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
6、优化布局，科学合理摆放药品。
7、落实“双人核对制”，细化管理每一个环节。
8、提示患者核对药品，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
9、加强日常监管、考核，有制定、有监督、有考核、有惩罚。
10、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、医师应注意处方的清晰度和内容的完整性，避免字迹模糊和缩写。
3、护理人员应应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
When placing ns。
it is XXX carefully check their placement。
especially for ns with similar names。
different manufacturers。
and different XXX。
XXX.Strictly follow the "pricing-dispensing-auditing-dispensing" process。
用药错误不良事件的原因分析及改进措施
用药错误不良事件的原因分析及改进措施随着科技的进步和医疗水平的提高，药物治疗已成为疾病治疗的重要手段。
然而，在药物使用过程中，用药错误不良事件仍时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险。
为了提高药物治疗的安全性和有效性，本文将对用药错误不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、原因分析1. 信息传递环节的问题（1）医生处方错误：医生在开具处方时，可能由于疏忽、经验不足或对药物的了解不够，导致处方错误。
例如，药物名称、剂量、用法和用量等方面的错误。
（2）药师调剂错误：药师在调剂处方时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致调剂错误。
例如，药物品种、剂量和剂型的错误。
（3）护士给药错误：护士在给药时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致给药错误。
例如，给药时间、剂量和途径的错误。
2. 药物本身的问题（1）药物名称相似：部分药物名称相似，容易导致混淆。
例如，硝苯地平片和硝苯地平缓释片。
（2）药物剂型相似：部分药物剂型相似，容易导致混淆。
例如，注射剂和口服剂。
（3）药物包装相似：部分药物包装相似，容易导致混淆。
例如，同一药品的不同规格。
3. 患者因素（1）患者依从性差：部分患者对医嘱的执行度不高，可能导致用药错误。
例如，不按时服药、不按医嘱服药等。
（2）患者认知不足：部分患者对药物的知识了解不足，可能导致用药错误。
例如，不理解药物的用法、剂量和不良反应等。
（3）患者沟通障碍：部分患者由于语言、文化等原因，与医护人员沟通不畅，可能导致用药错误。
4. 管理因素（1）制度不健全：部分医疗机构在药品管理、处方审核、给药操作等方面制度不健全，可能导致用药错误。
（2）培训不到位：部分医疗机构对医护人员的培训不足，可能导致用药错误。
例如，对新入职医护人员、实习生和进修生的培训。
（3）工作环境恶劣：部分医疗机构由于人力资源不足、工作压力大等原因，可能导致用药错误。
二、改进措施1. 加强信息传递环节的审核和监督（1）医生：医生在开具处方时，应严格执行处方规范，确保药物名称、剂量、用法和用量等信息的准确性。
给药错误原因分析及整改措施
给药错误原因分析及整改措施
一、给药错误原因分析
1、缺少必要的复核措施：许多护理从业者在给药时没有严格按照工作规范来进行，如果没有进行必要的复核措施，护士很可能会在给药的过程中犯错误。
2、医护人员给药能力不足：医护人员给药能力不足，比如对药品剂量、用药时间及药物的不同用法都没有充分的理解，容易犯错误，从而引发给药错误。
3、服务质量低下：有的医护人员在给药时，忽略了细节，没有按照规定进行，这也是导致给药错误的重要原因之一
4、药物缺乏严格的控制：许多医院不能有效地控制药品管理，比如药品的储存、使用及检查，这都会导致药物的使用不当，从而引发给药错误。
二、整改措施
1、完善药品复核措施：应在给药时，由护士进行给药前的审核，包括患者是否有过敏史、药物剂量、药物类型及用法等，同时还要让其他有关医护人员进行复核，以确保药物正确无误使用。
2、实行药物管理制度：严格实行药物管理制度，比如药品的存储、使用及检查，以保证药物的安全有效使用。
3、建立专业的给药教育机制：应建立专业的给药教育机制。
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨摘要：目的：探讨用药错误护理不良事件原因分析及相关对策。
方法：选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，其中80例（35.87%）为用药差错，其中无一例对患者发生伤害，分析发生错误的原因，并提出针对性的防范措施。
结果：80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。
结论：明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。
关键词：护理不良事件；用药错误；原因；对策临床护理属于高风险工作之一，患者是其主要服务对象，患者生命安全与护理人员的职业技能、综合水平和操作能力存在直接性关系。
用药错误（Medication Errors，ME）美国国家用药错误报告和预防协调委员会（National CoordinatingCouncil for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）给出的定义：指卫生保健专业工作者、患者或消费者自身在药物使用过程中，可能导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件[1]。
国内一项研究显示，与用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5%[2]，如何安全有效地使用药物，是临床一线护士最基本的职责，也是护理管理者监控的重点。
护理不良事件会直接影响到患者的身体健康，甚至会威胁其生命安全，也会在一定程度上有损医院形象和荣誉，影响医院各项工作的顺利开展和医务工作者的人身安全，因此，必须做好护理不良事件预防护理，使患者、医务人员安全得到双重保障[3]。
静脉给药错误不良事件分析及整改措施
静脉给药错误不良事件分析及整改措施一、背景及意义静脉给药是医疗机构中最常见、最基本的药物治疗方式之一。
然而，由于各种原因，静脉给药错误不良事件时有发生，不仅给患者带来痛苦和风险，同时也给医疗机构带来负面影响。
为了提高医疗质量，保障患者安全，医疗机构必须对静脉给药错误不良事件进行深入分析，并采取有效整改措施。
二、静脉给药错误不良事件分析1. 原因分析（1）护理人员因素：护理人员在给药过程中，由于专业知识不足、操作不规范、工作态度不严谨等原因，可能导致给药错误。
（2）医生因素：医生在开立医嘱时，由于诊断不准确、医嘱表述不清等原因，可能导致护理人员执行错误。
（3）药品因素：药品包装相似、名称相近、浓度不符等原因，可能导致护理人员取错药品。
（4）环境因素：嘈杂的工作环境、不足的护理人员配置等原因，可能导致护理人员在给药过程中分心、紧张，从而增加给药错误的风险。
（5）管理因素：管理制度不健全、培训不到位、督查不力等原因，可能导致护理人员对给药流程和规范的掌握不足。
2. 表现形式（1）给药时间错误：护理人员未按照医嘱要求的时间给药，可能导致疗效不佳或药物不良反应。
（2）给药剂量错误：护理人员给药剂量过大或过小，可能导致药物疗效不佳或中毒反应。
（3）给药途径错误：护理人员将药物误注入其他部位，可能导致患者疼痛、局部组织损伤等。
（4）给药药物错误：护理人员取错药品或给错患者，可能导致患者病情加重或药物不良反应。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业知识水平，加强操作技能培训，强化工作责任心和严谨态度。
2. 完善管理制度：建立健全给药管理制度，明确给药流程和规范，加强对护理人员的管理监督。
3. 提高医嘱质量：医生在开立医嘱时，应确保诊断准确、表述清晰，加强与护理人员的沟通。
4. 优化药品管理：加强药品储存、摆放和管理，减少药品包装、名称相似导致的给药错误。
5. 改善工作环境：提高护理人员配置，营造安静、整洁、有序的工作环境，降低给药错误风险。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，还可能引发法律纠纷，对护士和医疗机构的形象造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，其专业素质、工作经验和责任心对护理安全具有重要影响。
新入职护士缺乏临床经验，对规章制度和操作流程不熟悉，容易发生不良事件。
此外，护士工作压力大、疲劳度高，可能导致注意力不集中，增加不良事件的风险。
2. 制度因素：护理规章制度不完善或执行不力，可能导致护理不良事件的发生。
如查对制度、医嘱执行制度、交接班制度等，若得不到有效落实，易导致不良事件。
3. 环境因素：医院环境布局不合理、设施设备不完善等，也可能导致护理不良事件。
如病房地面湿滑、床栏高度不合适、药品存放不规范等，都可能成为不良事件的诱因。
4. 沟通因素：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不畅，可能导致信息传递不准确，进而引发不良事件。
如用药指导不当、病情观察不准确等，都与沟通不足有关。
5. 管理因素：医院管理层对护理安全的重视程度、监管力度和培训力度，直接影响护理不良事件的发生。
如管理层对不良事件报告不重视、培训不到位等，可能导致护士对不良事件的识别和处理能力不足。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护士的专业素质和技能水平，加强临床实践和急救技能培训。
对新入职护士实行导师制，老护士带领新护士，确保新护士快速适应临床工作。
2. 完善护理规章制度：建立健全护理规章制度，确保各项制度得到有效执行。
加强对护士的考核，对违反规章制度的行为进行严肃处理。
3. 优化医院环境：改善病房设施，确保床栏高度适宜、地面干燥、药品存放规范等。
加强对病房环境的巡查，及时发现和消除安全隐患。
4. 提高沟通能力：加强护理人员与患者、家属及同事之间的沟通，确保信息传递准确。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
用药错误不良事件原因分析及对策
用药错误不良事件原因分析及对策(附鱼骨图)用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。
中国医院协会在2017患者十大安全目标中将以往的“提高用药安全”更新为“确保用药安全”；用药护理是医疗护理的重要组成部分，若护理管理不当，用药护理不良事件发生率将明显增加[2]。
药物事件的分类统计：药物事件中，给药对象错误占45.45%(5/11），占比最高；输液速度错误占27.27%(3/11），给药时间错误、剂量错误、遗漏给药均占9.09%(1/11）。
用药错误发生的基本情况：从班次、时段、护士职称进行统计，白班时段、工作日、初级护士发生用药错误率较高。
用药错误根本原因分析：运用鱼骨分析法从护士、管理、患者进行全面分析。
预防用药错误的护理对策：①加强学习培训；②重视护理安全文化的建设；③加强用药环节控制，保证用药安全；④加强人性化管理；⑤加强人力资源配置，实行弹性排班。
①加强学习培训：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。
分类发现主要是给药对象错误，属于辨识错误，未执行正确的规则即未认真执行查对制度，其它几项给药错误是由于疏忽或知识能力欠缺导致的。
从护士职称看出，护士给药错误事件发生率（50%）明显高于护师及其以上职称。
护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。
因此要加强对护士进行培训，培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。
规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法[4]，凡是不符合“患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确和时间正确”，均属于用药错误。
②重视护理安全文化建设：提升执行强度，设立考评制度。
落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全[5]，我院已实行非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报不良事件，并给予一定奖励。
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用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨
摘要：目的：探讨用药错误护理不良事件原因分析及相关对策。
方法：选取
2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，
其中80例（35.87%）为用药差错，其中无一例对患者发生伤害，分析发生错误
的原因，并提出针对性的防范措施。
结果：80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍
错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。
结论：明确用药
错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提
升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命
安全。
关键词：护理不良事件；用药错误；原因；对策
临床护理属于高风险工作之一，患者是其主要服务对象，患者生命安全与护
理人员的职业技能、综合水平和操作能力存在直接性关系。
用药错误（Medication Errors，ME）美国国家用药错误报告和预防协调委员会（National CoordinatingCouncil for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）给
出的定义：指卫生保健专业工作者、患者或消费者自身在药物使用过程中，可能
导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件[1]。
国内一项研究显示，
与用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5%[2]，如何安全有效地使用药物，
是临床一线护士最基本的职责，也是护理管理者监控的重点。
护理不良事件会直
接影响到患者的身体健康，甚至会威胁其生命安全，也会在一定程度上有损医院
形象和荣誉，影响医院各项工作的顺利开展和医务工作者的人身安全，因此，必
须做好护理不良事件预防护理，使患者、医务人员安全得到双重保障[3]。
本文选
取某三级甲等医院上报的80例用药错误作为观察对象，现作以下分析和报告：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观
察对象，其中80例（35.87%）为用药错误，男患者46例，女患者34例，患者
年龄7-85岁，平均年龄（36.5±3.4）岁。
1.2 方法
统计分类全部用药错误不良事件，同时对事件的原因和伤害性结果作分类处理。
根据NCC MERP用药错误的患者结局分类：A 环境或者时间有发生错误的可
能性；B 错误发生，但是没有到达患者；C 错误发生并且到达患者，但是没有对
患者造成伤害；D 错误发生并且到达患者，要求监测来确认该错误卫队患者造成
伤害或需要采取干预措施来排除伤害；E 错误发生并对患者产生暂时性的伤害并
需要财务干预措施；F 错误发生并对患者产生暂时性的伤害并需要短期或长期的
住院治疗；G 错误发生并对患者造成永久性的伤害；H 错误发生并需要采取必要
的措施来维持患者生命；I 错误发生并导致患者死亡。
A为无错误级别；B、C、D
为发生错误，无伤害级别；E、F、G、H为发生错误，有伤害级别；I为发生错误，死亡级别[1]。
2 结果
80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错
发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转
录错误5例（6.2%）。
具体见下表。
表 1 用药错误情况原因分析
3 讨论
3.1 分析用药错误的具体原因
①之所以护理不良事件得不到良好控制，归根结底的原因是制度缺失或不健全。
执行各项制度时实效性不强，主要表现在：未规范执行药物查对制度，仅对
床号进行核对，并未对患者姓名、住院号等信息予以核对，引起用药错误；安排
药物时未关注包装和药名，未严格查看药物名字，未查对清除药物浓度、剂量、
用法等信息，导致给药错误。
②盲目执行本身就存在错误的医嘱或错误理解和记录了医嘱，用药时未进行再次确定，产生用药错误，医嘱执行不严格主要体现在：未遵循有关规定对给药剂量、时间进行规范，引起漏服或错服情况。
③药品管理工作混乱无序，引起用药错误。
混放相同的药物，未分开存放剂量、浓度不同的
重要特殊药物，药品标签和药品本身不相符，没有按照先进先出的原则摆放药品，药品超过使用期限，导致资源浪费；没有按照保存要求保存药品，药品性质发生
改变。
④护理人员缺乏个人防范意识，这是导致用药错误的关键点。
日常工作中护理人员缺乏积极性，与患者间沟通交流较少，执行医嘱时比较散漫懈怠，未严
格执行相关规定，单纯依靠感性认识而凭空执行医嘱或规定[4-5]。
3.2 用药错误管理措施探讨
①护理人员必须具备安全用药的意识和常识，药物是治疗疾病的主要方法之一，而护士作为治疗的执行人员，即使出现微小的差错都可能导致不可逆转的后
果或危及患者生命安全，而这对护士的身心也会产生非常大的影响，对护理人员
进行法制教育，提升其对不良事件的重视程度，指导其对医院内常见的不良事件
原因进行分析和了解，积极落实各项防范措施，在实际的工作之中始终本着安全
第一的理念和原则，严格要求自己，全神贯注执行医嘱，对患者进行护理操作时
必须小心谨慎，动作轻柔缓慢，学习和培训相关法律和规章制度，提高遵纪守法
的意识，并增强抵御风险的能力。
②既要保证用药的及时性，也要保证用药的安全性，严格遵照医嘱，开展治疗和护理工作，积极落实查对制度，禁止凭印象或
以往经验执行医嘱，必须做好心中有标准要求，保证护理操作安全。
一般情况下
由双人核对医嘱，尤其是高危药物必须经过双人核对后方可执行，新入院的患者、危重患者的医嘱需要优先录入处理，明确患者的具体情况，及时向医生发出通知，以便更改或停止医嘱，以免出现患者病情和医嘱不符合的情况。
③对各班的工作职责进行明确，落实责任到人，尽可能做到疏而不漏，以日常工作中的实际情况
对各班职责进行不断改进。
每班都必须安排专科工作经验的护士在职，以尽快发
现医嘱是否存在错误的情况；科室必须创建备忘录，在备忘录中记录好科室的相
关注意事项，每位护理人员看后都要签字确认，已经使用的药物说明书要保留下
来并组织集体学习。
④若药物存在特殊要求，科室首先需要汇总，并在护士工作站张贴出来，促使每位护士在输入电脑和使用过程中都能提高警觉，针对临床之
前没有使用过的新型药品，护理人员必须对其说明书进行认真查看，并上交至护
士长，以进行存档保管。
⑤对药物的不良反应进行严格观察和处理，明确过敏反应、危急患者生命安全等药物不良反应的主要处理程序和方法，对护理人员加强
应急预案的学习训练和培训考核。
⑥护士长必须恪尽职守，做好药品的管理工作，及时清点治疗室和急救车中的药品，标记好有效期和批号，重点标记好本年度要
过期的药品，以科室专科特点为依据进行药品储备处理，药品需冷藏保管时必须
严格按照要求冷藏，以使其质量和有效期得到保障[6-7]。
总而言之，明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积
极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。
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