2公共场所卫生许可申请书及示范文本
公共场所卫生许可申请书-模板
铁路食品安全和公共卫生监督执法文书X03公共场所卫生许可申请书编号：申请人：申请日期：申请类别：□初次申请□变更□延续填写说明一、本申请书适用于铁路公共场所经营者初次申请、变更、延续公共场所卫生许可。
二、初次申请、延续公共场所卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更公共场所卫生许可的，填写表5。
三、本申请书由申请人填写。
填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。
无需填写的，在空格中以斜线划去。
四、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
不需要核定名称的单位，要按照单位隶属关系填写全称。
五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。
六、“地址”要表述单位具体位置，明确到门牌号。
如无门牌号的，要明确参照物。
七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。
八、“场所面积”是指直接为顾客提供服务的相关场所面积。
九、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
十、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。
十一、所附申报资料应使用A4纸打印。
提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。
十二、同一经营者在同一建筑物内经营多个公共场所并申请同一许可项目的，填写一份申请书，同时提交所经营公共场所的名单和平面图等信息。
十三、旅客列车以车次为单位，填写一份申请书，同时提交车底数量、组别等信息。
十四、申请书封面编号由受理申请单位填写。
十五、本申请书一式一份。
十六、本申请书应为申请材料首页，所附资料应按编号顺序整理装订。
公共场所卫生许可申请书
填写说明
1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以
“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
卫生许可证申请书
3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；
申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。
4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证
明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。
申请单位(印章)：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制。
12.2公共场所卫生许可证延续申请表及示范文本
广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
申报单位：
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。
2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填
写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公
司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。
5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页
加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
（示范文本）
广西壮族自治区卫生厅制。
关于针对公共场所卫生许可证申请书
复印
其他需说明的问题：
收到申请日期：
年
月
日
受理日期：
年
月
日
监督员签名： 现场审核意见：
监督员签名：
现场审核人签名： 年 法制与审验科意见： 卫生监督机构意见： 月 日
卫生行政部门意见：
负责人签名： 年 月 日
负责人签名： 年 月 日
负责人签名： 年 月 日
卫生行政部门审批许可项目： 发证日期：
发证日期及编号 年 月 ）第 日 号
申请单位（盖章）
法定代表人（签字） 年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”： ）
□ 1、职工名单； □ 2、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明； □ 3、房屋产权证明或租赁证明复印件； □ 4、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明 件） ； □ 5、卫生管理组织及制度； □ 6、基础卫生设施情况； □ 7、经营场所平面图和位置图； □ 8、公共场所卫生质量检测报告； □ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建） ； □（1）建设项目设计卫生审查认可书； □（2）建设项目竣工卫生验收认可书； □ 10、其它材料：
申 请 单 位
经 济 性 质
单位负责人
法人及法人代表
单 位 地 址
电
话 邮政 编码
职 工 人 数
应体检人数
固定资产（万元）
使 用 面 积
竣工验收认可证书 申请许可项目
原卫生许可证号
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书名称申请日期泰安市卫生局制公共场所经营布局平面图说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。
经营场所基本卫生设施一、旅店业：□床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□，其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒纪录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
二、文化娱乐场所：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，水具消毒设施有□无□，垃圾桶有□无□，□□个，卫生间有□无□，坐便器有□无□，蹲式□，坐式□。
三、美容美发厅：□理发工具消毒设施热量法□臭氧法□84消毒□其它□，毛巾□□□条，毛巾保洁橱有□无□，换气设施有□无□，工作人员口罩有□无□，工作服有□无□□□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
四、商店：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，卫生间有□无□，商品排列、分类是否明确有□无□，垃圾桶有□无□，仓库防鼠设施有□无□。
五、公共场所（足浴场所）：□消毒间有□无□，用品及用具消毒方法热量法□臭氧法□84消毒□其它□，禁浴标志有□无□，通风设施有□无□，垃圾桶有□无□，卫生间有□无□。
六、游泳场所：□循环净水消毒设施有□无□，水质自检登记和消毒纪录有□无□，更衣室和淋浴室卫生状况良□一般□差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志有□无□，是否出租游泳衣裤有□无□，拖鞋消毒设施有□无□。
七、其他行业：□说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。
公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）：组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的“□”内打“√”）宾馆（旅店业）卫生制度有□无□文化娱乐场所卫生制度有□无□公共浴室卫生制度有□无□理发店美容店卫生制度有□无□游泳场所卫生制度有□无□商场（店）书店卫生制度有□无□其它有□无□客用化妆品索证情况从业人员预防性健康查体及卫生知识培训登记填写说明1.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
公共场所卫生行政许可申请表示范文本(延续)
北京市卫生行政许可文书
行政许可申请表
1、行政许可申请表。
2、卫生许可证原件（正副本）。
3、卫生许可证副本、工商营业执照副本、法定代表人/负责人居民身份证复印件。
4、《延续审批现场确认书》。
5、从业人员健康证复印件。
6、近一年内符合卫生标准的检测报告。
7、授权委托书及授权委托人身份证复印件。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：
年月日
05.10.01-WSXK1 北京市卫生局制定。
公共场所建设项目卫生审查申请书示范文本
卫生行政执法文书
建设项目卫生审查申请书
项目名称
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制定
填表说明
一、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
三、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。
四、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
五、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（一）建筑物的选址、环境情况；
（二）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）；
（三）卫生专篇，根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇；
（四）卫生监督机构要求申报的其它资料。
六、本申请书一式两份。
卫生行政许可(延续)示范文本
卫生行政许可延续申请书苏州市卫生局制申请单位 （签章）苏州市××饭店有限责任公司 详细地址单位地址xx 市xx 区xx 路xx 号生产经营地址xx 市xx 区xx 路xx 号现从业人数 xx 人已取得健康证明人员数xx 人 原许可证号 苏苏卫公证字（xxxx ）第SZxxxxxxxxxxx 号 联系电话固定电话6xxxxxxx联系人徐xx移动电话189xxxxxxxx 原卫生许可项目 xxxxx所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页 （以上根据所提交实际资料打勾） 共 页承 诺 书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章）年 月 日卫 生 行 政 许 可 文 书法定代表人或者业主资格证明苏州市卫生局：xxx 同志现任我单位董事长（或总经理）职务，为法定代表人或业主，特此证明。
（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。
XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式情况说明苏州市卫生局：我单位于xx年xx月xx日领取公共场所卫生许可证，许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号，许可项目为xxxxxx。
现申请卫生许可证换证延续，原经营场所布局、设施未做任何变动。
特此说明。
重庆市公共场所卫生许可证申请书
重庆市公共场所卫生许可证申请书（适用于申办新发、延续公共场所卫生许可证）申请单位：申请日期：重庆市卫生局制重庆市公共场所卫生许可告知承诺书重庆市垫江县卫生行政部门对公共场所卫生许可告知如下：一、许可依据1.《中华人民共和国行政许可法》2.《公共场所卫生管理条例》3.《公共场所卫生管理条例实施细则》4.《生活饮用水卫生监督管理办法》5.《集中空调通风系统卫生管理办法》6.《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）7.《公共场所卫生监测技术规范》（GB/T17220-1998）8.其他相关卫生标准二、许可条件（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。
（二）经营场所内的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫生设施等项目应按《公共场所卫生监测技术规范》（GB/T17220-1998）的规定进行检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准和要求。
（三）经营场所从业人员应当经健康检查，取得合格证明后方可上岗工作。
（四）经营场所管理者应当建立卫生管理制度，配备专职或者兼职卫生管理人员。
三、许可办理（一）公共场所经营者提出申请时应提供以下资料：1.卫生许可证申请书；2.企业名称预先核准证明（或营业执照复印件）；3.法定代表人（法人资格证和组织机构代码）或负责人身份证明；4.房屋所有权证明或房屋租赁合同；5.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；6.卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（新、改、扩建的建设项目）；7.从业人员的名单及从业人员健康合格证明;8.公共场所卫生管理制度；9.市卫生行政部门要求提供的其它材料。
（二）公共场所经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：1.具有资质的检测机构出具（空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具）的卫生检测报告；2.具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所）。
卫生许可证申请书【模板】
卫生许可证申请书【模板】卫生许可证申请书申请单位经工商部门核准注册名称（公章）申请日期xxxx年xx月x日中华人民共和国卫生部制申请单位信息：单位名称：单位负责人：单位地址：职工人数：固定资产（万元）：竣工验收认可证书号：经工商部门核准注册名称经济性质：生产经营具体地址：法人及法人代表：应体验人数：使用面积：原卫生许可证号：申请许可项目：《公共场所管理条例》规定的许可项目申报材料及卫生设施（申报单位填写）编号材料名称页数1 工商营业执照复印件及有关证明文件2 法定代表人或负责人资格证明材料3 租赁门市房屋协议4 卫生管理组织机构5 从业人员卫生知识培训合格证明6 从业人员健康检查合格证明7 公共场所地址方位示意图8 公共场所平面图和卫生设施平面布局图9 现场卫生检测报告单10 公共场所卫生许可证发放审查报告书卫生设施：主管部门意见（公章）：年月日收到申请书日期：年月日卫生监督人员经办监督员意见：卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）：年月日发证日期及编号：年月日编号：有效期限：年月日至年月日备注：填写说明：1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。
空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请时，必须提交下列材料：1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
3）基本卫生设施情况。
安全性证明材料，检验设备及人员情况。
4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
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1
南宁市卫生和计划生育委员会制卫生许可证（批件）申请表
单位名称 所有制形式
法定代表人 身份证号码
经营地址 南宁市 区 路 里 号 栋 层
邮政编码 经营面积 ㎡ 联系电话
职工总数 人 持有效健康证明人数 人
申请经营
项目
申请
单位
承诺
本单位（本人）向南宁市卫生和计划生育委员会提出办理卫生许可证（批件）的
申请。现郑重承诺：严格遵守有关卫生法律、法规和标准的规定，做到：
一、生产经营场所周围环境清洁，25米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、
禽畜养殖场所或其他开放性污染源。
二、本单位经营场所的面积、布局、功能分区、生产设备、检验检测设备和卫生
防护设施与所申请生产经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。
三、本单位承诺按照卫生监督员现场审查后提出的《卫生监督意见书》进行整改。
四、本单位的从业人员均持有有效《健康证明》上岗工作。
五、本单位已建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。
六、本单位已按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品索取检验合格证
或化验单，确保公共卫生安全。
本单位申请卫生许可证(批件)，所填报的内容、项目均属正确无误，所提供的档
案材料均真实可靠、合法、有效。如有不实或隐瞒，本单位（本人）愿负相应法律责
任，承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）： 法定代表人（签名）：
20 年 月 日
卫生行
政部门受理情况 受理意见: 受理编号: 20 — 号
卫生监督员签名: 20 年 月 日
发证日期 年 月 日 发证人签名
许可证号 南卫环字[ ]第 号
备 注
本单位已领取了卫生许可证（批）件原件及关于合法经营的《温馨提示》。
签收： 电话： 年 月 日
2
南宁市卫生和计划生育委员会
卫生许可证（批件）有效期限延续申请表
单位名称 所有制形式
法定代表人 身份证号码
经营地址 南宁市 区 路 里 号 栋 层
邮政编码 经营面积 联系电话
职工总数 持有效健康证明人数
原卫生许
可证（或批件）证号 原卫生 许可项目
3
申请
单位
承诺
本单位（本人）向南宁市卫生和计划生育委员会提出办理《卫生许可证》的延续
申请。现郑重承诺：严格遵守有关卫生法律、法规和标准的规定，做到：
一、生产经营场所周围环境清洁，25米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、
禽畜养殖场所或其他开放性污染源。
二、本单位经营场所的面积、布局、功能分区、生产设备、检验检测设备和卫生
防护设施与所申请生产经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。
三、本单位承诺按照卫生监督员现场审查后提出的《卫生监督意见书》进行整改。
四、本单位的从业人员均持有有效《健康证明》上岗工作。
五、本单位已建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。
六、本单位已按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品索取检验合格证
或化验单，确保公共卫生安全。
本单位申请延续《卫生许可证》，所填报的内容、项目均属正确无误，所提供的
档案材料均真实可靠、合法、有效。如有不实或隐瞒，本单位（本人）愿负相应法律
责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）： 法定代表人（签名）：
年 月 日
卫生行
政部门
受理情
况
受理意见: 受理编号: 20 — 号
卫生监督员签名: 20 年 月 日
发证日期 年 月 日 发证人签名
许可证号
备 注
本单位已领取了卫生许可证（批）件原件及关于合法经营的《温馨提示》。
签收： 电话： 年 月 日
南宁市卫生和计划生育委员会
卫生行政许可（审批）事项变更申请表
申请人（单位） 变更证（批）件名称
4
项 目
原证件（批件）内容 拟变更内容（无变更项目填：不变）
单位（机构）名称
经营（或执业）地址
所有制形式
许可（或审批）
经营项目
（或执业资格）
法定代表人
主要负责人
经营用房面积
联系电话
变更原因
备注
申请人（或单位）
承诺
本人（单位）郑重承诺：本表格上所填写的内容均属正确无误，所提交
的申报材料均真实、合法、有效。如有虚假或隐瞒，本人（单位）原意承担
因此引起的所有法律责任。
申请单位（公章）： 法定代表人（签名）：
年 月 日
卫生行政部门受理
情况
受理意见: 受理编号: 20 — 号
卫生监督员签名: 20 年 月 日
发证日期 年 月 日 许可证号
备 注
本单位已领取了卫生许可证（批）件及关于合法经营的《温馨提示》。
签收： 电话： 年 月 日
南宁市卫生和计划生育委员会公共场所卫生许可证复核申请表
单位名称 所有制形式
5
法定代表人 身份证号码
经营地址 南宁市 区 路 里 号 栋 层
邮政编码 经营面积 ㎡ 联系电话
职工总数 人 持有效健康证明人数 人
卫生许
可证（或批件）证号 卫生许 可项目
申请
单位
承诺
本单位（本人）向南宁市卫生和计划生育委员会提出办理《卫生许可证》的复核
申请。现郑重承诺：严格遵守有关卫生法律、法规和标准的规定，做到：
一、生产经营场所周围环境清洁，25米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、
禽畜养殖场所或其他开放性污染源。
二、本单位经营场所的面积、布局、功能分区、生产设备、检验检测设备和卫生
防护设施与所申请生产经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。
三、本单位承诺按照卫生监督员现场审查后提出的《卫生监督意见书》进行整改。
四、本单位的从业人员均持有有效《健康证明》上岗工作。
五、本单位已建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。
六、本单位已按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品索取检验合格证
或化验单，确保公共卫生安全。
本单位申请复核《卫生许可证》，所填报的内容、项目均属正确无误，所提供的
档案材料均真实可靠、合法、有效。如有不实或隐瞒，本单位（本人）愿负相应法律
责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）： 法定代表人（签名）：
年 月 日
卫生行
政部门受理情况 受理意见: 受理编号: 20 — 号
卫生监督员签名: 20 年 月 日
复核日期 年 月 日
备 注
本单位已领取了卫生许可证（批）件原件及关于合法经营的《温馨提示》。
签收： 电话： 年 月 日