特殊儿童语言与沟通发展评估表.doc

特殊儿童语言评估表

1.学生姓名 :___________性别:口男口女家中兄弟姐妹数:_________

2.出生年月日 :__________年_____月____日,实足年龄 :____岁_____个月

3.残疾类别 : 口自闭症口智障口唐氏口脑瘫口发育迟缓

4.教育经历 : 口家教 ( 口自教口他教 ) 口普幼 (口大口中口小)

口特教学校(学校： ________________)

5.父母接受教育程度 :父亲 : 口不识字口小学口初中口高中(中专)

口专科口本科口研究生以上

母亲: 口不识字口小学口初中口高中(中专)

口专科口本科口研究生以上

6.父母职业 :父亲 :__________工作单位 :_________________联系电话:_________

母亲 :__________工作单位 :_____________联系电话:_________

家庭住址 :

7.有无口语 : 口无口有(口言语不清晰口不能及时仿说口不能对话)

8.语言理解能力 :口名词___个(实物___个,图片____个，汉字个)

口动词 ___个(实景 ___个 ,图片 ____个，汉字个)

口形容词 __个(实景 ___个,图片 ____个，汉字个)

口句子(口能执行一步指令口能执行二步指令口能听懂“和”字句口能

听懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、是字句9.口语表达 :仿说 : 口字母口字口词(口叠音词口双音词口三音词)口词组

口句子 (口三音词句口四音词以上句子)口含修饰词句子口“和”字句、

“把”字句口复句)

对话 : A:口用单词回答口用词组回答口用完整句子回答

B:能对答的问题 :

口这(那)是什么口做(干)什么口谁

口在哪里口什么时候口怎么样口是不是口有没有

口是(有)吗口吃(走.要)不吃(走.要..)口吃(要.走.)吗

口这些都是什么口:选择性疑问句口:为什么口:复杂问句

C:能主题对答 :（ 3 个以上回合）

口针对一件物品口针对一件事口针对图画故事

口针对一个动画片或电影电视

阅读 :A:口用词阅读口用词组阅读

B:名词 (口实物口图片口汉字)动词(口图片口汉字)

形容词(口实物口图片口汉字 )形容词、数量词词组(口实物口图片口汉字) 描述 :A:口用单字或叠音词描述口用词描述口用词组描述口用句子描述

B:能描述 :

口实景物名 ( 口单口连续 ) 口物品名称图片 ( 口单口连续 )口实景活动(口单口连续) 口动作图片 ( 口单口连续 )口物体类别(口单口连续)

口物品功用 ( 口单口连续 )口特性(口单口连续)

讲述 : 口背诵儿歌口背诵古诗口讲故事（听或看到的）

口看图讲述由 3-5 幅图组成的故事口用三个以上句子讲述一副图画内容

口讲述自己经历的一件事口自我介绍

10 书面表达：口能用笔自由涂鸦口能用笔点连线、印描等口能用笔独立书写简单汉字、数字

口能用笔抄写词语、句子

11.沟通 :A: 动作模仿 :口能口不能

B沟通方式 :

口肢体语言口肢体语言 +口语口图片口汉字口手机口电脑C: 能使用 :

口单音词句口叠音词口双音词口词组口简单句子

口称呼 +词组口称呼+句子口复句

D: 能

口表示需要、要求协助口抗议、拒绝口打招呼口表示情绪

口报道、请示、告知口询问口提问口传话

口传物口评论口商量

E:沟通阶段

1 口我行我素阶段

2 口要求阶段

3 口早期沟通阶段

4 口伙伴阶段

12.言语清晰度 :口正常口接近正常

/流畅口异常:

嗓音 --口呼吸（口方式口呼吸支持口呼吸与发声协调性）

口发声（口音调口音量口音质口声带震动）

口共鸣（口无鼻音口鼻音过度）

构音 --口未习得韵母的音位

口未习得的韵母音位 :

口未掌握的韵母音位对:

口未习得声母音位

口未习得声母音位 :

口未习得韵母音位 ::

口发音障碍 ( 口替代口遗漏口歪曲口添加口整体不清 ) 节律-- 口首音难发口音过长口中断口重复口速度过快口声调异常

家长主观整体感知孩子说话清晰情况:

施测者 :

被测者协助者 (监护人 ):

施测日期 :