的发生机制及防治.
阿司匹林抵抗的产生机制及防治对策
２．２血小板糖蛋白的多态性与ＡＲ的关系血小板聚集最 终途径是通过膜表面表达的一些受体相互作用交联在一起， 血小板糖蛋白Ⅱｈ／Ⅲａ基因以及胶原受体基因多态性通过 不同的途径影响阿司匹林的作用。而血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 基因的多态性存在于ＩＩＩ ａ亚单位的多态性，即纯合子［Ｐ１ （Ａ１／Ａ１）或Ｐ１（Ａ２／Ａ２）］、杂合子［Ｐ１（Ａ１／Ａ２）］。而纯合子 患者比杂合子患者对阿司匹林更加不敏感，所以纯合子患者 更容易发生ＡＲ。 ２．３阿司匹林剂量与ＡＲ的关系有研究发现，某些患者 在增加阿司匹林剂量后可克服常规剂量时产生的ＡＲ。因 此，有学者提出ＡＲ是由于阿司匹林剂量不足所致。但近几 年研究显示，阿司匹林防治心脑血管事件的有效剂量个体差 异明显。阿司匹林敏感群体在小剂量时就能达到防治目的， 而不敏感群体，即使使用超大剂量的阿司匹林，效果仍然不 理想，并且大剂量用药出血风险明显升高。因此，还不能确 定ＡＲ与用药剂量的确切关系。但研究发现，适宜剂量的阿 司匹林、规范服药，可明显减少心脑血管血栓事件。因此，阿 司匹林依从性差可能是造成阿司匹林失效的一个常见原因。 ２．４药物间的相互作用在心脑血管血栓事件的预防中， 除常规服用阿司匹林外，患者常需同时服用降糖、降脂以及 其他非甾体类抗炎药等，这些药物与阿司匹林可能存在一定 的相互作用。如非甾体类抗炎药物可与阿司匹林竞争ＣＯＸ一 １的结合位点，干扰阿司匹林的抗血小板作用。 ２。５其他因素高胆固醇血症、吸烟、精神紧张、过度运动、 应激等能增加去甲肾上腺素的释放，导致血小板聚集性增 加，出现阿司匹林抵抗。 ３ ＡＲ的防治对策
（收稿日】稠：２０１０－０１－源自５）１１４万方数据
Ｔｒｉａｌ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９９。３５３（９１７１）：２１７９－２１８４．
运动性贫血的发生机制和防治措施
运动性贫血的发生机制和防治措施作者：柴中星来源：《科技视界》 2014年第17期柴中星（常德市体育运动学校，湖南常德 415000）【摘要】贫血会导致机体生理和病理性的损伤，运动性贫血将直接影响到运动员的机体和机能水平，通常引起血液中红细胞破坏增加；影响血红蛋白的合成，严重缺铁等现象，大大影响运动员们运动水平的正常发挥，通过给运动员补充多种不同元素，会有效地预防运动性贫血的发生。
【关键词】运动性贫血；发生机制；防治措施1 动性贫血的发生机制运动员尤其是耐力运动员是运动性贫血的高危人群，由于贫血影响运动员机能水平及运动成绩的正常发挥，严重时甚至危害运动员的身体健康，因此对运动员贫血的发生机制一直是人们普遍关心的问题。
最早的文字记载有关运动员引起血红细胞破坏增多的研究是1881年，此后虽然取得了许多重要的研究成果，但对这一问题目前尚无定论，但多数专家认为主要有下述三种原因。
1.1 运动引起血容量改变运动引起高血浆容量反应，已为多数专家的实验所证实。
Victora Convertino(1985年)报告指出，8名运动员经8天的训练后，血浆容量增加12.2%，红细胞压积由38.0〈0.4%降至35.5〈0.4%，血红蛋白由14.7〈0.2g%降至13.6〈0.2g%。
Magnusson等人报告指出，运动员的红细胞压积41.7〈2.5%，而对照组是44.4〈2.6%，这也是运动引起血浆容量增加的结果。
专家们一致认为，运动引起的高血浆容量反应，血红蛋白、红细胞压积相对下降是机体适应性发挥、动员的表现。
运动员通过运动训练增加血浆容量，可使其耐受在大量出汗等体力消耗后仍可维持较好的循环血量。
同时血浆容量增加可降低血液的粘滞度，从而减少外周阻力，有利于血液的灌注和氧的运输。
并提出，有利于氧的运送和向组织释放的最佳红细胞压积为45%。
一般认为，高血浆容量反应,血红蛋白，红细胞压积浓度相对下降可刺激，动员红细胞生成素系统，加速红细胞生成，以维持其血液中血红蛋白、红细胞等成分的平衡。
项目名称三氧化二砷毒性反应发生机制及防治策略二 中华医学会
一、项目名称三氧化二砷毒性反应发生机制及防治策略二、候选人（按贡献排序）：周晋杨宝峰张亭栋杜智敏孟然吕延杰李宝馨单宏丽张卓孙宏丽李丽敏蔡本志张勇潘振伟白云龙三、候选单位哈尔滨医科大学四、推荐单位中华医学会五、项目简介我国每年新发白血病4万多人，是青少年发病率最高的恶性肿瘤。
其中急性早幼粒细胞性白血病（APL）是各型白血病中最为凶险的一型，以往的治疗方案疗效欠佳，患者死亡率高，5 年生存率只有23%-35%。
国际上众多的血液病学、药学专家常年致力于寻找高效低毒的药物来治疗这一高危类型白血病。
哈尔滨医科大学组织团队，基础与临床多年联合攻关，集中开展了三氧化二砷（亚砷酸）治疗急性早幼粒细胞性白血病疗效、毒性反应发生机制及防治策略研究，主要科技创新如下：1．国际上首次发现三氧化二砷（亚砷酸）治疗急性早幼粒细胞性白血病，并揭示了其心脏等毒性反应的发生机制，为临床安全合理用药提供了理论依据。
我们团队张亭栋教授在70年代国际上首先发现三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞性白血病有效并率先应用于临床，先后获得5项发明专利。
90年代获批为国家二类新药，挽救了数以万计患者的生命。
1996年世界著名期刊《Science》高度评价了三氧化二砷的发现和应用。
路甬祥院士在2000年《科学发展报告》中将三氧化二砷的发现评为中国百年十大发明之一。
2007年Nature Medicine发表文章认为哈医大为人类的健康做出不可磨灭的贡献。
但三氧化二砷在挽救无数白血病患者生命的同时，存在较大的毒性作用，如高白细胞血症和恶性心律失常，有死亡的报道，限制了其临床应用。
对此哈尔滨医科大学组建了以周晋教授领衔的研究团队，在张亭栋教授、杨宝峰教授指导下，又进行了十余年的艰辛攻关，揭示了三氧化二砷毒性反应的发生机制。
（1）首次发现三氧化二砷抑制心肌细胞膜延迟整流钾电流，导致心脏QT间期过度延长，是致死性心律失常发生的重要原因。
（2）首次揭示胞浆内钙浓度持续升高是三氧化二砷导致心肌细胞凋亡造成心脏毒性的重要原因之一。
江苏沿海地区山羊球虫病发生机制及防治策略
自２ Ｏ世纪末 全 国 大力 推 广 波 尔 山羊 以来 ， 苏 沿海 江 地区 的肉用 山羊得 到 了长足 的发展 ， 地 区 的东 台 、 丰 、 该 大
射 阳、 滨海 、 宁 、 阜 响水 、 湖养 羊数 量不 断上 升 ， 步形 成 亭 逐
１ 山羊 球 虫生活 史及 球 虫病对 养羊 业 的危 害
Ｙａ ｎｇ Ｚｈｉ ｎｇ ｅ １ ｑｉ ｔ ａ ．
（ｎｔｕｅｏ ｇｉ ｌ ｒｌ ｃ ｎｅ ａ ｇｕＣ ａｔ ｉｒ ｔＹ ｎｈｎ ２ ０ ２ Ｃ ｉａ Ｉｓ ｔ ｆ ｒ ｕｔ ａ Ｓｉ ｃｓ Ｊ ｎ ｓ ｏｓ ｌ ｓｉ ， ａｃｅｇ２ ４０ ， ｈｎ ） ｉｔ Ａ ｃ ｕ ｅ ｆ ｏ ｉ ａ Ｄ ｔｃ
ｇ ａ ｎ ｓｒ ａ ｔｗａ ｈ ｕａａ ｙ ｔ ｅ ｐ Ｌ ｖ ｓｏ ｋ ｓ ｆ ｎ ｎｃｅ ｓ ａ ｍｅ ｓ ｅ ｃｅ ｙ ｏ ｔｉｄｕ ｔｙ， ｎｄ ｉ ｓｔ ｅ ｇ ｒｎｔ ｏ ｋ ｅ ｉ ｅ ｔ ｃ ａｅ ａ ｄ ｉ ｒａ ｅ ｆｒ ｒ ｆ ｉｎｃ ． ｉ
Ｋｅ ｒ ｓ Ｊａ ｇ ｕ Ｃｏ ｓ ；Ｇｏ ｔＣ ｃ ｉｉ ｓｓ ｒｖ ｎ ｉｎ Ｓ ｒ ｔｇｅ ｙ ｗｏ ｄ ： ｉｎ ｓ ａ ｔ ｌ ａ ａ ｏ ｃｄ ｏ ｉ ；Ｐ ｅ ｅ ｔｏ ｔａｅ ｉｓ
ｅ ，ｌ ｂ ｒ ｔｒ ｅ ｉ ｇ ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｓｒｔ ｇｅ ． Ａｌ ａ ｏ ｅ ｓ ｇ ｅ ｔ ｄ ｔ ａ ｏ ｔｏｌ ｇ ｇ ａ ｏ ｃｄ ｏ ｉ ａ ｅ ｍｐ ｒ ｎ ｏ ｌ ａ ｏ ａｏ ｔ ｓ ｎ ｒ ｖ ｎ ｉ ｔａｅ ｉｓ ｙ ｎ ｏ ｌ ｂ ｖ ｕ ｇ ｓｅ ｈ ｔｃ ｎ ｒｌｉ ｏ ｔｃ ｃ ｉｉ ｓｓ ｗ ｓ ｖ ｒ ｉ ｏｔ ｔ ｔ ｎ ｙ ａ
迅速侵 入肠 道宿 主细 胞 ， 在其 中发 育 为 大 裂殖 体 ， 内有 成 千上万个 裂 殖子 。大 裂殖 体 成 熟 后 释放 出 的裂 殖 子侵 入 宿主细胞 ， 接着 裂殖 子 侵入 宿 主细 胞 进入 有 性 生 殖 阶段 ， 形 成大 、 配子 体 ’ 。大 、 配子 体 寄生 于肠 腺 和肠 绒 小 “ 小 毛上皮 细胞 中 ， 发育成 熟后 ， 者分 裂生 成许 多小 配 子 ， 后 小 配 子与 大配子 结合 形成合 子 ， 形成 卵囊 。卵囊 随 粪便 排 再 出体 外 。在适 宜 条 件 下 ， 行 孢 子 生殖 发 育成 感 染 性 卵 进 囊 ， 羊吞 食 后 ， 新 开 始 其 在 宿 主 体 内 的 无 性 和 有 性 被 重
VTE的病理基础、发病率及防治
控制高危因素
对于存在高危因素的患者，如长期卧 床、骨折、手术等，应积极采取预防 措施，如定期翻身、抬高下肢、早期 活动等。
保持健康的生活方式，包括戒烟、控 制体重、适当运动、保持心情舒畅等， 有助于降低VTE的发生风险。
药物治疗
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、低分子 量肝素等，抑制血栓形成和扩展 ，是预防和治疗VTE的重要手段 。
静脉瓣膜功能不全时， 静脉血液回流受阻， 容易在瓣膜附近形成 血栓。
静脉瓣膜功能不全可 由先天性瓣膜发育不 全、瓣膜损伤和炎症 等引起。
静脉受压
静脉受压可导致静脉腔变窄或 闭塞，增加血栓形成的风险。
长期卧床、久坐、肿瘤、炎症 等因素可导致静脉受压。
静脉受压时，血流受阻，容易 导致局部血液淤滞和血栓形成。
血管内皮损伤可由炎症、感染、化学刺 激等因素引起，导致血小板和凝血因子 在受损部位聚集，形成血栓。
血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状 态是形成血栓的三大要素。
长期卧床、久坐、手术、创伤等因素可 导致血流缓慢或淤滞，增加血栓形成的 风险。
静脉瓣膜功能不全
静脉瓣膜功能不全可 导致血液在静脉内淤 滞，增加血栓形成的 风险。
04
VTE的筛查与诊断
病史、体格检查 和观察症状，评估患者是 否存在VTE的风险。
生物标志物检测
检测血液中D-二聚体等生 物标志物，有助于判断是 否存在VTE。
影像学检查
超声、核磁共振成像 （MRI）和X线等影像学 检查可发现血栓形成和血 管病变。
诊断标准
临床表现
溶栓药物
在VTE急性期，可以使用溶栓药 物如尿激酶、链激酶等，溶解已 经形成的血栓。
非药物治疗
手术治疗
对于严重的VTE患者，如髂静脉血栓 形成等，可以考虑手术治疗，如导管 溶栓、机械取栓等。
奶牛子宫内膜炎发生机制和综合防制措施
奶牛子宫内膜炎发生机制和综合防制措施[摘要]奶牛子宫内膜炎是奶牛常发病之一，由此引发了奶牛的难孕和不孕，给奶牛养殖户造成严重的经济损失。
因此，防控奶牛子宫内膜炎是奶牛饲养管珲中的重要工作之一。
[关键词]奶牛子宫内膜炎发生机制防治措施[中图分类号]s858.23 [文献标识码]b [文章编号]1003-1650（2013）02-0181-02奶牛子宫内膜炎，通常是子宫黏膜发生黏液或化脓性炎症，为产后或流产最常见的一种生殖器官疾病，通常在产后一周内发病。
奶牛子宫内膜炎的发病原因主要是病因：奶牛产房卫生差、免疫力低下、子宫弛缓及血液循环障碍，都可引起本病发生。
一、奶牛子宫内膜炎的发病机理1.饲养管理不当，消毒不严产房卫生条件差，临产母牛的外阴、尾根部污染粪便而未彻底洗净消毒；助产或剥离胎衣时，术者的手臂、器械消毒不严，胎衣不下腐败分解，恶露停滞等，均可引起产后子宫内膜感染。
在极冷极热时，身体抵抗力降低和饲养管理不当都会使子宫炎的发病率升高。
有的因配种消毒不严而引起的，没有明显的全身症状。
2.免疫力低下引起免疫力低下的原因主要与饲养管理有关，过肥或过瘦，缺乏运动，日粮中蛋白质、维生素和微量元素缺乏，矿物质缺乏或比例失调，优质牧草缺乏等，均会降低奶牛的抗病力，容易发生子宫内膜炎。
特别是硒和维生素e缺乏的牛群，子宫内膜炎的发病率较高；患难产、酮病、胎衣不下等疾病的奶牛，产后容易发生子宫内膜炎。
另外奶牛产后，由于子宫血液循环障碍、子宫内膜营养物质供应不足及受孕酮等激素的影响，子宫免疫细胞数量减少，活性下降，激素一细胞因子一免疫平衡遭到破坏，子宫内膜的免疫机能降低，子宫内炎性产物蓄积，影响全身机能，即会出现全身症状。
二、临床症状1.急性子宫内膜炎病牛表现食欲不振，泌乳量降低，弓背努责，常做排尿姿势，从阴道排出粘液性或粘液脓性或污红色恶臭的渗出物，卧地时流出的量更多，严重时体温升高，精神沉郁，食欲减少，反刍减少。
阿司匹林抵抗的产生机制与防治策略
Ｔ Ｎ 的最 终 ｐ 应 控 制 在 ５～ Ｐ Ｈ ６之 问 ， 此 ｐ 范 围 内 Ｔ Ｎ 在 Ｈ Ｐ 的稳 定 性 最 大 。每 种 协 定 Ｔ Ｎ 处 方 均 应 检 测 实 际 的 ｐ 值 ， Ｐ Ｈ 若 ｐ 低 于 ５可 用 碳 酸 氢 钠 调 整 … 。 电 解 质 或 未 经 稀 释 的 葡 萄 糖 Ｈ
究， 许多学者将眼光投 向 Ｃ Ｘ一２ Ｏ Ｏ 。Ｃ Ｘ一２主要存 在于血 管内 皮细胞 、 滑肌细胞 以及 血小板 中。Ｃ Ｘ一 平 Ｏ ２为诱 导酶 ， 可被 细 胞因子诱 导激活 ， 多种病理 情况下作用增强 ， Ｐ Ｈ 在 是 Ｇ ２生成 的 另一 条途径 。即使接受 阿司匹林治疗 ， Ｏ ２产 生的 Ｐ Ｉ Ｃ Ｘ一 Ｇ－ Ｉ ２亦 可恢 复血小板生成 Ｔ Ａ Ｘ ２的能力 ， 并促进 Ｔ Ａ Ｘ ２合成 ， 从而诱 导 血小 板聚集 。不 同患者 的血小板 Ｃ Ｘ一２表 达程度不 同， Ｏ 而且 Ｃ Ｘ一 Ｏ ２也存在于 动脉 粥样硬 化斑 块 中的炎性 细胞 ， 如单 核细 胞 和巨噬细胞 。当有炎症刺激时 ， Ｏ ２在有核细胞中的表达 Ｃ Ｘ一 可增强 １ ０到 ２ Ｏ倍 。阿司匹林对 Ｃ Ｘ一 Ｏ ２的抑制作用 比Ｃ Ｘ一１ Ｏ 低 １０倍 ， ７ 因此 ， 阿司匹林需抑制 ９ ％ 以上的 Ｔ Ａ ０ Ｘ ２生成才能发
（ ） 袋 完 毕 时 尽 量 挤 出 袋 中剩 留空 气 ， 后 将 配 液 管 在 接 头 ５充 然 处拔 开 ， 连接 输 液 袋 的管 口封 闭 。 把 ３４ 检 查 ． 配 制 好 后 肉 眼 观察 有 无 沉 淀 变 化 ， 检 查 袋 是 否 有 并
参 考 文 献
［］ 丹， １梅 李大魁 ， 张继春． 药师在 临床 营养 支持 中的作 用． 中国
山西省某地黄土崩塌形成机制及防治参数选取
重，下游稍轻。2017 年以前矿山瓦斯发电厂排污口位
挖边坡，形成卸荷裂隙；坡面土体在干燥的过程中土体
于 B1 崩塌东侧沟谷上游沟头处，排污口至沟口没有修
收缩易产生垂直节理，另外植物根劈作用产生垂向节
建排水沟，污水顺沟流出。后经村民要求，排污口改至
理，将土体切割成厚板状、柱状与母体分离，在降水及
B2 崩塌东侧沟谷，并埋设了橡胶排水管道，未做硬化
变形，受降雨及自重影响下，现场可见悬空的通信线
土质疏松，大孔隙发育，具湿陷性，在地表汇水侵蚀下
杆，
目前处于欠稳定—不稳定性状态。
易崩解变形。崩塌堆积体平面面积约 800m2，厚度约
2
4~8m，体积约 5000m3，
规模等级为小型。
崩塌类型及发育特征
2.1
现斜坡坡面上部 8~10m 陡直，坡面存在拉张裂缝
随着风化、震动、降雨等作用，变形进入滑移面贯
通阶段，坡内含有较弱结构面，可使土体中拉应力区和
可能的破坏明显增加。临空条件好的一侧的土体与母
的模式进行计算评价。
5.2.1 计算示意图
计算原理见图 1。
岩逐渐被拉开，与滑移相伴的压力致拉裂面与地面贯
通。
4.3
滑移—拉裂阶段
随着变形的继续扩展，变形的土体开始明显转动
从浅部渗入深部，可数米至数十米。由于随着深度增
村民描述，该崩塌主要发育于 2016 年 9 月，2017 年雨
加，土体颗粒变得密实，土的孔隙率变小，水的渗透系
季经常发生局部崩塌，较大一次规模发生在 2017 年 8
数变小，渗流速率变慢，下部粉质粘土夹层透水性差，
月。
成为相对隔水层。地下水聚集，滞留于粉质粘土上部，
酸雨的形成机制·原理及防治的措施
酸雨的形成机制·危害及治理措施田海军，一，宋存义1．内蒙古科技大学包头师范学院资源与环境学院，内蒙古包头 014030；2．北京科技大学土木与环境工程学院，北京 100083的控制目标。
指出酸雨对人类的生产和生活产生严重危害，提出不断完善环境法规建设，加产化进程等治理酸雨的措施。
中图分类号 X157文献标识码 AAcid Rain Formation Mec-hanism ，Hazards and Co-ntrolMeasures蚴珏啪 etal(FacultyofResource Mongolia014030)acidrain controlobjectivesin different目前我国酸雨呈蔓延之势正在不断扩大，酸雨区面积已占国土面积的 30％，已成为继欧洲、北美之后的世界第三大重酸雨”。
酸雨是跨越国界的全球性灾害，素有“空中死神”之称，已被列为目前人类面临的主要环境问题(酸雨肆虐、水危机、土地荒漠化、臭氧层遭破坏、温室效应、水土流失、森林锐减、物种灭绝和有毒化学品污染)之中。
我国经济正快速发展，特别是电力和钢铁工业的迅速发展，致使二氧化硫排放量增大，造成了日趋严重的大气污染。
因此，控制二氧化硫排放量以及酸雨的形成，已成为我国环境污染治理工作的中心内容[3。
为此，笔者总结介绍酸雨的形成机制、危害，并提出相应的治理措施。
1 酸雨的涵义、形成机制及控制指标1．1 涵义1872年，英国化学家史密斯在《空气和降雨：化学气候学的开端》一书中首次提出“酸雨”这一术语。
“酸雨”通常指在自然气候条件下，包括雨、雪、霜、雾和露等各种 pH<5．6的降水。
1．2 形成机制随着工业的发展，特别是钢铁和电力的快速发展，导致自然降落的酸雨中含有多种无机酸和有机酸，其中无机酸中的硫酸和硝酸占很大比例。
该时期酸雨的形成是一种复杂的大气物理和化学过程。
工业生产、民用生活燃烧煤炭排放出来的一氧化硫和二氧化硫，燃烧石油以及汽车尾气排放出来的氮氧化物，经过“成云聚雨”，即水气吸附在硫酸根、硝酸根等凝结核上，发生液相氧化反应，形成硫酸雨滴和硝酸雨滴；在降水过程中，不断合并吸附其他含酸雨滴和含酸气体，形成体积较大的雨滴，最后降落在地面上，形成了酸雨。
单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略
［２１］㊀中国心胸血管麻醉学会血液管理分会．心血管手术患者血液管理专家共识．中国输血杂志，２０１８，３１（４）：３２１⁃３２５．［２２］㊀ＳｉｎｇｈＮＧ，ＮａｇａｒａｊａＰＳ，ＧｏｐａｌＤ，ｅｔａｌ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｍｅａｓｕｒｉｎｇｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｆｌｏｗｄｕｒｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｕｎｄｅｒｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏ⁃ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＡｎｎＣａｒｄＡｎａｅｓｔｈ，２０１６，１９（３）：３９９⁃４０４．［２３］㊀ＮｉｓｈｉｍｕｒａＲＡ，ＯｔｔｏＣＭ，ＢｏｎｏｗＲＯ，ｅｔａｌ．２０１４ＡＨＡ／ＡＣＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓ⁃ｅａｓｅ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄ⁃ｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１４，１４８（１）：ｅ１⁃１ｅ１３２．［２４］㊀ＧｒｅｉｓｅｎＪ，ＮｉｅｌｓｅｎＤＶ，ＳｌｏｔｈＥ，ｅｔａｌ．Ｈｉｇｈｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａｄｅｃｒｅａｓｅｓｓｔｒｅｓｓｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｎｅｅｄｉｎｃａｒ⁃ｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２０１３，５７（２）：１７１⁃１７７．［２５］㊀ＭａｒｋｈａｍＴ，ＷｅｇｎｅｒＲ，ＨｅｒｎａｎｄｅｚＮ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆａｍｕｌｔｉｍｏｄａｌａｎａｌｇｅｓｉａｐｒｏｔｏｃｏｌｔｏａｌｌｏｗｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｅｎ⁃ｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１９，５４：７６⁃８０．［２６］㊀ＺｈａｎｇＳ，ＷｕＸ，ＧｕｏＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｍ⁃ｐｒｏｖｅｓｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＥｕｒＪＭｅｄＲｅｓ，２０１５，２０：２５．（收稿日期：２０１９１１１８）㊃继续教育㊃单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略邓惠民㊀冯迪㊀吕欣㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２２基金项目：国家自然科学基金（８１６７１９４７）；上海市科委产学研医合作项目（１６ＤＺ１９３０３０７）作者单位：２００４３３㊀同济大学附属上海市肺科医院麻醉科通信作者：吕欣，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｌｖｇ＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀单肺通气（ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＯＬＶ）是保障胸科手术顺利进行的关键技术㊂但ＯＬＶ期间约有９％ ２７％的患者发生低氧血症［１］，给手术顺利进行带来风险㊂低氧血症会增加患者在围术期发生认知功能障碍㊁房颤㊁肾衰竭和肺动脉高压等并发症的风险［２］㊂因此，在进行ＯＬＶ时低氧血症的预防和处理是术中麻醉管理的重要问题㊂本文就近年来ＯＬＶ期间低氧血症的发生机制和防治策略的研究进展作一综述㊂低氧血症的原因与机制支气管导管错位㊀胸科手术进行ＯＬＶ时，发生低氧血症最常见的原因是双腔支气管导管位置不正确㊂研究表明，摆放好体位后发生双腔支气管导管移位的几率为３２％，经纤维支气管镜调整后，双腔支气管导管移位的几率依然高达２５％，双腔支气管导管移位的患者，９７％会出现低氧血症［３］㊂同时，非胸外科专科麻醉科医师所做的双腔支气管插管，位置不正确情况发生的几率高达３９％［４］㊂近年来，随着可视双腔支气管导管的使用，支气管内插管位置的准确率有所提高，但其在术中发生移位的几率仍然有３５ １％［５］㊂ＯＬＶ时，双腔支气管导管位置过深㊁过浅，以及导管发生旋转㊁堵塞左上叶开口，进入右主支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等情况都会影响通气，导致低氧血症的发生㊂异常呼吸生理㊀ＯＬＶ时，非通气侧肺的持续灌流和通气侧肺的扩张不充分，手术中的麻醉药物和患者体位改变均可影响肺内分流㊂通气侧肺的通气／血流（Ｖ／Ｑ）比值异常是导致低氧血症的原因之一㊂侧卧位时，受重力影响，患侧肺血液更多流向健侧肺，有利于减少低氧血症的发生，但由于受到腹腔脏器压迫等原因，而使下侧膈肌抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，Ｖ／Ｑ比值下降，如通气稍有不足易发生肺不张，从而导致ＰａＯ２下降㊂由于右肺的血流量占心排出量的５５％，而左肺占４５％，因此，右肺手术时低氧血症的发生率高于左肺手术［６］㊂ＯＬＶ期间，混入的静脉血预计占总心输出量的２０％ ２５％［７］㊂在纯氧通气的情况下，双肺通气期间ＰａＯ２约为３５０ ４００ｍｍＨｇ，当改为ＯＬＶ时，ＰａＯ２约为１５０ ２００ｍｍＨｇ［２］㊂此外，ＯＬＶ还会对通气侧肺和萎陷的非通气侧肺造成不同程度的损伤［８］，ＯＬＶ引起的肺损伤也会影响术中患者的氧合，及增加术后肺部并发症［９］㊂缺氧性肺血管收缩（ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＨＰＶ）受抑制㊀ＨＰＶ是肺循环特有的一种适应性机制，可促使缺氧肺泡区的血液转流向通气好的肺泡区，从而改善Ｖ／Ｑ失调㊂当肺泡氧分压降低时可激发ＨＰＶ，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，更多的血液流向通气好的肺泡区从而减少肺内的分流㊂许多因素如麻醉药物㊁酸碱失衡㊁温度㊁血管舒张药和肺部操作等均可能影响非通气肺的ＨＰＶ机制，肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素㊁血栓素Ａ㊁血小板激活因子和白三烯，这些血管活性物质都有很强的血管收缩作用［７］㊂麻醉期间使用的许多药物都会对ＨＰＶ产生抑制，所有挥发性麻醉药均以剂量依赖性方式抑制ＨＰＶ㊂因此，ＨＰＶ受到抑制是ＯＬＶ期间发生低氧血症的主要原因之一［７］㊂术中急性肺栓塞［１０］㊀当胸部外伤患者进行ＯＬＶ时发生不明原因的低氧血症，需要考虑是否发生肺栓塞㊂肺栓塞的发生在临床上并不多见，但不能被忽视㊂ＯＬＶ过程中所出现的低氧血症，排除患者痰栓阻塞气道及其他急性呼吸道梗阻等情况后，若仍未找到原因，且伴随血压降低㊁窦性心动过速或新发右心功能不全的心电图改变以及呼气末二氧化碳降低等呼吸和循环的变化时，应及时判断是否出现了肺栓塞㊂术前肺功能情况㊀尽管通气肺本身的病变可能导致ＯＬＶ时发生低氧血症，但并非所有肺功能指标都确实可靠㊂有研究表明［１１］，慢性气流受阻反而可能改善ＯＬＶ期间患者的氧合情况，这可能是由于肺泡过度充气导致通气侧肺内源性ＰＥＥＰ形成所致㊂但是，对于重度慢性阻塞肺疾病患者，这种保护效应不明显，因为这些患者可能已经出现肺动脉压升高和肺血管床减少㊂非通气侧肺的术前肺功能情况也与患者术中ＯＬＶ期间的氧合情况相关，如果非通气侧肺病变严重，则术前流向该侧肺的血流可能会减少，ＯＬＶ期间产生的分流也会减少，从而改善氧合㊂低氧血症的防治策略ＯＬＶ期间一旦发生低氧血症，应及时处理，优先检查气道是否通畅，排除双腔支气管导管错位㊁痰液或其他分泌物等阻塞气道等最常引起低氧血症的原因㊂若患者的氧合情况仍未改善，应及时调整通气策略，必要时药物干预和外科干预也能通过减少肺内分流改善氧合㊂此外，若遇到上述方法都无法改善的顽固性低氧血症，体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）可以为患者提供满意的氧合㊂优先处理㊀如果术中出现低氧血症，除非紧急手术操作外，均需暂停手术，调整ＦｉＯ２至１００％，将ＯＬＶ改为双肺通气，待低氧血症纠正之后再重新进行ＯＬＶ和手术操作㊂由于包括双腔支气管导管㊁支气管封堵器等肺隔离装置的位置不佳是引起低氧血症的常见原因［２］，因此，情况稳定之后，需要重新使用纤维支气管镜对双腔支气管导管或者支气管封堵器进行定位，确保其位置合适㊂此外，也需要对患者通气侧肺的气管及支气管进行纤维支气管镜检查，排除有痰液和其他分泌物阻塞管腔的情况㊂通气策略㊀优化ＯＬＶ期间的通气策略，不仅可以在患者发生低氧血症时改善患者的氧合情况，更可以预防和减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生㊂（１）潮气量㊂胸外科手术中机械通气如管理不善可造成呼吸机相关性肺损伤㊂Ｌｏｈｓｅｒ等［１２］研究表明，与小潮气量（５ｍｌ／ｋｇ）比较，在ＯＬＶ期间大潮气量（８ １０ｍｌ／ｋｇ）易引起肺部炎症，不利于患者的氧合，且增加术中低氧血症的发生，甚至会增加术后并发症㊂最近一项Ｍｅｔａ分析［１３］表明，行胸外科手术的患者，小潮气量通气可更好地维持ＯＬＶ的氧合，并且肺部感染及急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）的发生率也明显较低㊂在ＯＬＶ期间，潮气量４ ６ｍｌ／ｋｇ，呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）５ｃｍＨ２Ｏ，维持气道压力小于２５ｃｍＨ２Ｏ是较为推荐的通气参数设置［１４］㊂（２）肺复张㊂肺复张是指给气道施加一个足够的压力，且持续一段时间，让先前萎陷的肺泡重新张开㊂在ＯＬＶ期间或ＯＬＶ结束后数分钟内进行肺复张，联合足够的ＰＥＥＰ可减少肺不张的发生，改善患者氧合，减少肺内分流以及肺内死腔［１５］㊂在ＯＬＶ期间患者处于侧卧位，通气侧肺进行１ｍｉｎ的肺复张，随后持续进行５ｃｍＨ２Ｏ压力的ＰＥＥＰ通气，可改善患者的氧合情况［１６］㊂通过ＰＥＥＰ递减试验可测得的针对患者的个体化最佳ＰＥＥＰ，与传统的标准ＰＥＥＰ（５ｃｍＨ２Ｏ）比较，个体化ＰＥＥＰ可以使患者取得最大的动态肺顺应性，更好地保持肺复张，从而取得更好的氧合［１７］㊂（３）两肺差异性通气㊂两肺差异性通气策略也可改善ＯＬＶ时的氧合，且较传统方法对手术侧肺进行持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）效果更佳㊂在一项对３０例接受择期视频辅助胸腔镜肺叶切除术的成年患者的前瞻性研究［１８］中，当需要ＯＬＶ时，维持非手术侧肺的通气参数不变，手术侧肺通气参数：ＲＲ８次／分，ＦｉＯ２１００％，潮气量５０ｍｌ，气道峰压１０ｃｍＨ２Ｏ㊂与ＯＬＶ组比较，ＯＬＶ复合ＣＰＡＰ组患者的ＰａＯ２明显升高，且三组间在手术侧的暴露上无明显差异㊂Ｊｕｎｇ等［１９］研究表明，对手术侧肺进行无压力性供氧，即只对手术侧肺进行纯氧的供应，但不给予压力，设置氧流量为３Ｌ／ｍｉｎ，也可以较单纯ＯＬＶ改善患者的氧合，同时不影响手术暴露㊂（４）选择性肺叶通气㊂选择性肺叶通气技术，即通过双腔支气管插管或支气管封堵器，在ＯＬＶ期间对手术侧肺中对手术暴露影响较小或没有影响的单个肺叶进行选择性通气，在满足手术视野暴露的前提下可更好地保证机体的氧合㊂与传统的ＯＬＶ比较，选择性肺叶通气技术可以有效增加患者ＯＬＶ期间的肺泡换气面积，改善氧合［２０］㊂（５）高频喷射通气㊂近年来，高频喷射通气等方式已应用于单肺通气来维持或提高ＯＬＶ期间的氧合㊂Ｆｅｎｇ等［２１］研究表明，ＯＬＶ期间，维持ＰＥＴＣＯ２在３５ ４５ｍｍＨｇ，采用低潮气量（１ ２ｍｌ／ｋｇ），高频率（４０次／分）通气模式，这种高频通气模式与传统的通气模式比较，更有利于提高患者的氧合指数㊂该研究还比较了使用低流量高频通气模式的患者和传统通气模式患者的术中肺部切片，结果表明接受低流量高频通气模式的患者发生肺间质水肿㊁肺泡水肿及中性粒细胞聚集情况相对较少㊂此外，也有病例报道显示，高频喷射通气可改善ＯＬＶ期间的氧合［２２］，将喷射通气机与支气管封堵器相连，对术侧肺进行２Ｈｚ的频率进行高频喷射通气，驱动压力２５ＰＳＩ，吸气时间设定为２５％，患者ＳｐＯ２从单纯ＯＬＶ时７１％提升至９８％㊂药物干预㊀ＨＰＶ作为一种机体自身的保护机制，可促使缺氧肺泡区的血液流向通气好的肺泡区，因此可以通过药物来增强ＨＰＶ的作用从而减少分流，改善ＯＬＶ时的氧合㊂（１）一氧化氮㊂吸入一氧化氮可以扩张通气侧肺的血管，提高灌注，减少分流，从而改善ＯＬＶ期间的氧合情况㊂但有研究表明［２３］，ＯＬＶ期间吸入一氧化氮并不能改善患者的氧合情况㊂因此，一氧化氮并未作为ＯＬＶ期间常规应用的药物㊂（２）阿米特林㊂阿米特林是一种呼吸兴奋剂，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃Ｇｏｍｅｓ等［２４］研究表明，ＯＬＶ期间，静脉注射阿米特林联合一氧化氮吸入，可以改善氧合㊂上述研究为了排除吸入麻醉药对ＨＰＶ的影响，均在全凭静脉麻醉的条件下进行㊂Ｂｅｒｍｅｊｏ等［２５］研究表明，在患者使用七氟醚等吸入性麻醉药时，阿米特林并不能改善患者的氧合㊂因此，阿米特林的使用也仍存在争议㊂（３）右美托咪定㊂右美托咪定近年来在临床上广为应用㊂朱焱林等［２６］研究表明，术中使用右美托咪定可以减轻ＯＬＶ引起的炎症反应，改善患者术中ＯＬＶ时的氧合㊂除了常规静脉应用，Ｋａｒ等［２７］将右美托咪定用于需要进行ＯＬＶ的胸外手术患者的硬膜外腔，结果表明硬膜外腔加入右美托咪定可以使接受开胸手术的患者ＯＬＶ期间的氧合得到改善，并降低肺内分流，同时还能减少术中麻醉和镇痛药物的用量㊂（４）伊洛前列素㊂伊洛前列素是一种稳定的前列环素类似物，可扩张全身和肺动脉血管床㊂伊洛前列素吸入治疗肺动脉高压时，首先作用于肺血管，从而降低肺血管阻力㊂Ｃｈｏｉ等［２８］研究表明，伊洛前列素可在ＯＬＶ时吸入，选择性扩张通气侧肺的血管，增加通气侧肺的血液灌流，减少肺内分流，从而改善ＯＬＶ时的氧合㊂外科干预㊀对非通气侧肺的血流进行机械性限制，可减少甚至消除无效分流㊂在ＯＬＶ时出现低氧血症，可与外科医师沟通，通过钳夹肺动脉，阻断流向手术侧未通气肺的血流，从而消除无效分流，更多的血流可流向通气侧肺，进而改善机体氧合㊂但在肺叶切除手术中肺动脉钳夹技术应谨慎使用，因为重新开放肺动脉时，血流的再灌注可引起再灌注区域的肺损伤［８］㊂ＥＣＭＯ应用㊀越来越多的个案报道关于ＥＣＭＯ应用于传统技术无法维持氧合的胸外科手术㊂ＥＣＭＯ用于胸外科手术可分为：静脉－静脉型（ＶＶ）和静脉－动脉型（ＶＡ）㊂ＥＣＭＯ的优势是：当患者合并特殊并发症或存在解剖结构异常而无法进行适当通气或充分通气的情况下，可以维持足够氧合，排除二氧化碳㊂有关ＥＣＭＯ用于合并严重气道阻塞的患者接受气管肿物切除或气管支架植入手术的个案报道，术中运用ＥＣＭＯ可为患者提供满意的氧合［２９－３０］㊂小㊀㊀结ＯＬＶ期间易发生低氧血症，除了导管位置不正确等主要原因之外，肺泡Ｖ／Ｑ比值失调，肺内分流，导致动脉血氧分压下降；非通气侧肺萎陷与通气侧肺正压通气所致的肺损伤；麻醉及手术期间ＨＰＶ受到抑制；以及手术过程中出现的急性肺栓塞和呼吸道梗阻等㊂因此，要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流和低氧血症的发生㊂同时，要采用保护性肺通气策略，以减少对通气侧和非通气侧肺的损伤㊂麻醉及手术期间，合理使用药物，尽可能减少对ＨＰＶ的抑制，增强ＨＰＶ这一机体自身保护机制㊂为减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生，应对患者进行充分的术前评估，并在术中ＯＬＶ期间密切关注患者的氧合情况，一旦发生低氧血症，及时处理，通过调整呼吸策略，药物干预维持氧合㊂如果上述方法仍然难以维持氧合，为避免患者出现严重低氧血症，必要时需暂停手术操作，采取间断双肺通气的方法维持氧合㊂在气道受损或ＯＬＶ期间无法维持满意氧合的情况下，也可考虑使用ＥＣＭＯ来维持氧合㊂参考文献［１］㊀刘仁玉，杭燕南．单肺通气方法和低氧血症防治．临床麻醉学杂志，１９９８，１４（５）：２６⁃２８．［２］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＦｅｉｄｅｒＡ．Ｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（５）：２３３０⁃２３３８．［３］㊀ＩｎｏｕｅＳ，ＮｉｓｈｉｍｉｎｅＮ，ＫｉｔａｇｕｃｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｄｏｕｂｌｅｌｕｍｅｎｔｕｂｅｌｏｃａｔｉｏｎｐｒｅｄｉｃｔｓｔｕｂｅｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（２）：１９５⁃２０１．［４］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＨａｌｌａｍＥＡ，ＶａｎＮａｔｔａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｖｉｃｅｓｆｏｒｌｕｎｇｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｅｄｂｙａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｗｉｔｈｌｉｍｉｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅ，Ｕｎｉ⁃ｖｅｎｔｔｏｒｑｕｅｃｏｎｔｒｏｌｂｌｏｃｋｅｒ，ａｎｄＡｒｎｄｔｗｉｒｅ⁃ｇｕｉｄｅｄｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００６，１０４（２）：２６１⁃２６６．［５］㊀ＨｅｉｒＪＳ，ＧｕｏＳＬ，ＰｕｒｕｇｇａｎａｎＲ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｖｉｄｅｏｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｖｅｒｓｕｓｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏ⁃ｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（１）：２６７⁃２７４．［６］㊀ＹａｏＨＹ，ＬｉｕＴＪ，ＬａｉＨＣ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｏｘ⁃ｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｍｏｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＲｅｖＢｒａｓＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１９，６９（４）：３９０⁃３９５．［７］㊀ＬｕｍｂＡＢ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｐｈｙｓｉ⁃ｏｌｏｇｙａｎｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（４）：９３２⁃９４６．［８］㊀周婉君，王全，刘曼．单肺通气期间双侧肺损伤不同机制的研究进展．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（２）：１９３⁃１９５．［９］㊀ｄｅｌａＧａｌａＦ，ＰｉñｅｉｒｏＰ，ＲｅｙｅｓＡ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓａｆｔｅｒｌｕｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｐｒｏｌｏｎｇｅｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１９（４）：６５５⁃６６３．［１０］㊀ＪｏｒｇｅｎｓｏｎＡ，ＪａｅｇｅｒＪＭ，ｄｅＳｏｕｚａＤＧ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｎｕｎｕｓｕａｌｃａｕｓｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１１，２５（６）：１１１３⁃１１１５．［１１］㊀ＢａｒｄｏｃｚｋｙＧＩ，ＳｚｅｇｅｄｉＬＬ，ｄ＇ＨｏｌｌａｎｄｅｒＡＡ，ｅｔａｌ．Ｔｗｏ⁃ｌｕｎｇａｎｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄＦＩＯ２．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０００，９０（１）：３５⁃４１．［１２］㊀ＬｏｈｓｅｒＪ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒｅ⁃ｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄａｎｄｔｈｅｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｕｎｇ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（２）：３０２⁃３１８．［１３］㊀ＥｌＴａｈａｎＭＲ，ＰａｓｉｎＬ，ＭａｒｃｚｉｎＮ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７６７⁃１７７３．［１４］㊀ＳｌｉｎｇｅｒＰＤ．Ｄｏｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｅｃｒｅａｓｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７７４⁃１７７５．［１５］㊀苏瑞雪，李玉兰，张杨，等．肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的肺保护效应．中华麻醉学杂志，２０１５，３５（３）：３８３⁃３８４．［１６］㊀ＣｉｎｎｅｌｌａＧ，ＧｒａｓｓｏＳ，ＮａｔａｌｅＣ，ｅｔａｌ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｌｕｎｇ⁃ｒｅｃｒｕｉｔｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙａｐｐｌｉｅｄｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２００８，５２（６）：７６６⁃７７５．［１７］㊀ＦｅｒｒａｎｄｏＣ，ＭｕｇａｒｒａＡ，ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＡ，ｅｔａｌ．Ｓｅｔｔｉｎｇｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｌｅｖｅｌｗｉｔｈａｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｄｅｃｒｅｍｅｎｔｔｒｉａｌａｆｔｅｒａｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒｉｍｐｒｏｖｅｓｏｘ⁃ｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｌｕｎｇｍｅｃｈａｎｉｃｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１８（３）：６５７⁃６６５．［１８］㊀ＫｒｅｍｅｒＲ，ＡｂｏｕｄＷ，ＨａｂｅｒｆｅｌｄＯ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｆｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１９，１４（１）：８９．［１９］㊀ＪｕｎｇＤＭ，ＡｈｎＨＪ，ＪｕｎｇＳＨ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｅｉｃｏｘｙｇｅｎｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｏｐｅｎａｎｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｏｂｅｃｔｏｍｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１７，１５４（１）：３６０⁃３６６．［２０］㊀史志国，宋艳华，傅强．选择性肺叶隔离技术在胸椎结核开胸手术中的应用．临床麻醉学杂志，２０１９，３５（３）：２７９⁃２８３．［２１］㊀ＦｅｎｇＹ，ＷａｎｇＪ，ＺｈａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｄｄｉ⁃ｔｉｏｎａｌｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｎｌｕｎｇｌｏｂｅｃｔｏｍｙ．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１６，２２：１５８９⁃１５９２．［２２］㊀Ｅｌ⁃ＴａｈａｎＭＲ，ＤｏｙｌｅＤＪ，ＨａｓｓｉｅｂＡＧ．Ｈｉｇｈ⁃ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｊｅｔｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｔｈｅＡｒｎｄｔｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎａｍｙａｓｔｈｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｓｔｈｍａ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２６（７）：５７０⁃５７３．［２３］㊀ＦｒａｄｊＫ，ＳａｍａｉｎＥ，ＤｅｌｅｆｏｓｓｅＤ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｉｎｈａｌｅｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｔｒｅａｔｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８２（２）：２０８⁃２１２．［２４］㊀Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ＧａｌｌａｒｔＬ，ＶａｌｌèｓＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ⁃ｖｓｈｉｇｈ⁃ｄｏｓｅａｌｍｉｔｒｉｎｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｐｅｎ⁃ｃｈｅｓｔｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（３）：４１０⁃４１６．［２５］㊀ＢｅｒｍｅｊｏＳ，ＧａｌｌａｒｔＬ，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ｅｔａｌ．Ａｌｍｉｔｒｉｎｅｆａｉｌｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｅｖｏ⁃ｆｌｕｒａｎｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（４）：９１９⁃９２４．［２６］㊀朱焱林，蒋亚欧，肖红波，等．右美托咪定对单肺通气患者动脉血气和炎性因子的影响．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（１１）：１０７０⁃１０７３．［２７］㊀ＫａｒＰ，ＤｕｒｇａＰ，ＧｏｐｉｎａｔｈＲ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｄｅｘｍｅｄｅｔｏ⁃ｍｉｄｉｎｅｏｎｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｓｈｕｎｔｆｒａｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙａｎｄｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１６，３２（４）：４５８⁃４６４．［２８］㊀ＣｈｏｉＨ，ＪｅｏｎＪ，ＨｕｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｌｏｐｒｏｓｔｏｎｏｘｙｇｅｎａ⁃ｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０１９，８（７）．［２９］㊀ＤｕｎｋｍａｎＷＪ，ＮｉｃｏａｒａＡ，ＳｃｈｒｏｄｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｍｏｒ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ．ＡＡＣａｓｅＲｅｐ，２０１７，９（４）：９７⁃１００．［３０］㊀ＫｉｍＣＷ，ＫｉｍＤＨ，ＳｏｎＢＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏ⁃ｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｖａｒｉａｎｔａｉｒｗａｙｐｒｏｂｌｅｍｓ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１５，２１（６）：５１７⁃５２２．（收稿日期：２０１９１１２６）㊃病例报道㊃致心律失常性左心室心肌病患者行全子宫及双侧输卵管切除术麻醉管理一例马璐璐㊀黄宇光㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２３作者单位：１００７３０㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科通信作者：黄宇光，Ｅｍａｉｌ：ｇａｒｙｂｅｉｊｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀患者，女，３９岁，１６５ｃｍ，９０ｋｇ，因 子宫肌瘤 入院㊂既往乏力㊁心悸多年，未予特殊诊治㊂２００４年开腹子宫肌瘤剔除史，２００６年和２０１３年两次剖宫史㊂２０１７年因急性心力衰竭外院就诊，诊断为致心律失常性左心室心肌病，规律药物治疗（比索洛尔１０ｍｇ㊁坎地沙坦２４ｍｇ，每天１次），目前日常生活不受限，代谢当量（ＭＥＴ）评分６分，夜间可平卧，劳累后有心慌㊂腹部超声提示：子宫９ ８ｃｍˑ１０ｃｍˑ１０ ８ｃｍ，子宫多发肌瘤（肌壁间和浆膜下），左前壁８ ５ｃｍˑ７ ４ｃｍˑ７ ２ｃｍ，后壁５ １ｃｍˑ３ ８ｃｍ㊂心脏彩超示：左心增大，左室舒张末直径６６ｍｍ，ＥＦ５５％㊂左室下后壁运动幅度减低，三尖瓣。
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人
小鼠
异 种 同 源 蛋 白
气道黏液高分泌形成的两个主要因素
杯状细胞增生与黏蛋白合成增加。 快速的分泌过程。
黏蛋白的分泌 —— 储存
储存在颗粒中的大MUC分子在包装时需要集聚，这
一过程对黏蛋白的聚阴离子特性来说较困难。
斥作用减弱。
在颗粒中高浓度的钙离子功能：使MUC分子间的排
黏蛋白的分泌 —— 脱颗粒
Ras-MEK1／2-SRK1／2-NF-kB途径： 培养铜绿假单胞菌的上层液能通过此途径，促进
培养的兔上皮细胞细胞表达MUCSAC。
调控④
钙激活Cl－通道（CLCA）：
主要实验依据：
能促进或抑制杯状细胞数量、 MUC5AC表达。
给在体哮喘小鼠气道粘膜转染正义或反义CLCA cDNA，
正常及哮喘患者中最高的是MUC5AC，哮喘高60%。
(MUC1～MUC14，MUC5AC，MUC5B，MUC6～MUC18等)。
MUC5AC的结构模式图
CK区（羧基端）与“胱氨酸结”的蛋白质超家 族（如TGF-β2、PDGF、NGF等）呈现同源性。
MUC1, MUC2, MUC4, MUC5B, and MUC7在哮喘
从而决定着粘液纤毛系统的清洁效率。
粘滞性和弹性密切相关。
虽然粘蛋白在粘液湿重中不足2％，但其与粘液的
黏蛋白的基本结构与基因表型
黏蛋白是高度糖基化的大分子，包括一个肽链和许多寡糖侧链。 分别是MUC基因、N-乙酰半乳糖胺基转移酶的产物。 基本结构 ：肽链为核心，占聚合物的20％。
各亚单位构成寡聚糖侧链，占80％。
分泌过程：
① 颗粒的外表面与与胞膜的内面融合;
② 通过胞内钙外流和胞外水内流形成一个通道; ③ 钙离子的丢失又恢复静电排斥，加速扩展了 MUC大分子，后者同时被流入的水所水合，容 量进一步增大并释放。
黏蛋白分泌的刺激因素
在致敏的啮齿类动物，高剂量的过敏原激发能引起杯状细
胞脱颗粒。
Zileuton（5-脂氧合酶抑制剂）能阻断脱颗粒。提示白三
激活因素：
中性粒细胞释放的TNF-α能通过促进EGFR表达，
促进MUC5AC合成。
IL-13能引起中性粒细胞聚集并释放氧自由基，间
接通过EGFR，促进MUC5AC表达。
调控②
① G-蛋白／PLC／PKA依赖性途径：
② G-蛋白／MAPK依赖性途径：
UTP激活 百日咳毒素阻断
调控③
IL-11、TNF-α 趋化因子：MCP-4、RANTES、eotaxin 生长因子：TGF-α、TGF-β
脂类介质： PGE2、PGF2α、 PAF
肽类介质： ET族 、vasopressin、P物质、CGRP
氧自由基： 过氧化氢 、NO
气道黏液的构成及来源
液体：是上皮转运的水、离子
目前存在的问题 ——
1. 黏蛋白合成与分泌的调控因素很多，
是否存在共同的通路？
2. 气道黏液高分泌在哮喘、COPD、CF中
的发生机制是否一样？
3. 早日开发出新的、有效的临床治疗药物。 4. 尚无气道粘液高分泌诊治的权威性指南。
谢 谢！
MUC5AC；
不能抑制IL-13诱导的小鼠黏液高分泌症状。
潜 在 的 治 疗 药 物
1. 红霉素：抑制气道炎症，还能破坏中性粒细胞蛋白酶； 2. 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂： 3. 细胞因子拮抗剂：IL-4、5、9、13 4. 白三烯受体拮抗剂：
5. 抗胆碱能：主要M3。异丙托溴铵（非选择性）、
肽链中70％一80％的区域已高度糖基化，余为“裸区”。 目前GenBank已登记21个黏蛋白基因。
黏蛋白的分类
① 分泌型： MUC2，MUC4，MUC5AC，MUCSB，MUC6一
MUC9，MUC12
② 膜联合型： MUC1，MUC3，MUCA，MUC12
有疏水性的跨膜区
气道活检检测到15种基因的mRNA在人气道上皮表达
量可达几百倍（Jack in the box）。
粘液高分泌病史还是肺功能FEV1下降加速的独立危险因素。
黏蛋白主要由杯状细胞产生①
杯状细胞的主要功能就是分泌黏蛋白。
生理基础：
① 正常恒河猴气道上皮杯状细胞的黏液储备量是黏
膜下腺体的2倍以上。
② 粘液下腺仅存在于骨性气道。相反，杯状细胞几 乎
黏蛋白分泌的调控
胞膜的豆蔻酰化富丙氨酸C激酶底物（酸化后，与肌 动蛋白和肌球蛋白结合，并与MUC颗粒膜相作用， 促进了黏蛋白颗粒向外周移动与分泌。
气道黏液高分泌目前的对症治疗药物
标准桃金娘油
糖皮质激素不能完全抑制
不能抑制原代培养气道上皮细胞合成和分泌
烯具有激发脱颗粒功能。 性粒细胞弹性蛋白酶等。
其它激发因素：糜蛋白酶、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、中
EOS与NCI-H292细胞共培养，前者能通过EGFR刺激MUC5AC合
成、释放。
但8个哮喘患者吸入气溶胶型过敏原，尽管1小时后EOS炎症
发生，但在1或24小时取气道活检或肺泡灌洗液均未发现脱 颗粒。说明脱颗粒在人是复杂的。
随纤毛摆动
2. 不吸水凝胶（外层）：
防止蒸发
运送速度：气管：5-20 mm/min
支气管：0.5-1 mm/min
上皮细胞在气道重塑的中的病理变化
气道黏液高分泌是哮喘的主要症状之一①
轻中度哮喘患者，气道活检标本中的杯状细胞数量是正常
人的 2.5 倍，储存的黏蛋白量增加3倍。 人的杯状细胞数量增高了30倍。
与死于非哮喘的呼吸系病人相比，哮喘持续状态而死亡病
气道黏液高分泌是哮喘的主要症状之一②
轻中度哮喘患者气道活检标本中的杯状细胞数量是正常人
的 2.5 倍，储存的黏蛋白量增加3倍。 人的杯状细胞数量增高了30倍。
与死于非哮喘的呼吸系病人相比，哮喘持续状态而死亡病
致敏豚鼠被抗原激发引起黏液的分泌速度快达1×10-5s,数
正常 杯状细 胞
增生 杯状细 胞
合成分泌 黏蛋白
嗜酸性粒细胞 （ PAF 、 TGF-α 等）
MUC5AC基因表达的调控①
EGFR酪氨酸激酶活化途径：
① EGFR与配体结合，酪氨酸磷酸化；
② 引起下游分子磷酸化，ras-raf-MEK-erk/MAPK 途径， 信号经 shc、grb2 传递， ③ 最后经 c-jun、c-fos 传到核内，促进MUCSAC合成。 ④ 此作用能被酪氨酸激酶抑制剂所阻断。
噻托溴铵
6. EFGR酪氨酸激酶抑制剂：
7. 速激肽受体拮抗剂：速激肽（如SP）能通过神经激肽
受体（NK1）促进黏液分泌。
8. 钙依赖Cl-、K+通道
9. 磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂：西洛司特、
罗氟司特（二代）
10.MARCKs反义寡核苷酸： 11.选择性多巴胺受体2激动剂： 12.嘌呤能受体（ P2Y2受体）激动剂：UTP
哮喘气道黏液高分泌
的发生机制及防治
第四军医大学西京医院呼吸内科 宋立强
哮喘的发生机制
环境因素
遗传易感个体
炎症细胞、细胞因子 以及炎症介质相互作用 神经调节失衡 气道平滑肌结构功能异常 上皮细胞 结构功能异常
气道炎症 环境激发因素 症状性哮喘
气道高反应性
气道黏液高分泌
气道上皮的细胞结构
一、假复层柱状纤毛上皮：
大分子：
①黏蛋白（Mucin）—— 杯状细胞、黏膜下腺
②血清蛋白—— 主要来自血液
③抗微生物蛋白(溶酶体、铁传递蛋白、补体、IFN、sIgA、
IgG、Igm
）和蛋白酶抑制剂
—— 浆细胞
气道黏液的基本功能
参与组成黏液-纤毛清除系统(Scavenging system)
黏液分两层：1. 溶胶（内层）：
柱状纤毛细胞
杯状细胞 Clara细胞 基底细胞 刷状细胞
粘膜下层：
浆液细胞（浆液腺为主的混合腺）
神经内分泌细胞（Kuchisky细胞）
二、固有层：
淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞
哮喘上皮细胞 —— 气道高反应性
细胞因子： 集落刺激因子：GM-CSF 、G-CSF
pleiottropic细胞因子：IL-1、6、8、10、
位于整个传导气道。
黏蛋白主要由杯状细胞产生②
增生（hyperplasia）：大气道中数量增加。
化生（metaplasia）：小气道中增加。
研究证实：
吸入OVA或IL-13激发后，小鼠支气管在6小时 便可见到新生的杯状细胞，3天时达到高峰。
黏蛋白的基本功能
痰液的粘滞性和弹性决定着其与纤毛的偶联效应，
患者也能检测到。
MUC2 and MUC4表达在哮喘患者明显升高，而
MUC5B则显著降低。意义尚不清楚。
气道黏液高分泌形成的两个主要因素
杯状细胞增生与黏蛋白合成增加。 快速的分泌过程。
黏蛋白合成的外界刺激因素
Th2淋巴细胞 （IL-4、5、9、 13等）
化学介质 （ 烟 、 SO2 、 NH3等）
离体NCI-H292细胞系，转染CLCA能促进MUC5AC表达。 CLCA阻断剂（尼氟灭酸、抗体）能抑制在体或离体
MUC5AC表达。
目前已知的CLCA基因
目前已知的CLCA家族成员
牛 bCLCA1 bCLCA2 bCLCA3 hCLCA1 hCLCA2 hCLCA3 mCLCA1 mCLCA2 mCLCA3