核心制度

1、首诊负责制 （1）首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。 （2）要以高度的责任心和同情心接诊人，做到问诊仔细，检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，让病人及家属放心。 （3）按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。 （4）经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。 （5）经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。 （6）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。

2、会诊制度 （1）急诊会诊：凡疑难危重病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后15分钟内派医师到达会诊地点。

（2）科内会诊：由住院医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加 （3）科间会诊：由住院医师提出经上级医师同意签名，书面邀请会诊科室医师，应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。普通会诊在接到邀请通知48小时内完成。 （4）院内大会诊：由科主任提出经医务办同意，通知有关科室副主任医师以上人员参加，由申请科室主任或医务办主持。 （5）申请院外会诊：由科主任提出，经医务办同意，并报请主管院领导审批后，由医务办负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊。 （6）本院医师到院外会诊，由医务办根据对方要求派人参加，被派人员应先到医务办办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。

（7）点名会诊：科内大查房讨论需它科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。 3、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。 5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。 二、手术室 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、药房 1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 四、血库 1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。 2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。 3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。 4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。 5、送报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时查对单位。 七、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。 3、发报告时查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时，查对科别、病房。

4、三级医师查房制度 （1）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度； ①每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 ②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。 ③抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 ④利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平。 ⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。

（2）主治医师查房制度： ①每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加。 ②对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 ③对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 ④对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 ⑤疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师）查房。 ⑥对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 ⑦检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误。 ⑧检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。 ⑨决定病人的出院、转科问题。 ⑩注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（3）住院医师查房制度 ①对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。 ②对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 ③及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 ④向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 ⑤检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 ⑥作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

5、病例讨论制度 （1）临床病例讨论 ①医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 ②临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 ③每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 ④开会时由主治科主任或安排有关医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 ⑤临床病例（临床病理）讨论会有详细记录，要以全部或摘要归入病历内。 （2）出院病历讨论 ①科室应定期进行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。 ②出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持），或分病室（组）举行（由病室负责医师主持），主治医师经管的住院医师和实习医师参加。 ③出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 A、记录内容有无错误或遗漏； B、是否按规定顺序排列； C、确定出院诊断和治疗结果； D、是否存在问题，取得哪些经验教训。 ④一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （3）疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （4）术前病例讨论：对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案，手术后观察事项，护理要求等，讨论情况另立专页。一般手术，也要进行相应讨论。 （5）死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后举行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务办派人参加。讨论情况详细记录入病历中。 （6）凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题： ①死亡原因； ②诊断是否正确； ③治疗护理是否恰当及时； ④从中吸取哪些经验和教训； ⑤今后的努力方向。 （7）教学病例讨论：对典型和特殊的罕见的病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，；提高医疗水平。

6、危重病人抢救与报告制度 （1）急危重病人的抢救是为了争取时间抢救病人的生命，必须争分夺秒。 （2）急诊抢救工作由总住院以上医师和护士长组织，由急诊科医师及有关科室的急诊值班医师、主班护士实施。病情危重时，应请值班主任或咨询班医师到现场。重大事故或成批伤员的抢救应报告急诊科值班主任或科主任，必要时报告医务办或医院行政值班室，由院领导组织有关科室共同进行抢救。所有参加抢救人员必须听从指挥，分工明确，紧密配合，严肃认真、积极救治，密切观察，详细记录，抢救结束后应当认真总结经验，予以汇报。 （3）抢救室和监护室内应有紧急抢救、危重病例的抢救预案，医、护人员应熟练掌握常用急危重症抢救技术和抢救仪器、设备的使用，并保持抢救仪器、设备处于良好使用状态。 （4）一切抢救工作要作好记录，医嘱要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。抢救工作遇到困难时，应及时请示上级医师或护士长，迅速解决。