喉返神经解剖ppt课件
合集下载
咽喉部解剖
最大。 喉结， 切迹。
喉结
后面观
两甲状软骨板连接处 男女有别。男性为锐 角，上端前突成喉结。 女性为钝角，喉角不 明显。
前面观 29
环状软骨
cricoid cartilage ：
唯一完整软骨环
喉狭窄laryngostenosis
内面观
杓状软骨 Arytenoid cartilage
后面观 小角 软骨
咽pharynx
咽部矢状剖面观
2
咽pharynx
咽
喉
正
中
矢
状
喉larynx
断
面
示
意
图
3
咽的分部
依与鼻腔、口腔 和喉腔的毗邻关系， 咽部分成三部分：
鼻咽nasopharynx、 口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx
后壁分别平第1～2、 第2～3、第3～6颈椎。
咽腔前壁后面观
4
一.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx)
和 11.15/10万(女性人口) ，世界首位。
破裂孔 foramen lacerum
颅底下面观
鼻咽8癌像
鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔
鼻咽癌侵犯颅神经
鼻咽癌局部扩散
鼻咽癌颅内转移 9
二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx)
前壁：
咽峡faux 舌根root of tongue 舌扁桃体Tonsilla lingualis
Palatoglossal arch
口咽部前面观
10
三.喉咽laryngopharynx
(下咽hypopharynx)
喉入口laryngeal inlet
会厌谷vallecula epiglottica
喉结
后面观
两甲状软骨板连接处 男女有别。男性为锐 角，上端前突成喉结。 女性为钝角，喉角不 明显。
前面观 29
环状软骨
cricoid cartilage ：
唯一完整软骨环
喉狭窄laryngostenosis
内面观
杓状软骨 Arytenoid cartilage
后面观 小角 软骨
咽pharynx
咽部矢状剖面观
2
咽pharynx
咽
喉
正
中
矢
状
喉larynx
断
面
示
意
图
3
咽的分部
依与鼻腔、口腔 和喉腔的毗邻关系， 咽部分成三部分：
鼻咽nasopharynx、 口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx
后壁分别平第1～2、 第2～3、第3～6颈椎。
咽腔前壁后面观
4
一.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx)
和 11.15/10万(女性人口) ，世界首位。
破裂孔 foramen lacerum
颅底下面观
鼻咽8癌像
鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔
鼻咽癌侵犯颅神经
鼻咽癌局部扩散
鼻咽癌颅内转移 9
二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx)
前壁：
咽峡faux 舌根root of tongue 舌扁桃体Tonsilla lingualis
Palatoglossal arch
口咽部前面观
10
三.喉咽laryngopharynx
(下咽hypopharynx)
喉入口laryngeal inlet
会厌谷vallecula epiglottica
咽喉气管食管解剖
腭咽弓
咽侧索 咽峡左侧照片 腭舌弓
三喉咽部下咽部起于会厌上缘;
止于环状软骨下缘;下接食道口; 前部借喉口与喉腔相通; 喉口：会厌缘 杓会厌襞 杓状软骨 杓间区围成的区域; 会厌谷：舌会厌正中襞与两侧舌会 厌外侧襞之间的凹陷;
梨状窝：在喉口两侧有两个较深的隐窝称梨状窝; 环后隙：环状软骨板后;梨状窝间的区域; 下接食道口;
梨状窝：
梨状窝
梨状窝窥镜图
二 组织结构
一咽壁分层
1 粘膜层：鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮;口咽 喉咽为复层鳞状上皮;粘膜下含有粘液腺 浆液腺及淋 巴组织;
2 纤维层腱膜层 颅咽筋膜： 在后壁中线形成坚 韧的咽缝;为两侧咽缩肌附着处; 构成;
3 肌层：1咽缩肌组：咽上 咽中 咽下;
2咽提肌组： 3腭帆肌组：腭帆提肌 腭帆张肌 咽
2 右支气管
短：2 53cm；粗： 1 42 3cm;夹角小： 2030 °
异物易于进入;
二 食管解剖
肌性管道; 长约 2030cm;第6颈椎 下缘平面与喉咽相连 续; 在第11胸椎平面 与贲门相连; 静止时 前后位闭合;空管横 径约23cm;
四个生理性狭窄
第一狭窄：食道口 环咽肌;C6平面;距上 切牙16cm
咽部淋巴组织相互通联形成淋巴环——内淋巴环; 内环淋巴引流向颈部淋巴结;后者相互连通构成外环;
颈 咽部淋巴环：内环 外环
咽后淋巴结
咽鼓管扁桃体
腺样体
咽侧索
内淋巴环
下颌角淋巴结
腭扁桃体
舌扁桃体
外淋巴环
咽鼓管扁桃体
腭扁桃体
咽侧索 下颌角淋巴结
下颌下淋巴结
颏下淋巴结
下颌下淋巴结
一 腺样体
位于鼻咽顶与后壁之间 表面有56条纵向沟隙 咽囊：中央沟小凹陷; 腺样体出生既有;67 岁最大;10岁以后萎缩;
耳鼻喉解剖
耳廓（auricle）
结构 外耳道
（external acoustic meatus）
软骨部（外1/3）
骨部（内2/3）
皮肤 神经
血管 淋巴
皮下组织少、耵聍腺 下颌神经的耳颞支 迷走神经的耳支 其它（颈丛） 颞浅动脉 颈外动脉 耳后动脉 上颌动脉 引流至耳周淋巴结
耳廓(auricle)
• 创伤时可引起软骨膜 炎，导致软骨坏死， 耳廓变性。 • 血管表浅，皮肤薄， 易受冻。 • 前面的皮肤与软骨粘 连较紧，皮下组织较 少，炎症肿胀时神经 易受压而致剧痛。
喉的韧带
甲状舌骨膜：位于舌骨和甲 状软骨之间，喉上神经内支 与喉上动脉、静脉穿过 舌骨会厌韧带 甲状会厌韧带 环甲膜
喉的韧带
环甲关节韧带 环杓后韧带
环气管韧带
喉的韧带与筋膜 （一）甲状软骨上缘与舌骨内下缘之间有甲状 舌骨膜连接，其中央及两侧后缘增厚部分，称甲 状舌骨中韧带 。及甲状舌骨侧韧带。两侧有喉上 神经内支及喉上动脉、静脉经此膜穿过入喉，为 喉上神经封闭注射部位。 （二）甲状软骨下缘与环状软弓上缘之间有环 甲膜连接，其前面中央增厚部分称环甲中韧带。 严重喉源性呼吸困难时，可经此膜穿刺或切开以 解除窒息。
甲状舌骨膜
环甲膜
喉弹性膜: 被喉室分为上、下两部分
上部构成杓状 会厌襞与室襞
下部构成弹性圆锥
方形膜
弹性圆锥
喉的肌肉
将喉与周 围相连； 使喉体上 升或下降； 同时使喉 体固定。
喉外肌
（一）喉外肌 喉外肌将喉与周围结构相连，可使喉体上升 或下降，亦可使喉固定。二腹肌、茎突舌骨肌、 下颌舌骨肌、颏舌骨肌、咽中缩肌等，此组肌 肉均附丽于舌骨之上，可使喉随舌骨上升而上 提；胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉随舌骨下 降而将喉拉向下。
甲状腺手术中的喉返神经保护
甲状腺手术中的 喉返神经监测与保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
吞咽的解剖-钮雪康ppt课件
28
• 3.弹性圆锥((环甲膜) • 介于甲状软骨(前),杓状软骨(后)与环状软骨(下)之间 • 基底为圆形(环状软骨弓),上缘为一狭窄缝隙(声门裂) • 其上缘的纤维呈水平索状增粗,终止于杓状软骨声带
突,称声韧带(vocal ligament) • 男性平均长1.7cm, 女性长1.3cm • 其向下的纤维在中线增厚, 止于环状软骨弓,称环甲正
• 舌内肌的起止均在舌内， 其纤维的走向可分为纵行 肌(舌缩短)、横行肌(舌变 窄)和垂直肌(舌变薄)。
9
• 舌外肌起自舌外，止于舌 内:颏舌肌、舌骨舌肌和茎 突舌肌、腭舌肌
• 颏舌肌：起自颏棘，止于 舌中线的两侧
• 两侧颏舌肌同时收缩，将 舌拉向前下方(伸舌)
• 一侧收缩使舌尖伸向对侧。
• 一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时 舌尖偏向患侧
26
• 喉的关节 • 1.环甲关节
(cricothyroid joints) • 联合关节 • 关节囊有环甲前、后
和外侧韧带加固 • 额状轴上做旋转运动
和多方向的滑动(前倾、 后仰和复位), • 使声带紧张和复原
27
• 2、环杓关节(cricoarytenoid joints)
• 联合关节 • 背侧有环杓后韧带加强,以防杓状软骨过度前移 • 垂直轴上,可旋转和向内、外侧及向前、后滑动 • 向内侧旋转常伴有向内侧滑动,使两侧的声带相接近 • 向外侧旋转则伴有向外侧滑动,使声带远离
上纵肌 茎突舌肌
颏舌肌
10
11
面肌和咀嚼肌群
12
面肌
面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤 眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合 口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合
13
咀嚼肌
咬肌（三叉神经）：起自颧弓，止于下颌角的外面 颞肌（三叉神经：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠 突
• 3.弹性圆锥((环甲膜) • 介于甲状软骨(前),杓状软骨(后)与环状软骨(下)之间 • 基底为圆形(环状软骨弓),上缘为一狭窄缝隙(声门裂) • 其上缘的纤维呈水平索状增粗,终止于杓状软骨声带
突,称声韧带(vocal ligament) • 男性平均长1.7cm, 女性长1.3cm • 其向下的纤维在中线增厚, 止于环状软骨弓,称环甲正
• 舌内肌的起止均在舌内， 其纤维的走向可分为纵行 肌(舌缩短)、横行肌(舌变 窄)和垂直肌(舌变薄)。
9
• 舌外肌起自舌外，止于舌 内:颏舌肌、舌骨舌肌和茎 突舌肌、腭舌肌
• 颏舌肌：起自颏棘，止于 舌中线的两侧
• 两侧颏舌肌同时收缩，将 舌拉向前下方(伸舌)
• 一侧收缩使舌尖伸向对侧。
• 一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时 舌尖偏向患侧
26
• 喉的关节 • 1.环甲关节
(cricothyroid joints) • 联合关节 • 关节囊有环甲前、后
和外侧韧带加固 • 额状轴上做旋转运动
和多方向的滑动(前倾、 后仰和复位), • 使声带紧张和复原
27
• 2、环杓关节(cricoarytenoid joints)
• 联合关节 • 背侧有环杓后韧带加强,以防杓状软骨过度前移 • 垂直轴上,可旋转和向内、外侧及向前、后滑动 • 向内侧旋转常伴有向内侧滑动,使两侧的声带相接近 • 向外侧旋转则伴有向外侧滑动,使声带远离
上纵肌 茎突舌肌
颏舌肌
10
11
面肌和咀嚼肌群
12
面肌
面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤 眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合 口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合
13
咀嚼肌
咬肌（三叉神经）：起自颧弓，止于下颌角的外面 颞肌（三叉神经：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠 突
喉解剖
概述：喉位于颈前正中，舌骨之下。
上通喉咽，下连气管。
是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户。
主要由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构成。
喉的位置其上端为会厌上缘。
下端为环状软骨下缘，在成人相当颈椎C3-C5平面。
前方为皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉所覆盖。
两侧有甲状腺上端、胸锁乳突肌及頚部重要血管神经。
后方和喉咽与颈椎相隔。
喉软骨构成喉的支架单个软骨：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨成对软骨：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨共九块甲状软骨为喉部最大的软骨在男性甲状软骨前的角度较小，为直角或锐角，形成喉结；在女性则成钝角，喉结不明显。
甲状软骨切迹：甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，临床上常用来作为颈正中的标志。
甲状软骨上角和下角环状软骨形如戒指，前窄后宽，前为环状软骨弓，后为环状软骨板。
是喉气管中唯一完整的环状软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。
会厌软骨通常呈叶片状，上宽下窄，稍卷曲，较硬。
分为舌面和喉面，舌面组织疏松，炎症时肿胀明显。
舌面和舌根间粘膜形成舌会厌襞，两侧为舌会厌谷。
小儿呈卷曲状。
杓状软骨成对，左右各一，形如三角形椎体。
其底部和环状软骨之间形成环杓关节。
杓状软骨有声带突和肌突，它通过环杓关节滑动和旋转，带动声带，内收和外展。
喉韧带与膜甲状舌骨膜：为甲状软骨上缘和舌骨下缘之间的弹性纤维韧带组织。
喉上动脉、喉上静脉、喉上神经喉内支穿经此膜两侧进入喉内。
喉弹性膜：以喉室为界，以上的部分称方形膜，以下部分称弹性圆锥。
方形膜:主要为杓会厌韧带、室韧带，表面覆盖粘膜时称杓会厌襞和室带。
弹性圆锥：主要包括声韧带和环甲膜。
喉肌喉外肌：位于喉的外部，与喉的上下运动及固定有关。
升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌。
降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。
喉内肌：位于喉的内部，主要与声带运动有关。
声带外展肌：环杓后肌，收缩使声带外展，声门变大。
声带内收肌：环杓侧肌和杓肌，收缩使声带内收声门闭合。
声带紧张肌：环甲肌，收缩使甲杓肌拉紧，声带紧张度增加。
局部解剖学-颈部ppt课件
喉内上支N 喉上A 外支
前支
后支 甲状腺上A
环甲肌
3) 甲状腺下动脉 Inferior thyroid a.
起自甲状颈干，在C6水平 弯向内侧至甲状腺侧叶后面， 分布于甲状腺、甲状旁腺、气 管和食管等。
4) 喉返神经 Recurrent laryngeal n.
左、右喉返神经折返高度 不同。均沿气管食管沟上行。 分布于除环甲肌以外的其余喉 肌和声门裂以下的喉粘膜。
1) 甲状腺上动脉
上端发出喉上动脉入喉； 下端在甲状腺上极分为两支： 前支，侧叶前缘下行与对侧吻合； 后支，侧叶后缘下行与甲状腺下动 脉的升支吻合。
2）喉上神经
在舌骨大角处分为内外两支， 内支：与喉上动脉伴行，分布于声 门裂以上的粘膜；外支：与甲状腺 上动脉伴行，在甲状腺上极0.5~1cm 处弯向内侧，支配环甲肌。
（一）颈阔肌 platysma： 为表情肌，起自胸部筋膜， 至于口角处皮肤。
（二）浅静脉： 1.颈前静脉 Anterior jugular v. 2.颈外静脉 External jugular v.
颈前静脉
（三）神经：
1.颈丛皮支 Cutaneous
branches of cervical plexus：
颈丛
副神经
臂丛
二．锁骨上三角 supraclavicular triangle （肩胛舌骨肌锁骨三角 ）
（一）境界：由锁骨、胸锁乳突肌 和肩胛舌骨肌下腹围成。
（二）内容： 1. 锁骨下静脉：在动脉前下方，经 前斜角肌前面向内行，与颈内静脉 汇合成头臂静脉。
2. 锁 骨 下 动 脉 ： 位 于 静 脉 与 臂 丛 之间。另有肩胛背动脉、肩胛上 动脉和颈横动脉行于此区。
1.境界：
复杂甲状腺手术喉返神经保护性解剖探讨
移位 ， 此外 ， Ｌ Ｒ Ｎ本 身 可发 生 终末 分 支 数 量增 多 、 与 甲状 腺被 膜粘 连 、 越 甲状腺 等 生 理 性 变异 。有效 穿
识 别并 解 剖 Ｒ Ｎ是 手 术 过 程 中避 免 损 伤 的 关 键 。 Ｌ Ｗａｇｒ等 报 道 ， 露 Ｒ Ｎ 发 生 声 带 麻 痹 者 为 ｎｅ 显 Ｌ ２７ ， ． ％ 未显 露 Ｒ Ｎ声带 麻痹 者达 ７ ８ 。随着 手术 Ｌ ．％
肿 或肿块 为 内生 型时 ， 可在 甲状 软 骨下 角 下 方 ２～３
性 损 伤 。本研究 ２ ６例 复杂 甲状 腺 手术 ， 中充 ４ 术
分 显露 Ｒ Ｎ ２ ９侧 ， Ｌ Ｌ ６ Ｒ Ｎ损 伤 ８ （ ． ％ ） 其 中暂 侧 ３０ ， 时性损 伤 ７例 （ ． ％ ） 永 久 性 损伤 １例 （ ． ％ ） ２６ ， ０４ 。
３ 讨 论
［ ］ 程若川 ， ３ 苏艳军． 甲状腺手术方式和喉返神经显露 与神经损伤 的关 系［ ］ 中国普通外科杂 志，０ ７， ６ １ １ ．７ Ｊ． ２ ０ １ （ ）：５１ ． 【 刘 连新 ， ４］ 武林枫 ， 刘冰 ， 显露喉返神 经的甲状腺手术 ５４例 等． ７
［ ］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，０ ４ １ （ ） ３０３２ Ｊ． ２ ０ ，３ ５ ：４ ． ． ４
面 渗血 ， 血肿 压迫 神经 导致继 发性 神经 损伤 。 总 之 ， 行复 杂 甲状 腺 手 术 时 ， 熟 悉 Ｒ Ｎ 生 在 要 Ｌ 理 和病 理解 剖 ， 操作 精 细 的分离 。随 着 手术 技 巧 的
提 高和 经验 的积 累 ， Ｌ Ｒ Ｎ损 伤将 大大减 少 。 参 考文 献 ：
图２ 甲状腺癌根 治术 中解剖显露 、 保护 Ｒ Ｎ Ｌ