药剂科医疗质量评价体系与考核标准
检验科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
检验科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)___检验科的医疗质量评价体系和考核标准包括以下评价指标：一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，包括：禁止非卫生技术人员从事检测活动、所有在科室执业的医师和技师必须注册、执业医师和技师不能超范围执业、禁止发布虚假、违法医疗广告、实验室工作必须客观、公正，不受任何部门及经济利益影响。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责，包括：传染病疫情报告、急诊检验、标本接收与处理管理、防止院内感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、危险品及废弃物管理、差错事故等级管理、教育培训制度、信息反馈制度、实验室安全管理、生物安全防护管理制度、检验报告审核与发放、检验结果登记等。
本岗位的工作人员必须熟知其工作职责与相关规章制度。
3.医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
二、突发事件应急预案（8分）1.制定有本科室突发事件应急预案。
2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
以上是___检验科医疗质量评价体系和考核标准的评价指标。
对于不符合要求的情况，将会有相应的扣分或否定评价。
例如，使用非卫生技术人员从事检测活动的将当月质控考评为零分，发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的将酌情扣分。
同时，科室规章制度岗位职责不完善的将酌情扣分，核心制度缺失的将不得分，少一条扣1分。
验项目的质量控制方案和标准，定期评价质量控制效果，及时纠正偏差；2）实行内部质量控制和外部质量评价，确保检验结果准确可靠；3）建立标本追溯制度，确保检验结果的可追溯性。
3、检验后质量控制：1）及时向临床医生提供准确、完整的检验报告，确保检验结果的及时性；2）建立异常结果处理制度，对异常结果及时通知临床医生并提供相应的建议和指导；3）定期对检验结果进行回顾和分析，发现问题及时改进和提高检验质量。
湖南省三级医院评审标准实施细则(2022年版)药剂科任务分解
湖南省三级医院评审标准实施细则（2022年版）药剂科任务分解2.39 辅助用药收入占比(5分) P92.47 门诊次均药品费用增幅(5分)2.49 住院次均药品费用增幅(5分)2.74住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率(住院患者抗菌药物使用前病原学送检率>30%，限制使用级≥50%，特殊使用级>80%)(5分) P112.79 住院患者静脉输液使用率(5分)2.113 临床用药所致的有害效应(不良事件)发生率(3分) P13十二、药事管理专业医疗质量控制指标(15分) P252.319每百张床位临床药师人数(1分)2.320 处方审核率：(1)门诊处方审核率；(2)急诊处方审核率(1分)2.321 住院用药医嘱审核率(1分)2.322静脉用药集中调配医嘱干预率(1分)2.323 点评处方占处方总数的比例：(1)点评处方占处方总数的比例；(2)点评出院患者医嘱比例(1分)2.324门诊处方合格率(1分)2.325 住院患者药学监护率(0.5分)2.326 用药错误报告率(1分)2.327 严重或新的药品不良反应上报率(1分)2.328 住院患者抗菌药物使用情况：(1)住院患者抗菌药物使用率(<60%)；(2)住院患者抗菌药物使用强度(<40DDDs)；(3)住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比(3分)2.329住院患者中药注射剂静脉输液使用率(0.5分)2.330急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率(0.5分)2.331住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率(0.5分)2.332 国家基本药物使用率：(1)门诊患者基本药物处方占比；(2)住院患者基本药物使用率；(3)基本药物采购品种数占比；(4)国家组织药品集中采购中标药品使用比例(2分)(四十一)建立抗菌药物分级管理制度。
严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准1. 引言在现代医疗体系中，普外科（普通外科）扮演着非常重要的角色。
普外科覆盖了许多常见的外科手术，如割除肿瘤、疝气修补、阑尾切除等。
为了确保患者的安全和手术质量，建立一个科学有效的医疗质量评价体系以及相应的考核标准非常必要。
2. 医疗质量评价体系2.1 医疗质量评价体系的概念医疗质量评价体系是指用于评估医疗机构及其医务人员医疗行为合理性、技术规范性和服务质量的一种管理工具。
它通过对医疗过程、结果以及患者反馈等多个方面进行评估，从而确定评价指标，进行全面客观的医疗质量评价。
2.2 医疗质量评价体系的构成一个完善的医疗质量评价体系应包括以下几个方面的内容：2.2.1 结构评价结构评价主要关注医疗机构内部的基础设施、设备、人员组成、专业能力等方面。
例如，普外科的结构评价将包括手术室设备的先进程度、医生的资质和专业知识等。
2.2.2 过程评价过程评价关注医疗行为和治疗流程是否符合规范，体现了医生的操作技能和对治疗规范的掌握程度。
在普外科中，过程评价将包括手术前的准备工作、手术操作的规范性以及术后的护理等。
2.2.3 结果评价结果评价关注手术的疗效和术后患者的生存状况。
在普外科中，结果评价将包括手术切口感染率、术后并发症的发生率以及手术后患者的生活质量等。
2.2.4 患者反馈评价患者反馈评价体现了医疗服务的满意度以及患者在医疗过程中的体验。
医疗机构可以通过患者的满意度问卷调查、投诉和建议等方式进行评价。
3. 考核标准为了保证医疗质量的提升，制定相应的考核标准非常重要。
针对普外科医疗质量的考核标准，可以从以下几个方面进行设定：3.1 术前准备的标准化术前准备是手术成功的重要环节之一。
制定术前准备的标准化要求，包括患者的全面体检、术前照片和影像学检查等，并制定相应的操作指南。
3.2 手术操作规范普外科手术操作的规范性对手术的安全和质量至关重要。
医疗机构应制定手术操作规范和术中注意事项，对医务人员进行培训和考核，确保手术操作的规范化。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
1、加强供应室管理工作,室内保持整洁、清洁、有序；布局合理三区划分明确,标识清晰。
1、供应室环境整洁、清洁、有,无大声喧哗。
2、护理人员行为规范,仪表整洁,举止稳重,符合职业规定。
态度热情、文明用语、礼貌待人。
4、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。
5、区域布局合理,“三区”划分标识清晰,流程符合规定。
1、生物监测不合格时,应告知使用部门停止使用,应召回上次监测合格后来尚未使用旳所有灭菌物品。同步应书面汇报有关管理部门,阐明召回旳原因。
2.有关管理部门应告知使用部门对已使用该期间无菌物品旳病人进行亲密观测。
3、检查灭菌过程旳各个环节,查找灭菌失败旳也许原因,并采用对应旳改善措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核原则
一、科室管理
评价指标
评价要点
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊断活动。
2.无虚假、违法医疗广告。
3、根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置、具有执业资格护士、消毒员和其他工作人员。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责,重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等。
2、诊断器械、器具和物品旳再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌旳程序,并符合卫生部规定。
3、进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损旳皮肤、黏膜、组织旳诊断器械、器具和物品应进行灭菌。
4、接触皮肤、黏膜旳诊断器械,器具物品应进行消毒。
人民医院医疗质量管理考核办法
南部县第三人民医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《2012 年二级综合医院评审标准实施细则》及我院《医疗质量管理方案》，制定本办法。
一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。
一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。
1、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。
2、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
药剂科质量考核表
临床药师
建立临床药师制，配备专职临床药师,按相关要求参与临床工作。
10
查开展临床药师的记录、制度、工作职责：①有临床药师工作与管理制度，并把实施临床药师制纳入医疗质量管理体系；②开展抗菌药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药监测③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案;④配备临床药师2名以上，参加查房、会诊，协助医生制定药疗方案；⑤对特殊病人进行药学监护;⑥书写药历、单病种及典型病例分析报告
1项不达标扣2分
持续改进
科室质控自查
5
①有记录本;②科室质量自查1次/月;③科室质量问题有记录、讨论、分析及整改措施.
无记录ห้องสมุดไป่ตู้项不得分；记录不完整、无分析、无整改措施扣1分.
医疗纠纷
有效投诉及医疗纠纷
5
查医务科及办公室记录
有效投诉扣3分/次；医院赔偿者扣5分
科室医疗质量总评分:
1项不合格扣3分
规范用药、药物不良反应检测
观察用药过程，监测用药效果,健全用药的管理和安全评价制度，开展药物不良反应监测，建立有效的要害事件处理程序。
10
查资料①有药物不良反应与要害事件的监测和报告制度，按规定开展药物不良反应与药害事件的监测和报告;②严格处方（含用药医嘱）的审核与发药核对，有防止用药错误的措施和制度；③落实处方点评制度，抽查100张处方检查执行《处方管理办法》和培训资料，登记并通报不合理处方情况；④电子处方有无同时打印并签名
①无特殊药品和效期药品管理制度扣4分（验收、储存及管理情况；②考核药剂人员特殊药品管理常识不合格扣2分/人；③随机抽查病区药房和药库特殊药品的实际管理情况，不符合要求扣2分;④检查特殊药品处方，不符合规定扣0。5分/张,扣完为止，（同时扣责任人所在单位）
药剂科医疗质量管理工作计划
药剂科医疗质量管理工作计划全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：药剂科是医院中一个非常重要的部门，其负责药品的配制、配置和分发工作，直接关系到患者的用药安全和治疗效果。
为了确保药剂科的医疗质量，提高服务水平，我们需要建立一个科学、规范的医疗质量管理工作计划。
下面就针对药剂科的特点和需求，制定一份关于药剂科医疗质量管理工作计划。
一、工作目标1. 提高药品配制的准确性和质量，确保患者用药安全；2. 优化药剂科的工作流程，提高工作效率和服务质量；3. 加强团队合作和沟通，建立良好的工作氛围；4. 不断学习和更新知识，提升专业水平和服务能力。
二、工作内容1. 配制药品操作规程的制定和落实：制定详细的药品配制操作规程，包括药品的配方、用量、配制方法、操作流程、质控要求等，严格执行规程，确保药品的准确性和质量。
2. 药品库存管理的规范化：建立完善的药品库存管理制度，包括药品进货、储存、调拨、报废等环节的规范操作，确保药品的来源可追溯，确保库存的准确性和及时性。
3. 药品配送的安全保障：制定药品配送操作规程，确保药品的安全性和完整性，在药品配送过程中加强对药品包装、装运、送达等环节的监督和管理。
4. 药品质量监测的加强：建立药品质量监测体系，定期对药品质量进行检测和评估，发现问题及时处理，保障患者用药安全。
5. 人员培训和技能提升：定期组织药剂科人员进行专业知识培训和技能提升，提高其配制药品的准确性和规范性，增强团队协作和沟通能力。
6. 药剂科医疗质量管理的持续改进：通过开展医疗质量管理评估、质控环节分析等活动，持续改进药剂科的工作流程和质量管理体系，提高工作效率和服务水平。
三、工作措施1. 建立药剂科医疗质量管理小组，明确负责人和成员，制定详细工作计划和分工任务；2. 制定药剂科医疗质量管理制度和操作规程，确保工作的规范性和系统性；3. 定期组织医疗质量管理培训和交流会议，提高质量管理意识和技能；4. 加强内部沟通和协作，形成良好的工作氛围，提高工作效率和服务质量；5. 积极开展医疗质量管理评估和质控活动，发现问题、改进措施，不断提升医疗质量。
中医科医疗质量评价体系与考核标准(最新)
。
24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6
小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内
完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续
三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及 病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以 及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规 程并做好自我防护。
三、病区医疗质量与持续改进(250分)
1、由具备执业资质的医师、护士， 1、病区执行三级医师负责制度。
按照制度、程序与病情评估结果为 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度 、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人 抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程 。
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到 位。
3、护理人员严格执行护理技术操作 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施
规范和常规，加强“三基三严”培 有落实，有记录。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标
。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续
教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续
水平领先。
教育项目或科研的能力。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术 组织任委员以上职务。
中医科医疗质量评价体系与考核标
评价指标
评价要点
一、科室管理（50分）
医疗服务质量评价与认证制度
医疗服务质量评价与认证制度第一章总则第一条为了提高医院的服务质量，确保患者的安全和满意度，促进医疗质量的提升，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部医疗服务项目的质量评价与认证。
第三条医疗服务质量评价与认证的目标是评估医院医疗服务的质量和安全性，同时鼓舞医院不绝改进和创新，连续提高服务水平。
第二章评价与认证机构第四条为保证评价认证的公正性和权威性，医院委托专业机构进行医疗服务质量评价和认证。
第五条评价与认证机构应当具备以下条件：1.具备医疗服务质量评价和认证的专业知识和经验；2.具备独立公正的立场，不受利益干扰；3.持有相关的资质和认证证书。
第六条医院应当与评价与认证机构签订正式合同，并明确双方的权利与义务。
第七条评价与认证机构应当依法保护医院的商业秘密和患者隐私，不得将评价结果用于其他商业用途。
第三章评价与认证程序第八条医院应当依照评价与认证机构的要求，供应相关的资料和信息，搭配评价与认证工作的进行。
第九条评价与认证程序包含以下步骤：1.确定评价与认证的范围和标准；2.收集医院的相关资料和信息；3.实地考察医院的设施、设备和管理情况；4.审核医院的管理体系和服务流程；5.进行医疗服务质量评价；6.出具评价报告，并进行认证决策；7.进行定期监测和评估。
第十条评价与认证机构应当依据评价结果，予以医院评价报告和认证证书。
第十一条医院应当依据评价报告和认证证书，及时改进和优化服务流程，提高医疗服务质量。
第四章评价与认证标准第十二条医疗服务质量评价与认证的标准应当包含以下内容：1.医院的管理体系和流程是否完善；2.医院的服务设施和设备是否符合相关要求；3.医院的医疗质量和安全掌控措施是否有效；4.医院的医疗人员是否具备相关的资质和专业技术；5.医院的患者满意度和投诉处理机制是否健全。
第十三条评价与认证机构应当依据评价与认证标准，对医院进行全面、客观、公正的评价。
第十四条医院应当定期对自身的医疗服务质量进行自查和评估，并依据评价与认证的要求进行改进。
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精品文档 随意编辑 药剂科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理(50分) 1．严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1．无非药学专业技术人员从事药学工作。 2．无虚假、违法医疗广告。 3．根据实际需要配备专业人员。 4．在一切医疗行为中无收受回扣。 使用非药学专业技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2．建立健全各项规章制度和岗位职责。 1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度、差错事故管理制度，药品质量监督检查制度，药品质量信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度、制剂操作规程等。 2．本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 精品文档
随意编辑 精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机
构药事管理暂行办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》。 3．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1．医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
4．制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1．制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。 2．有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。
5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 二、患者服务与持续改进(50分) 精品文档 随意编辑 1．医疗服务的可及性与连贯性。 1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 2．应尽力使患者交费、取药保持连贯性。 未按要求执行不得分。
服务流程秩序混乱不得分。 2．维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通，创造和谐医疗环境。 1．科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 3．医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及在维护患者和家属权利。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 3．患者投诉与纠纷处理。 1．科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 4．患者评估。 1．配合临床科室做好患者用药评估。 2．患者病情评估的结果应记录在相应病历记录中。 无患者病情评估不得分。 记录中无评估结果不得分。 三、患者安全目标与持续改进(50分) 1．严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1．在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。 手术患者无腕带识别标示不得分。 精品文档
随意编辑 2．提高用药安全。 1．病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 发生药物不良反应未上报不得分。
3．防范与减少患者跌倒事件发生。 1．建立跌倒报告制度与措施，并有处理流程或预案。 2．医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。 未建立相应报告制度与措施不得分。 未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 4．主动报告医疗安全(不良)事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1．科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。 2．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。 未建立严重不良事件报告事件不得分。 未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。 四、药房管理与持续改进(250分) 1．门诊、住院部药房管理。 1．药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作。 2．科室制定药品验收核对制度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全。 3．药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字。 4．遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及。处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配。 未按要求执行不得分。 无药品验收核对制度不得分。 未进行核对，无签字不得分。
未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。抽查专用处方和账册登记，不符合规定不得分。 精品文档 随意编辑 5．审核、调配特殊药品(毒、麻、精、放)处方，必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记。 6．退药管理：按照卫生部《医疗机构药事管理暂行办法》原则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号，并作记录，保证药品安全。 7．按照规定认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。下班或交接班前必须清理好工作台，补充足药品，整理统计合订当日处方。补充药品应注意认真核对，防止装错放错。 8．定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报裘。 9．药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备。 未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。 检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品末按规定处理不得分。 未按要求执行不得分。
2．急诊药房管理。 1．科室设置独立的急诊药房，人员相对固定，配备合理，独立排斑。 2．急诊药房应配备负责人，负责急诊药房质量管理工作。 抽查排班记录，未按要求执行不得分。 无技术负责人不得分。 精品文档 随意编辑 3．急诊药房能24小对满足临床需要，急救药品准备充分。 4．急诊处方随到随取，其余按先后秩序配发。 5．急诊药房其他管理要求与门诊、住院药房管理要求相同。 未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 3．中药药房管理。 1．科室设置独立的中药药房，人员相对固定，配备合理，独立排班。 2．中药药房应配备技术负责人，负责中药药房质量管理工作。 3．中药药房能满足临床需要。 4．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。 5．中药药房其他管理要求与门诊、住院药房管理要求相同。 抽查排班记录，未按要求执行不得分。 无技术负责人不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
4．处方管理。 1．严格执行卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》。 2．科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。 3．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 未按规定执行不得分。 查抽留样资料，无留样记录不得分。
未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 精品文档
随意编辑 4．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药
袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 5．药师应当对处方用药适宜性进行审核，处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定上报。 6．科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 7．普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 8．科室应定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣讲与培训，并做好记录。 未按规定执行不得分。
查看处方评价表，未按规定执行不得分。 抽查处方保存情况，未按规定执行不得 分。 未按规定执行不得分。
5．药库管理。 1）药品入／出库管理。 1．科室应有专人负责药品入／出库管理，账目清楚，随时被查。 2．入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。 3．药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。