医院医疗质量管理考核标准
医院各科室齐全医疗质量管理考核标准
医院各科室齐全医疗质量管理考核标准随着医疗领域的不断发展，医疗质量管理成为医院管理中不可或缺的一部分。
医疗质量管理考核标准是评估医院各科室的医疗质量水平的重要依据。
本文将根据题目要求，按合适的格式来书写医院各科室齐全医疗质量管理考核标准。
一、引言医院各科室齐全医疗质量管理考核标准，旨在确保医院各科室积极贯彻落实医疗质量管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的健康和安全。
此标准适用于各级医院及相关医疗机构，旨在建立科学、高效、安全的医疗质量管理体系。
二、管理责任1. 医院应建立完善的医疗质量管理机构，确保各科室按照标准执行医疗质量管理工作。
2. 医院领导应制定医疗质量管理目标与政策，并落实到各科室，确保质量标准得到有效实施。
三、医疗质量管理机构1. 医院应设立医疗质量管理部门或委员会，负责全院医疗质量管理工作的组织和协调。
2. 该机构应包括质量管理部门、质控委员会和相关科室的质控小组。
四、科室考核指标1. 各科室应建立完善的医疗质量管理制度，包括规范的诊疗流程、风险管理和医疗事故报告制度等。
2. 科室负责人应定期评估科室的医疗质量，并根据评估结果制定改进措施。
五、医疗设备与设施1. 医院各科室应配备适用的医疗设备和设施，确保其安全性和有效性。
2. 设备和设施的购置、验收和维护应符合相关规定，并定期进行安全检查和维修。
六、医务人员管理1. 医院应制定全面的医务人员管理制度，包括招聘、培训、考核和职称评审等。
2. 医务人员应持有有效的执业证书，且定期参加继续教育和培训，保证专业知识的更新与提升。
七、病历与文件管理1. 医院各科室应建立完善的病历管理制度，确保病历的完整性、准确性和机密性。
2. 病历应按照规定存档，并定期进行质量检查，确保医疗记录的真实性和可追溯性。
八、医疗质量评估1. 医院各科室应参与医疗质量评估活动，及时总结经验教训，不断改进医疗服务质量。
2. 评估结果应及时通报各科室，提出改进意见，并反馈给有关部门。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准4文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准5文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）6文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.7文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.8文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）9文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.10文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.11文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.12文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）13文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.14文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医院各科室齐全医疗质量管理考核标准
医院各科室齐全医疗质量管理考核标准1. 引言医疗质量的管理和考核对于一个医院的发展至关重要。
随着医疗技术的不断进步和患者对医疗服务质量要求的提高，医院各科室必须保证各项医疗工作的质量，以提供高水平的医疗服务。
本文将为医院各科室齐全医疗质量管理的考核标准进行详细讨论。
2. 管理体系2.1 医院质量管理部门医院应设立专门的质量管理部门，负责监督、评估和协调各科室的质量管理工作。
该部门应由具备专业背景和经验的人员组成，与各科室紧密合作，定期制定质量管理考核标准。
2.2 质量管理流程医院应建立完整的质量管理流程，包括医疗过程的规范、流程的优化和质控工作的执行。
有关流程应由医院各科室通过标准化操作来实施，从而确保医疗工作的质量。
3. 考核标准3.1 人员配备考核医院各科室在人员配备方面是医疗工作的基础。
医院应根据科室的特点和需要，合理配置医师、护士和其他医疗人员。
质量管理部门应定期对各科室的人员配备状况进行考核，确保各科室人员数量的充足和专业能力的匹配。
3.2 设备设施考核医院的设备设施是医疗工作的关键保障。
各科室应配备适当、先进的医疗设备，如手术器械、检查仪器等，并保持其正常运转和定期维护。
质量管理部门应定期对各科室的设备设施进行考核，确保设备设施的完好和有效使用。
3.3 医疗流程考核医疗流程的标准化对于医疗质量的提高至关重要。
医院各科室应按照规定的医疗流程进行工作，并不断优化流程以提高效率和减少患者风险。
质量管理部门应定期对各科室的医疗流程进行考核，确保流程的规范和质量的控制。
3.4 临床指标考核临床指标是评估医疗质量的重要指标之一。
医院各科室应根据相应的临床指标对医疗工作进行评估，如手术成功率、住院时间、并发症发生率等。
质量管理部门应定期对各科室的临床指标进行考核，确保达到规定的标准。
3.5 患者满意度考核患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
医院各科室应注重患者的意见和反馈，并采取措施改善服务质量。
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准医疗质量管理一直是医院工作中的重要环节，它涉及着医院的服务质量、医疗安全和患者满意度等方面。
为了保证医院医疗质量的持续提升，规范的考核标准非常必要。
本文将介绍一套医院医疗质量管理考核标准，以期为医疗机构提供一个有效的指导。
一、医疗质量管理的背景和意义医疗质量管理旨在通过规范化的管理措施，提高医疗服务的质量和安全水平，减少医疗事故的发生，最大限度地保障患者的权益和健康。
医疗质量管理的核心理念是持续改进，这需要医疗机构建立一套科学、完善的考核标准。
二、医疗质量管理考核的内容1. 医疗服务质量考核医院医疗服务质量是衡量医院综合实力的重要指标，包括医疗技术水平、诊疗流程、医疗设备和药品管理等。
该项考核可从医疗记录、医疗质量报告和患者满意度等方面进行评估。
2. 医院安全管理考核医院安全管理是保障患者生命安全和身体健康的基础工作。
考核内容包括医疗设备安全、药品安全、感染控制、急救能力等方面。
医院要建立安全管理制度，配备专门的安全管理人员，确保安全管理措施的落实。
3. 患者投诉处理考核医院应建立完善的患者投诉处理机制，及时处理患者的合理投诉，解决患者的问题，确保患者的权益得到有效保障。
考核内容包括投诉处理流程、处理时效、满意度调查等。
4. 医疗事故报告和处理考核医疗事故的发生是医院工作中的一种严重负面事件，医院必须建立健全的医疗事故报告和处理机制，保证医疗事故能够及时、准确地报告，并进行有效的处理。
考核内容包括医疗事故报告制度、事故调查流程、事故处理结果等。
5. 医护人员继续教育和培训考核医护人员继续教育和培训是提高医疗质量的重要手段。
考核内容包括医护人员参加继续教育的情况、培训计划和实施情况，以及培训效果评估等。
三、医疗质量管理考核的实施步骤1. 制定考核标准和指标医院应根据实际情况制定科学、合理的考核标准和指标，以确保考核的客观性和公正性。
考核标准和指标的制定应参考国家和地方相关政策和法规，结合医院自身的特点和实际情况。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量治理与持续革新方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标≥60％。
≥90％。
≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染治理七、病案治理八、患者平安目标治理医疗质量指标：过程操纵指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、标准、正确。
(4)合理检查，申请单书写标准。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医院医务科医疗质量管理考核标准
医院医务科医疗质量管理考核标准一、考核背景医院医务科作为医疗机构中负责医疗质量管理的部门，对医疗质量的监控和评估起着关键作用。
为了提高医疗质量管理水平，确保患者的安全和满意度，制定一套合理的医疗质量管理考核标准势在必行。
二、考核内容1. 临床质量管理(1) 临床路径管理的实施情况：根据疾病诊断和治疗过程，医务科需要评估医院是否开展了临床路径管理，并对其实施情况进行考核。
(2) 手术质量管理：手术是医疗过程中最重要的环节之一，医务科需考核手术室的运行规范、手术操作的安全性和术后效果等指标来评估手术质量管理的水平。
(3) 不良事件的管理与评估：医务科需对医院内的不良事件进行管理和评估，包括事后处理的及时性和处理结果的有效性等，以确保医疗质量的持续改进。
2. 人员管理(1) 人员素质考核：医务科应对医院医务人员的专业知识、技能水平和工作态度进行综合评估，以确保医疗服务的优质和安全。
(2) 岗前培训与继续教育：医务科应定期开展岗前培训和继续教育，培养医务人员的专业素养和提高工作技能，为提供高质量医疗服务提供保障。
(3) 人员数量与配置：医务科需根据医院的规模和需求，合理配置医务人员的数量和岗位，以确保医疗服务的连续性和高效性。
3. 资源管理(1) 医疗设备的采购与管理：医务科需对医疗设备的采购过程进行评估，包括设备的质量、使用效果和供应商的服务水平等。
此外，医务科还需对设备的维护和保养情况进行检查和考核。
(2) 药品和耗材管理：医务科需对医院内药品和耗材的采购、储存和使用情况进行考核，以确保药品安全和有效治疗。
(3) 资金管理：医务科需对医院的医疗质量管理所需的经费进行合理分配和使用，并对资金的使用情况进行监督和考核。
三、考核方法1. 审核评估：医务科可以通过定期的内部审核和外部专家的评估来了解医疗质量管理的实施情况和存在的问题，并提出改进建议。
2. 数据分析：医务科需对医疗质量管理相关的数据进行收集和分析，如手术质量指标、不良事件报告等，以发现问题和改进措施。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。
2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。
一次未做到扣2分。
一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。
（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。
发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。
（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。
【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。
未完成者扣3分。
【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
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5、死亡病历讨论记录
6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录
8、中等以上手术讨论记录
9、药物不良反应记录
10、每季度工作小结
医疗效率指
项目
达标
实际达标
治愈好转率
≥75%
病房危重病人抢救成功率
≥84%
平均住院天数
手术科室≤16天
非手术科室≤18天
病床周转次数
≥20次／年
药品占收入比例
手术科室≤50%
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
6、有运行病历自查情况记录
有终末病历自查情况记录
1、无运行病历自查情况记录扣5分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣5分
4、记录不完善扣1分
10
7、 有“三基”培训计划
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分
6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分
医
疗
安
全
40
分
10
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分
4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）
6、预防用药不规范扣1分
10
3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣1分
2、查房准备工作不充分扣1分
3、查房形式不规范扣1分
4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分
5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
5
2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣0.5分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分
围手术期管理制度30分
10
1、严格落实手术审查与批准制度，加强对患者围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术）都必须有方案。
术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。患者术前准备，抗生素预防性使用的原则，重大、疑难 致残手术及新开展手术，填写（大型手术报告单）报医务科
1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分
3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分
4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
10
1、未签手术知情同意书每一例扣4分
2、未履行告知义务，在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣4分
3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣2分
4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。每一例扣2分。
10
3、手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）
1、无医疗规章制度扣2分
2、无诊疗常规扣2分
3、无技术操作规范扣3分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分
10
2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣2分
1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分
2、未落实告知制度，每一例扣4分
10
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣2分
抽查内容：
1、科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
安
全
40
分
4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分
得分
医
疗
核
心
制
度
60
分
5
8、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分
5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
规
范
50
分
20
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
病区医疗质量自查工作月报
年 月 日
项目
项目
病区 病床开放数
三级医师查房制度落实
月收住院人数
交接班制度落实（特别白班下班前交班）
月出院人数
疑难、危重病例讨论
非手术科室≤55%
出院病历24小时归档率
≥90%
出科病历合格率
≥95%
输血病历合格率
≥95%
甲级病案率
≥90%
入院诊断符合率
≥98%
手术前后诊断符合率
≥98%
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
6、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣2分
7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行
10
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分
10
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
围手术期管理制度30分
10
2、手术签字知情同意制度：
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣2分
2、无“三基”培训落实记录扣4分
3、无“三基”操作考核记录扣4分
5
8、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分
5
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新
1、缺全员培训计划扣2分
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分
5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目