入院时医患沟通记录单(1)

来院治疗医患沟通记录单(接诊)

姓名：病室：

1、初步诊断：

2、病情状况：

3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：

4、进一步治疗及检查方案：

5、治疗风险、药物副作用：

6、需要患者及其家属配合的事宜

7、患者需要了解的其它情况：

8、有无意想不到的事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解

释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日

治疗期间医患沟通记录单(治疗3日内)

姓名病室：

1、目前诊断：

2、主要治疗手段：

3、重要检查及结果：

4、可能出现的风险及并发症：

5、药物使用及其不良反应：

6、可能意想不到的其它事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，

患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日

治疗结束离开医院医患沟通记录单(返回当地)

姓名病室：

1、最后诊断：

2、目前病情及简要治疗经过：

3、重要的复查检查及结果：

4、返回当地继续治疗注意事项：

5、病情的疗效分析及预后告知：

6、可能意想不到的其它事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，

患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日