患者自费项目知情同意书
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患者自费项目知情同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，本诊疗项目的费用不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种诊疗项目费用须有患者个人承担。有关此诊疗项目需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患者可以选择是否使用此种诊疗项目。