如何开展医院感染目标性监测
医院感染 目标性监测
月 日
转入ICU
； ； 转归： 治愈／好转／未愈／死亡／其他 医院感染情况 感染部位 ： 感染日期 ： （1） （1） （2） （2） （3） （3） 标本名称 ----------送检日期 -----------
相关侵入性操作 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管
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外科手术病人手术部位感染调查表（一 姓名: 住院号: 科室/床号: 联系电话: 性别: 男 女 诊断:1. 年龄: 岁 月 日 2. 手术医师: 3. 手术名称: 手术日期: 年 月 日 切口分级: 清洁 清洁 —污染 污染/感染 ASA评分：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 急诊手术： 是 否 麻醉类型：全麻 非全麻 是否接台： 是 否 手术持续时间： 小时 分钟（ ）分钟 植入物： 是 否 多种操作： 是 否 腔镜手术： 是 否 手术前使用抗菌药物： 是 否 药物名称剂量方式： 开始时间：年月日 持续时间：只有术前1小时2小时1日2日3日4日4日以上 围手术期用药名称剂量方式 ： 围手术期用药时间： 手术中用药次数 术后用药日数： 1日 2日 3日 4日 4日以上 术后用药名称剂量方式： 39
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实例 感染率的计算
例：本月共发生医院感染8例 ，则：
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器械使用相关感染发病率计算
28
实例
平均病情严重程度计
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调整感染发病率的意义
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六、监测信息资料比较及反馈
监测资料的比较：各科室ICU资料进行总结将发病率与上一期及
去年同期比较，发现变化趋势；将调整感染率与相同等级兄弟医 院监测资料进行比较，了解本院感染控制水平。 制定干预措施：根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素 和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并 监测实施效果。
医院感染监测方法(2)
皮肤黏膜的监测
n 检测方法：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振 摇80次，用无菌吸管吸取1.0ml接种于灭菌平皿， 每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45～480C 的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝 固后置36℃±1℃温箱培养48小时，计数菌落数。
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皮肤黏膜的监测
n 结果报告（菌落总数）
7
8
医院感染监测的人员分工和职责
n 医院感染委员会负责医院感染监测与控制 的全面领导与管理工作。
n 医院感染科由专职人员组成，是医院感染 管理委员会的办事机构，负责全面医院感 染管理工作
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医院感染监测的人员分工和职责
n 病房医院感染管理小组一般由主治医师、护士长、 感控医生和监控护士组成。
n 监控护士负责对空气、物体表面、医护人员的手 进行定期监测和对本科进行全面监督检查
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医务人员手生物学监测
n 检测方法：同前。 n 计算公式： 手细菌菌落总数(cfu/cm2)=（平皿上菌落的平均数×
采样液稀释倍数）/（30 ×2）
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皮肤黏膜的监测
n 采样时间：消毒后立即采样
n 采样方法：用5×5cm2的标准灭菌规格板，放在
被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液 的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后。将 棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试 管内，立即送检。不规则的粘膜皮肤处可用棉拭 子直接涂擦采样。
除以上指标外，可根据调查登记表项目进行统计，如 n 抗生素使用率 n 病原菌及其耐药率 n 各种危险因素情况等
应对各项指标进行编号以便输入计算机管理
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医院感染监测方法
医院感染 目标性监测
概况
1. 国际高水准医院感染监测体系 美国医院感染监测体系（NNIS）
1970年美国CDC建立了国家医院感染监测系统（ NNIS ），开 展全面综合性监测。
1986年NNIS系统设计了目标性监测，按具体情况进行选择性 的调查，并实现计算机软件报告资料。
（3）
年龄 ： 岁 月 天 入院日期 ： 年 月 日
转出至
病房或出院
相关侵入性操作 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管 使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管
转入ICU
标本名称
送检日期 病原体
药物敏感结果
-----------
----------- ---------- ------------------
2007年目标性监测占主导地位。
2
2. 我国医院感染监测现状
1989年，卫生部建立全国医院感染监控网，开展医院感染监测，为国 家医院感染管理政策提供依据。全国医院感染监测网（CNNIS）介于 NNIS与KISS之间。
2007年逐步由全面综合性监测向目标性监测转变。
近年来，我国紧跟国际医院感染研究进展，立足于我国医院感染控 制现状，将 多 重 耐 药 菌 监 测、手 卫 生 依 从 性 监测和 抗 菌 药 物 监 测纳 入 监 测 范 畴。２０１１—２０１５年开展上述监测的医院达９０ ％以上；现患率调查、医务人员职业暴露监测、细菌耐药监测基本已成 为常规工作。
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3、医生 严格掌握器械使用指征、置管部位、正确的置管方法。 发生或怀疑医院感染病例时，重视标本的送检及相关检查 根据微生物学药敏结果选择抗菌药物治疗。 发生医院感染病例及时上报医院感染管理科。（表D.1） 临床病情登级评定 每月分4次，对当时住在ICU的病人进行病情
医院感染目标性监测
1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者
具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口 深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染； 经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
湘雅医院---
北京市---
手术部位感染监测
------监测内容
基本资料
监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、 切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口、感染切口）。
手术资料
手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准，包括手术 持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分、围手 术期抗菌药物使用情况、手术医师。
3
2/40
5/50
危险指数为3的感染专率，医生甲5.00%（2/40），医生乙10.00%（5/50）
平均危险指数 平均危险指数=
∑危险指数等级×手术例 手术例数总和
医生甲平均危险指数等级= （0 ×10）+（1 ×20）+（2 ×30）+ （3 × 40）
10+20+30+40
=
200 100
器官/腔隙感染
无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累
及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
1.
器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者
医源性感染监测管理制度
医源性感染监测管理制度
1、医院感染管理工作领导小组必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理工作领导小组应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5、可开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法执行《医院消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
7、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
手术室、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
如何开展手术部位感染监测？
如何开展手术部位感染监测？根据所在医院的实际情况确定。
（1）做好监测前各项准备，明确监测的手术类型，向手术室及相关科室说明监测的意义和方法，争取支持和配合。
（2）教育和培训相关医务人员，正确掌握外科手术部位感染的定义以及手术部位感染标本的正确采集方法等。
（3）明确各级人员职责与任务：1）手术医生：①围手术期合理使用抗生素;②手术记录完整;③发现并记录手术部位异常患者，包括手术部位变化和体温异常等;④正确采集切口分泌物或引流液送检。
2）麻醉医生：认真填写麻醉记录单，记录手术时间、ASA 评分等。
3）手术部位换药护士或医生：①观察手术部位;②换药前后严格进行手卫生;③严格遵守无菌技术操作原则及换药流程;④术后保持引流通畅并尽早拔管。
4）病区医院感染管理兼职护士：①每日查看护士交班报告，获得需监测病例填写《外科手术部位感染监测登记表》患者基本信息和手术信息。
②做好手术患者的入院宣教及出院指导，发放出院指导表;③每日跟随医生查房，了解监测病例手术部位情况，跟随换药医生或手术部位换药护士查看异常手术部位情况，及时提醒医生送检，协同医院感染管理专职人员落实干预措施。
5）医院感染管理专职人员：①制订目标性监测方案，填写手术部位感染监测表，定期培训医务人员增强手术部位感染预防与控制理念和操作技巧;②每天了解被监测手术患者的情况，包括现场查看患者、关注手术部位换药、指导标本送检、查阅病历等;③电话随访出院患者;④对监测手术患者的信息进行审核统计分析，采用《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）附录C中公式计算手术部位感染发病率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率，以及通过平均危险指数调整后获得的医生感染发病专率;⑤每月统计监测数据进行反馈，每季度形成统计分析报告并反馈，为下一步干预提供依据和参考。
重点部门医院感染控制措施
1、依据国家相关法规、部门规章、行业标准、规范等，针对重点部门(重症医学科、新生儿病房、手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液净化中心等)，更新并细化相关制度、考评细则，制定符合医院工作实际的标准操规程。
2、根据危险因素，开展目标性监测。
对科室医院感染发生状况进行调查、统计分析。
对科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、科室切实落实清洁、消毒、隔离、手卫生等医院感染防控各项制度及措施，医院感染管理科对落实情况进行检查和指导。
4、科室医院感染管理小组加强科室内部医院感染管理质控，每月根据制度及考评细则进行自查，每季度召开科室医院感染管理工作会议，针对科室自查及医院感染管理科督导存在问题持续改进。
5、加强环境卫生学及消毒灭菌效果监测，对监测中存在问题追踪整改。
6、根据科室医院感染风险，加强培训，提高医院感染防控重视与技能。
7、对预防医院感染的职业卫生安全防护工作提出控制措施并指导。
医院感染监测可分为全面综合性监测和目标监测2大类
医院感染检测的类型医院感染监测可分为全面综合性监测和目标监测2大类。
（一）全面综合性监测全面综合性监测是从多方面对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及其有关影响因素（危险因素）进行检测，以了解全院医院感染的发生情况，以及各科室的感染发生率、部位发病率、各种危险因素、病原体及其耐药情况、抗生素使用情况、消毒灭菌效果和医护人员的不良习惯等，从而有针对性地进行宣传教育、培训和指导，或给予有效的控制，并为制定计划和措施提供依据。
按照卫生部《医院感染管理规范（试行）》的要求，医院感染发生率的监测包括下列各项。
（1）全院感染发生率的监测：住院病人中新发生的医院感染的频率。
100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
（2）医院感染各科室发病率监测。
（3）医院感染部位发病率的监测：特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。
（4）医院感染高危科室、高危人群的监测。
（5）医院感染危险因素的监测。
（6）漏报率的监测：调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
（7）医院感染暴发流行的监测。
（8）其他监测等。
①医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。
特殊情况及时汇报和反馈。
②医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
③县以上医院和床位数≥300张的其他医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
④100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院，医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
⑤医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内填表报告医院感染管理科。
医院感染防控监测与报告管理制度
医院感染防控监测与报告管理制度一、目的规范开展医院感染监测与报告，有效落实医疗质量安全，持续改进感染防控工作。
二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感控科三、依据：[1]中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法.2006[2]中华人民共和国卫生部.医院感染监测规范.2009.[3]医院感染预防与控制评价规范.2018.[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函〔2019〕480号四、内容：根据《医院感染管理规范》和《医院感染监测规范》结合我院的实际情况，特制订出病区医院感染病例监测及报告制度如下：（一）凡患者入院时不存在也不处于潜伏期（无明显潜伏期入院后超过48小时）而在医院发生的感染，亦包括出院后不久发生的感染，列为院内感染报告病例；（二）每个住院医师都是责任报告人，当出现医院感染病例时，主管医师应及时报告本科室感染监控小组负责人，同时应在感染防控实时监控系统病例预警出现24小时内及时处理预警信息，根据预警诊断信息，正确判断院内感染、社区感染及排除感染情况；认真填写感染时间、感染部位、易感因素、与原发病关系、临床症状、是否送检。
（三）主管医师并适时填写治愈、恶化、携带、未愈等转归状态及时间，通过感染病例监测，掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染防控管理工作提供科学依据；感控科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
（四）全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报感控科。
（五）感控科收集院内感染报告病例，进行核查：并根据病历核查、流行病原学、床旁会诊及微生物病原学等判定是否医院感染暴发，出现下面情况时：1.当出现医院感染流行、疑似医院感染暴发或医院感染暴发情况时，所在科室应立即报告感控科，并上报分管院长和医政科、护理部等部门，感控科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
医院感染监测
医院感染监测目的
4、及时发现引起医院感染的危险因素，并 采取有针对性预防控制措施。 5、评价医院感染控制措施效果，不断改进 管理质量，减少医院感染的发生。
医院感染监测的方法
•前瞻性监测（主）-----目标性监测 提前制定明确的研究目的，周密的研究计划，合理的观察指 标,并严格按设计要求详细记录各种资料信息,通过对这些资 料的整理、归纳、统计、分析，从而得出监测结果。（当前 →未来） •回顾性监测（辅） 是从以往临床工作积累的病例资料中，选择某一时期同类临 床资料进行整理、分析，以从中总结经验、找出规律、指导 实践的监测。（当前→以往） •实验性监测（辅） 通过实验干预，得出监测结论。（洗必泰漱口能有效控制 VAP的发生，ICU内气管插管的病人，一部分使用洗必泰漱口 ，另一部分普通生理盐水漱口，比较VAP发生率）
多重耐药菌的定义及我院标准
定义：
同时对三类及三类以上的抗菌药物产生耐药的病原菌称 为多重耐药菌。需要指出的是三类抗菌药物而非一类抗菌药 物的三种。
我院标准：
由于存在某些天然耐药的病原菌如嗜麦芽窄食单胞菌、 凝固酶阴性葡萄球菌及一些监测没多大实际意义的病原菌。 排除这些病原菌后。
相关法律法规
医院感染监测 •全面综合性监测 •目标性监测 •医院感染现患率调查
医院感染监测
第一部分 全面综合性监测
（医院感染病例监测）
医院感染病例监测
医院感染（医疗保健相关感染）定义
是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发 生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入 院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院 内获得的感染也属于医院感染。
医院感染监测
内江市第一人民医院院感科 黄久强
医院感染监测 医院感染
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如何开展医院感染目标性监测
目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感
染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿
病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细
菌耐药性监测等。也就是在综合性监测的基础上，对高危科室、
高危人群、高危因素等有目的、有重点、有计划地开展相关目标
监测监控和跟踪干预，逐步形成和健全目标监控管理新模式，加
强临床微生物实验室与感染监控部门的密切联系，有效地控制医
院感染的发生，提高医疗质量和确保医疗安全。开展目标性监测
的具体做法：
一、制定切实可行的目标监测计划，在全面综合性监测基础
上对全院的感染情况和存在的问题有了基本了解后寻找易发生
医院感染的高危科室，高危人群、高危因素和医院感染中存在的
问题及隐患制定出结合本医院实际情况的监测项目。常见的目标
性监测有①ICU医院感染监测包括成人和儿童ICU②高危新生儿
医院感染监测③外科手术部位感染监测④细菌耐药性监测⑤临
床抗菌药物使用检测。
二、开展目标性监测之前做好的准备工作①提前准备看看将
要开展的目标性监测在预防感染控制方面是否有什么可以做的
工作比如加强手卫生、病人体位、口腔护理、吸痰操作及其它一
些感染预防措施方面现在存在什么问题有什么可以改进的措施
是在监测中可以逐步实施的②确定监测目标后要广泛阅读有关
监测目标的文章看看有些什么高危因素或相关因素，同时到临床
去看看具体的操作并与临床沟通，再设计相应监测表格③与分管
领导或分管院长沟通或请示取得支持④与科室主任护士长沟通
召开相关科室的专题会议，对监测内容、感染病例的诊断标准、
报告要求等进行培训⑤做好工作分工本科室及临床科室各负责
哪些工作⑥与细菌室沟通一下关于监测方面加强细菌学培养的
要求。
三、主要监测内容基本资料监测月份、住院号、科室、床位、
姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归、医院感染情况、感染
日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性、医院感染培养标本
名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
四、调查登记方法①医院感染监控专职人员每天到病房了解
患者情况每个感染患者均需填写“感染监测登记表”由各医院
根据本院情况制定可参照中华人民共和国卫生行业标准《医院感
染监测规范》该调查表由医院感染监控专职人员填写。②监测表
格信息来源患者的一般信息可从入院记录、病程记录和三测单手
术信息根据麻醉记录单和手术记录单抗菌药物使用情况根据
医嘱获得的信息以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。③在
调查中要特别注意患者发热是否>38℃手术切口是否发红、有无
分泌物切口敷料变化应用抗菌药物的情况。着重注意住院时间
长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作的患者。
五、数据的整理、分析、比较及反馈①专人负责认真填写，
避免遗漏及时整理完善数据。②如发现数据缺失及时查找和分析
原因人的因素、概念、流程、方法并采取改善措施。③每季度总
结分析，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人
员汇报。④分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势并确
定下一步工作目标。目标性监测是见成效的监测，通过制定结果
目标明确了今后的监测工作为达到这一目标而进行，使得监
测工作有目的、有计划、有步骤的进行。在常规医院感染监测的
基础上对高危科室、高危人群、高危因素开展相关目标监测和跟
踪干预探索形成和建立目标监控的管理模式，加强临床、微生物
实验室、监控部门三位一体的紧密联系的工作关系，从而促进
医院感染的预防和控制，有利于医疗质量的提高和确保医疗安
全。