手术室医院感染监测制度

手术室医院感染监测制度

手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量监测工作。

一、器械、器具和物品清洗质量的监测

日常监测

在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

定期抽查

每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

二、灭菌质量的监测

1、通用要求

⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。

⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

2、压力蒸汽灭菌的监测

⑴物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

⑵化学监测法

①应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

⑶、生物监测法

①每周监测一次。

②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。

④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。试验组培养阴性，判定为灭菌合格；试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。

3、环氧乙烧灭菌的监测

⑴物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

⑵化学监测法

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

⑶生物监测法

①每灭菌批次进行生物监测。

②用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。同时设阳性对照和阴性对照。

③结果判定：

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

三、空气净化效果的监测：

监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次

Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次

洁净区域根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

监测要求

1.Ⅰ级手术室和洁净辅助用房检测前，系统运行15min，其他级别手术室运行40min。对全室表面进行常规消毒后进行。

2.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，全室统一检测。

3.不论用何种方法检测细菌浓度，都必须有2次空白对照。第1次对用于检测的培养皿或培养基做对比试验，每批一个对照皿。第2次是对操作过程做对照试验，每室一个对照皿。

监测方法

1.采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。

2.采样点布置

3.用直径90mm培养皿在空气中暴露30min，盖好培养皿立即送检。

结果判定

根据中华人民共和国国家标准《医院洁净手术部建筑技术规范》，我国洁净手术室等级标准见下表。

四、物体表面的消毒效果监测

监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次

Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次

采样时间在消毒处理后。

采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L 磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、

产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

五、医务人员手卫生效果的监测

监测时间每季度

采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。

采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

结果判定

卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。