极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展

１３８　包头医学院学报　第２６卷　［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｎｕｔｒ，２００６，９５（５）：９６３—９６７．　［１　１］　Ｂａｅｃｈｄ　ＳＢ，Ｈａｎｓｅｎ　Ｍ，Ｂｕｋｈａｖｅ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｎｈｅｍｅｉｒｏｎ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ａ　ｐｈｙｔａｔｅ～ｒｉｅｈｍｅａｌ　ｉｓ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｄ—ｄｉｔｌｏｎ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　［１４３　ｍｏｕｎｔ　ｏｆｐｏｒｋ　ｍｅａｔ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｕｔｒ，２００３，７７（５）：１７３—１７９．　［１２］　Ｍａｚａｒｉｅｇｏｓ　Ｍ，Ｈａｍｂｉｄｇｅ　ＫＭ，Ｋｒｅｂｓ　ＮＦ．Ｚｉｎｃ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｇｕａｔｅ—　ｍａｌａｎ　ｓｃｈｏｏｌｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｆｅｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｏｒ　ｌｏｗ—ｐｈｙｔａｔｅ　ｍａｉｚｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　［１５］　Ｃｌｉｎ　Ｎｕｔｒ，２００６，８３（１）：５９—６４．　［１３］Ｍａｎａｒｙ　ＭＪ，Ｈｏｔｚ　Ｃ，Ｋｒｅｂｓ　ＮＦ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｅｔａｒｙ　ｐｈｙｔａｔｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｍ．　ｐｒｏｖｅｓｚｉｎｅ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｍａｌａｗｉａｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｔｕｂｅｒｃｕ—　

ｌｏｓｉｓ　ｂｕｔ　ｎｏｔ　ｉｎ　ｗｅｌｌ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｕｔｒ，２００９，１３０（１２）：２９５９—　２９６４．　Ｋｒｉｓｔｅｎｓｅｎ　Ｋ，Ｉｓａｋｓｓｏｎ　Ｍ，Ｒｏｓｓａｎｄｅｒ　ＨＬ，ｅｔ　ａ１．Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｏｆｚｉｎｃ　ａｎｄ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｌｃｉｕｍ：Ｄｏｓｅ—－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｉｎ—－ｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｂｙ　ｐｈｙｔａｔｅ　［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｃｅ　Ｅｌｅｍ　Ｍｅｄ　Ｂｉｏｌ，２００６，２０（１）：４９—５７．　Ｕｔｈｕｓ　ＥＯ，Ｚａｓｌａｖｓｋｙ　Ｂ．Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｚｉｎｃ　ａｎｄ　ｉｒｏｎｉｎ　ｒａｔｓ：　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｎｄ　ｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　［Ｊ］．Ｂｉｏｌ　Ｔｒａｃｅ　Ｅｌｅｍ　Ｒｅｓ，２００９，８２（１—３）：１６７—１８３．　（收稿日期：２０１０－０２－１６）　

极低体重ＪＬＳｎ超低出生体重儿的现代临床管理进展　高娃森德　（呼伦贝尔市人民医院，内蒙古呼伦贝尔０２１０００）　近年来极低体重儿（ＶＬＢＷＩ）及超低出生体重儿（ＥＬＢＷＩ）　的科学管理水平有了迅速的提高，使得ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ成活　率和生存质量有了明显的改观，这无疑是围生科学的进步，是　生命科学的进步。本文参考近年来关于ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ的　国内外相关文献，综述如下。　１　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ的围生期管理　围生期需产科、儿科医师共同会诊讨论，制定最佳处理方　案是极其重要的。产科医生和儿科医生要使母胎双方控制在　最小限定内，以此作为最佳的分娩时间来考虑。在分娩时要有　复苏技术熟练的儿科医生在场。出生时要把保暖放在头等重　要的位置，室温提高至２６～２８　ｃｃ，预热并准备好复苏用品和开　放式抢救台。抢救ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ时操作需轻柔熟练，步骤　越简练越无创越好。待婴儿情况稳定后置箱式暖箱内，并用塑　料布覆盖儿体以保温，再送ＮＩＣＵ　－２ｊ。　２体温管理　由于ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ体表面积大，皮肤薄，体内棕色脂　肪少，产热不稳定，故一旦娩出，应立即用已准备好的温暖、干　燥、柔软的毛巾将体表水份迅速吸干，放人预热的暖箱中，要给　予中性温度，腹壁皮肤温度保持在３６．５　ｃｃ，湿度保持在９Ｏ％　左右，医疗护理操作要越快越好，使暖箱开放时间限制在最短　的时间内。暖箱中性温度＜１０　ｄ为３５．５　ｃＩＣ，１Ｏ～２０　ｄ为３４℃，　３—５周为３３℃，５周以上为３２℃，调节箱温应以体深部温度　作为依据　ｊ。　３水、电解质的管理　从皮肤及呼气中丧失的水份称为不显性失水，ＶＬＢＷＩ和　ＥＬＢＷＩ的皮肤角质甚薄，由此散发的水份很多，易造成高张性　脱水，出生１～２　ｄ时血钠可升高。使用高加湿环境及婴儿体表　覆盖塑料布，可使不显性失水减少３Ｏ％～６０％。　水份供给应从每天５０　ｍＬ／ｋｇ开始，以后根据尿量、不显性　失水估计及血钠作为参考，以后逐步增加至每天１２０　ｍＬ／ｋｇ，如　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ需要长期用氧、有合并ＢＰＤ者，则水份宜控　制在每天１００　ｍＬ／ｋｇ。另外，为防止输液过多引起ＰＤＡ和ＮＥＣ　的发生率增加，液量应控制在每天１２０　ｍＩＶｋｇ以下为妥　】。　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ出生后，水、电解质需要量计算根据：　（１）每日丢失量，包括显性和不显性失水，ＶＬＢＷＩ生后最初几　天的每日不显性失水可达足月儿的数倍至ｌＯ倍，其中体重　１　２５１～１　５００　ｇ体重早产儿的不显性失水量每天为３８．４±　７．１　ｍＬ／ｋｇ，１　０００—１　２５０　ｇ体重早产儿每天为５５．７±　７．４　ｍＬ／ｋｇ；ＥＬＢＷＩ的不显性失水量每天为６４．２±４．４　ｍＬ／ｋｇ。　通过皮肤覆盖塑料布、保暖及增加箱内湿度，可使此项损失减　少。（２）合并症的病情变化和代谢情况。（３）婴儿细胞外液容　积是过多还是过少。（４）动态的体重变化。正常时水、电解质　的需要量：（１）生后用５％葡萄糖水补充液体，第１天６０～　８０　ｍＬ／ｋｇ，第２天８Ｏ～１００　ｍＬ／ｋｇ，以后每日增加１０～　２０　ｍＬ／ｋｇ，每天不超过１５０　ｍＬ／ｋｇ。（２）细胞外容积减少后补　钠，每天＜３～４　ｍｍｏＬ／ｋｇ，明显代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠，　每公斤体重给予１．４％碳酸氢钠３　ｍＬ或５％碳酸氢钠１　ｍＬ　均可提高ＨＣＯ，１　ｍｍｏｌ／Ｌ。（３）有尿，血钾＜５　ｍｍｏｌ／Ｌ时补钾，　每天２—３　ｍｍｏｌ／ｋｇ。一般在出生３　ｄ后才能给钠每天１～　２　ｍｍｏｌ／ｋｇ，以需测血钠后再酌情补给　Ｊ。　在出生后２４　ｈ内，肾小管对钾的排泄低下，此时可呈非少　尿性高Ｋ　血症，以后则肾小管排钾并不低，但由于受肾小球滤　过率低的限制，尿排出量少，钾排出亦少，血钾可增高。故需经　常注意婴儿尿量，及早发现高血钾（血钾＞６．７　ｍｍｏｌ／Ｌ）并作出　处理。（２）如尿量每天＜２　ｍＬ／ｋｇ，或胎龄＜２４周应早期用葡　萄糖胰岛素疗法预防高血钾的出现。　低钠血症（＜１３０　ｍｍｏｌ／Ｌ）系液体入量过多或体内液体潴　留所致，生后最初几天心肾功能好转，肾排钠量增多也可发生　低钠血症。高钠血症较低钠血症更为常见，系经皮肤水份丢失　过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现　体重增加，浮肿。血钠异常的处理原则：纠正应逐步、小心，　２４　ｈ血钠浓度的纠正幅度应＜１０　ｍｍｏｌ／Ｌ…。　第３期　高娃，等．极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展　１３９　生后３　ｄ内常有生理性低钙。病理性低钙与维生索Ｄ缺　乏、甲状旁腺机能低下、高磷血症、低镁血症、呋噻米、急性胰腺　炎、肾功能衰竭、低蛋白血症、组织分解及钙内流有关。临床常　表现为心律失常和心功能不全。血清钙＜１．５　ｍｍｏｌ／Ｌ或游离　钙＜０．６２—０．７５　ｍｍｏｌ／ｋｇ时给予补钙治疗。剂量：１０％葡萄糖　酸钙１—２　ｍＬ／ｋｇ（相当于元素钙９～１８　ｍｇ／ｋｇ），需稀释１倍以　上静脉滴注（２０～３０　ｍｉｎ），心率应在８０￣／ｍｉｎ以上，心率下降　即停止注射，维持血钙在１．７５　ｍｍｏｔ／Ｌ。早期预防性补钙，维持　游离钙水平＞０．９　ｍｍｏｌ／Ｌ，可有助于防止对抗非少尿性高钾血　症。　如营养状态良好，不要反复输液性液体，必要时进输全血　提高胶体渗透压＿Ｉ　Ｊ。　４肠道喂养的管理　出生２４　ｈ内早期喂养可以促进ＶＬＢＷＩ和ＥＬＢＷＩ的胃肠　道成熟，改善喂养不耐受，促进胃肠激素分泌，促进胃电生理活　动成熟，加强胃肠动力，及早使体重增加，减少喂养并发症，减　少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，减少坏死性小结肠炎　的发生，并能减少早期全身感染。因此，ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ的肠　道喂养原则是提倡早期微量喂养（每天≤２０　ｍＬ／ｋｇ）　。具　体方法为平均生后第ｌ天开奶，起始奶量为１～２　ｍＬ／次，间隔　２　３　ｈ，可用微泵注入，每天增加奶量０．５—１　ｍＬ／次。促进耐　受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早产配方奶　代替，增加量每天＜２０　ｍＬ／ｋｇ。不能耐受间隔喂养（１次喂奶　时间＜１５　ｍｉｎ）者，可部分或全部改为持续喂养；如仍不耐受，　调整奶汁脂肪含量。其具体方法有间歇胃管饲法、持续胃管饲　法、空肠管饲法、十二指肠管饲法　。持续胃管饲法适用于胃　内易有残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状和呼　吸困难的婴儿，频繁呼吸暂停的早产儿不宜用胃管饲法。　持续输注喂养的ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ营养吸收好，体重增长　快，对有严重慢性肺疾患（ＣＬＤ）的早产儿是有益的，并能引出　较成熟的十二指肠运动及比间歇喂养更完全的胃排空。空肠　饲管法用于ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ胃排空时间长（胃持续有残留　奶）、胃食管返流或用胃管喂养后易出现气促、反复出现呼吸暂　停（由于插管和胃膨胀）的早产儿。如残留奶＞２　ｍＬ应减少奶　量或应将管向下延伸，腹胀则提示有肠梗阻，为坏死性小肠结　肠炎的早期症状…，腹泻提示喂奶过多或吸收不良。十二指肠　管饲法适用于不同体重的早产儿，适应症包括：（１）插入胃管出　现腹胀，反复出现呼吸暂停；（２）胃排空时间长，持续有残留；　（３）胃食管返流；（４）需要长时间的呼吸机治疗；（５）全胃肠外　营养或部分肠外静脉后　ｊ。　如出现腹胀，腹围增加＞２．０　ｃｍ，或一次胃潴留＞　３　ｍＬ／ｋｇ，或发生呕吐，应高度警惕ＮＥＣ的发生，暂时禁食，改　为全肠道外营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试　予部分肠道营养观察。　ＶＬＥＷＩ及ＥＬＢＷＩ生后吞咽和吸吮动作不完善，１～２周或　更长时期需用鼻导管喂养，待体重增至１　５００ｇ，可试经口喂　养　。　５胃肠外营养　胃肠外营养中葡萄糖输注速度自每分钟４—５　ｍｇ／ｋｇ　开始，生后１周内可达每分钟６～８　ｍｇ／ｋｇ。维持血糖水平在　３～６　ｍｍｏｌ／Ｌ之间。应用胃肠外营养时要密切监测血糖，如出　现高血糖需减低葡萄糖的输注速度每分钟４ｍｇ／ｋｇ以下时仍无　效，则给予胰岛素每小时０．０３　Ｕ／ｋｇ静脉滴注，最大的浓度可　达每小时０．０５　Ｕ／ｋｇ；并密切监测血糖、血ｐＨ，及时发现和纠正　代谢性酸中毒。　选用婴儿专用的氨基酸溶液，自每天０．５　ｇ／ｋｇ开始，不超　过每天３ｇ／ｋｇ。脂肪乳自每天０．５　ｇ／ｋｇ开始，以后每天增加　０．２５～０．５　ｋｇ，直至每天２—３　ｇ／ｋｇ。胃肠外营养早期提供每　天６０　ｋｃａｌ／ｋｇ便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可　达每天８０　ｋｅａｌ／ｋｇ，糖、脂肪、蛋白质的热量来源比值为　５０：４０：１０　Ｅ　一　胃肠外营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：　尽早开始肠道喂养；胃肠外营养供应的热量每天＜５０　ｋｅａｌ／ｋｇ。　长期高热量（每天＞７０　ｋｅａｌ／ｋｇ）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏　损害　］。除８种必需氨基酸外，还应注意补充胱氨酸、酪氨酸　及牛磺酸，用后可使氮保留改善，血氨基酸谱正常，钙、磷溶解　度高。ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ不宜使用成人晶体氨基酸，因其中不　含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸　及苯丙氨酸含量很高，ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ消化酶活性低，易产生　高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。应用肠　道外营养时注意纠正低蛋白血症和补充多种维生素及微量元　素。有学者主张早期应用大剂量氨基酸（由每天１．０　ｓ／ｋｇ开　始），未见明显不良反应，有利于早产儿早期的生长发育，但对　其远期的神经系统发育情况还需进行长期随诊　。　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ对早期静脉营养能够耐受，并可缩短生　理性体重下降期，促进生长发育，降低并发症的发生。　６呼吸管理　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ生后呼吸管理的主要任务是针对ＲＤＳ　的预防和治疗，生后最初几天即注意将来发生支气管肺发育不　良（ＢＰＤ）而采取必要的措施。　６．１氧疗ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ对低氧和高氧均极敏感，进行氧　疗时即要积极纠正低氧血症又要防止高氧血症，需进行动脉血　氧饱和度的监测，维持ＳＰＯ　在９０％左右，最高不超过９５％。　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ对氧的毒副作用很敏感，氧疗时应尽量避免　使用纯氧　Ｊ。　出后如无呼吸系统合并症，监测ＳＰＯ：在９５％左右，无需　给氧。如呼吸稍快，ＳＰＯ：在９０％上下波动，则需面罩或头罩给　氧，或直接输氧至暖箱内；鼻导管吸氧增加气道阻力，不宜在　ＶＬＢＷＩ及ＥＬＢＷＩ应用。通常面罩吸氧氧流量１～２　ＩＶｍｉｎ，头　罩吸氧氧流量为２～４　Ｌ／ｒａｉｎ，每次应用前应监测吸入氧浓度，　直接输氧至暖箱内氧浓度不应＞３０％　Ｊ。　６．２鼻塞ＣＰＡＰ由市场提供的无创呼吸机鼻塞ＣＰＡＰ功能　较完善，有可调吸入氧浓度、温度和湿度，也可用自制的简易　ＣＰＡＰ。注意选择大小合适、质量柔软的鼻塞，以免损伤婴儿的　鼻腔。其适应证包括Ｉ、Ⅱ级呼吸窘迫综合症（ＲＤＳ）、羊水吸　人、湿肺、肺炎等引起的呼吸窘迫早期，也可用于原发生性呼吸