超低出生体重儿的早期管理
早产儿管理诊疗要点
早产儿管理诊疗要点关键点提示：☆早产儿分类与简易胎龄评估☆极低、超低出生体重儿管理☆早产儿管理常见问题一、新生儿分类与简易胎龄评估(见表1、2、3)表1新生儿不同分类方法表2简易胎龄评估表（胎龄周数=27+总分）体征0 1 2 3 4足底纹理无前半部红痕褶痕不明显红痕>前半部褶痕<前1/3褶痕>前2/3明显的深褶痕>前2/3乳头形成难认无乳晕明显可见，乳晕淡、平，直径<0.75cm乳晕呈点状，边缘不突起直径<0.75cm乳晕呈点状，边缘突起，直径>0.75cm……指甲……未达指尖已达指尖超过指尖……皮肤组织很薄胶冻状薄而光滑光滑，中等厚度，皮疹或表皮跷起稍厚，表皮皱裂跷起，手足为著厚，羊皮纸样，皱裂深浅不一表3中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值（g）二、极低、超低出生体重儿管理1.产房管理2.NICU管理3、生命早期72h管理4、出院前准备和筛查三、早产儿常见问题1、早产儿喂养不耐受(feeding intolerance，FI)不能消化肠道喂养物质，表现为胃潴留量大于喂养量的50%，腹胀或呕吐或两者均有，且影响肠道喂养计划执行。
存在以下表现≥2项可诊断：①腹胀；②肠鸣音消失、血便；③持续出现含胆汁或咖啡色胃潴留液；④潴留液量＞2ml/kg或大于前次喂养量的50%；⑤暂停肠道喂养时间＞24小时。
每餐最小喂养量：（每次喂养量大于最小喂养量时需要抽取、测量残留量）体重喂养量< 500g 2ml500-749g 3ml750-1000g 4ml> l000g 5ml胃潴留的处理：（1）如果潴留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将潴留物注回胃内，如果下餐仍有潴留，喂养量需减去潴留量。
（2）如果潴留量超过5ml/ kg 或前次喂养量的50％如超过此数值，回注前次喂养量的50%，禁食一次。
如果下餐仍有潴留，则需根据临床情况减慢喂养速度或暂停喂养。
早产儿管理指南
括号内数值为mg/dl
（六）早产儿脑损伤
1.颅内出血：
维持血压稳定和血气正常。 避免液体输入过多过快、渗透压过高、 减少操作和移动、保持安静。 生后常规用VitK1 1mg静脉滴注。 对出生体重<1700g者，生后3天内应常 规床边做头颅B超检查，并在7天和30天 各随访一次，必要时行头颅CT检查。
PO2 98mmHg，BE -16.2mmol/l,HCO3-13.8mmol/l) （3）DIC：给予肝素治疗4天 （4）高血糖症：生后第三天出现，糖速3mg/kg·min-1左右
血糖波动在7-12mmol/l。给予胰岛素治疗。 （5）新生儿硬肿症：给予保暖对症处理。 （6）围产期窒息 （7）心肌、肾脏损害
（四）保持血糖稳定
1.低血糖症： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内
血 糖 低 于 2.2mmol/L(40mg/dl) ， 24 小 时 后血糖低于2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)
(1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1小时即开 始喂养10%葡萄糖生后2-3小时开始喂奶。
2.脑室周围白质软化(PVL)防治
尚无有效的治疗方法,重在预防。 对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅
B超和神经行为测定。 强调在新生儿期开始康复治疗，减少后
遗症。
三、稳定期的问题和处理
1.感染的防治 2.消化问题的处理 3.营养支持 4.保持液体平衡 5.听力筛查
二、早期的问题及处理
保暖关
呼吸关
黄疸关
血糖关
脑损伤关
……
（一）保暖
产房温度应保持27-28℃，湿度60%-70% 早产儿适中温度根据体重不同在33~35℃
dmr-讲课超低出生体重儿的概述
出生1周内的管理
• • • • • • 呼吸管理 • 机械通气中应注意的问题： 经常观察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以 判断是否并发颅内出血。 如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。 注意留尿，如尿量偏少（＜1ml/kg· h）可报告医生给速尿 利尿。 严密观察SPO2不超过95%，尤其在FiO2较高时（＞ 60%）。
出生1周内的管理
早期黄疸的管理 • 超低出生体重儿易发生胆红素脑病 血脑屏障极不成熟； 常存在低蛋白血症； 合并酸中毒； 生后2周内血清胆红素8mg/dl(136μmol/L)，即可能发生神 经损害。 • 早期黄疸处理很重要。 • • • • • •
出生1周内的管理
• 早期黄疸的管理 • • 早期黄疸的处理 • 生后第2d开始每天作经皮胆红素测定。 生后12～24h做预防性间歇光疗，同时纠正 • 低蛋白血症、低血糖和酸中毒，促使胎便排尽。 • 做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水 分丢失量。
出生1周内的管理
• • • • • • 脑损伤的防治 • IVH的临床特点： 通常在生后72h内发生，25%病例无症状； 早期、轻症表现衰弱无力，无吸吮动作，肢 体张力低下，活动减少； 病情进展时多出现哭叫、兴奋、激惹、肢体活动过多， 重症患儿突然表现肤色苍白、昏迷、惊厥、前囟张力增高， 瞳孔改变，反复呼吸暂停。
进入NICU的即刻管理
• • • • • 婴儿入室后，立即放入已预热暖箱内，暖箱 上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激； • 婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困 难，暖箱输入＜30%氧即可，同时监测SPO2
进入NICU的即刻管理
• • 如婴儿有呼吸困难，可用鼻塞CPAP，氧浓 • 度30～40%，压力4cmH2O，监测SPO2
超低出生体重儿的早期管理02教学课件
影响因素
01
02
03
母体因素
母亲年龄、孕期疾病、营 养不良等会影响胎儿的生 长发育。
胎儿因素
多胎妊娠、胎儿生长受限、 遗传因素等也会导致超低 出生体重儿的发生。
环境因素
孕期环境污染、不良生活 习惯等也会对胎儿的生长 发育产生不良影响。
03
CHAPTER
超低出生体重儿的护理
保暖护理
维持适宜的体温
案例分享与讨论
典型案例介绍
案例一
小华，出生时体重仅为800克，因早产和并发症住保温箱。 经过医护人员的精心治疗和护理，成功存活并健康成长。
案例二
小丽，出生时体重750克，因严重呼吸困难和感染，紧急进 行气管插管和抗生素治疗。经过多次评估和治疗，最终康复 出院。
案例分析与讨论
分析案例一中小华的成功存活原因： 保温箱治疗、营养支持、呼吸监测等 综合措施的应用。
母乳优先
喂养方式选择
根据宝宝的体重、胎龄和病情选择合 适的喂养方式，如间歇性鼻饲、胃管 或经口喂养。
鼓励母乳喂养，母乳不足时再补充配 方奶。
预防感染
严格遵守消毒隔离制度
医护人员接触患儿前后应洗手、戴口罩和帽子，定期对保温箱和 周围环境进行消毒。
减少交叉感染
尽量减少人员出入，避免交叉感染的发生。
做好皮肤护理
04
CHAPTER
超低出生体重儿的支持治疗
呼吸支持
鼻塞持续气道正压通气
通过鼻塞给予一定的正压，使肺泡在呼气末保持一定扩张， 从而改善氧合和通气。
机械通气
对于严重呼吸衰竭的超低出生体重儿，机械通气是一种有 效的呼吸支持方式，包括间歇正压通气和同步间歇指令通 气等模式。
氧气治疗
极低和超低出生体重儿的管理
极低和超低出生体重儿的管理近年早产儿管理已成为新生儿病房的重要问题，早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，尤其是胎龄<32周或出生体重<1500克的小早产儿病死率仍然较高，临床处理仍存在较多问题，本文讨论极低和超低出生体重儿的一些主要临床问题及管理。
一、保暖出生后即予保暖，产房温度应保持26~28oC，湿度50~60%，出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，立即放在预热的暖箱中。
维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在33~35oC左右，暖箱相对湿度70~80%，对超低出生体重儿湿度要80-90%。
为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。
二、呼吸管理1、头罩或鼻导管吸氧：吸室内空气时血氧饱和度低于85%者，应给予吸氧，一般用头罩吸氧，应尽可能采用有空氧混合的头罩气源，总流量为4-6L/min，根据SpO2或血气检测调整吸氧浓度，对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5-1.0L/分。
要严格控制吸入氧浓度，监测血氧饱和度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高于95%。
2、持续气道正压呼吸：对轻症或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开，压力以3-5cmH2O为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。
3、机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高、PaO2下降，则改用机械通气，一般先用常频通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。
如常频通气效果不理想，可改用高频通气。
4、应用肺表面活性物质：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。
剂量每次100mg/kg左右，按需给药，如吸入氧浓度＞0.4或平均气道压＞0.78 kPa (8 cmH2O)，可重复给药，间隔时间约10-12小时，有些病例需给2-3次。
VLBWI的综合管理
极低出生体重儿的综合管理极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)是指生后1小时所测体重小于1500g的新生儿，其中体重小于1000g的新生儿称为超低体重儿，这类婴儿多为早产儿。
对于极低出生体重儿是否抢救的问题，发达国家与发展中国家态度不一致，发达国家对于几百克的新生儿也会尽力抢救。
我国属发展中国家，笔者认为对于家庭经济条件好、家庭有能力抚养的极低出生体重儿应该抢救，因为通过医务人员的综合治疗能使之赶上同龄儿。
极低出生体重儿的综合治疗水平反映了一个单位新生儿科的医疗水平，同时，它也是医疗单位整体实力的体现。
一、一般管理在VLBWI的综合治疗中，管理是一个十分重要的环节，医护人员的高度责任心、护理和治疗的配合、治疗计划的实施，远期预后的随访都需要统一的管理。
(一)监护VLBWI体内各器官尚不成熟，出生后对周围环境需逐渐适应，其病情变瞬间可发生，因而对VLBWI的病情观察至关重要，任何治疗、护理不当都可能影响VLBWI的生命安全，因此应进行24小时体温、心率、呼吸、血压及经皮氧饱和度监测；应有呼吸暂停报警，以便及时发现问题、及时处理；应记录24小时出入水量及血糖监护。
我院采用表格式监护记录，在抢救VLBWI中收到良好效果。
将病人的情况及医生治疗方案所需信息列在一张表格上，将监护记录挂在每个患儿床头，每小时评估一次，这样有利于医护之间信息沟通，便于医生制订新的治疗方案，保证治疗计划准确无误的实施。
(二)控制感染：极低出生体重儿免疫功能低下，皮肤屏障功能差，极易引起院内交叉感染，如何让他们安全渡过感染关十分重要。
1. 消毒隔离(1)空气；为防止病原菌扩散，对新生儿室空气应进行净化，可配置空气净化机和增湿机，减少空气中细菌和尘埃，保证室内60%湿度。
无条件购置以上设备的单位应进行紫外线照射，每天一次，每次30分~1小时，照射时应将新生儿头部遮盖，以兔引起烁热伤。
1 极低出生体重儿的一般管理
南京医科大学附属南京儿童医院贲晓明一、早产儿管理早产儿概念发生重大变化，胎龄、出生体重范围扩大：胎龄由<37 周扩展到<28 周到目前的<24 周都可以得到有效的救治。
以前认为胎龄<2500g 为早产儿，<1500g 为低出生体重儿，<1000g 为超极低出生体重儿，<500g 为需要重点抢救的早产儿。
（一）早产儿概念极低出生体重儿(VLBW) 指出生体重< 1500 g ，超低出生体重儿(ELBW) 指出生体重<1000 克，超未成熟儿、极早早产儿(EPI) 指胎龄< 28 周。
（二）超低出生体重儿（ELBW ）发展70 年代以前，死亡率90～100% ，围产儿死亡不包括。
70～80 年代呼吸管理技术提高,存活增多。
90 年代发达国家死亡率20～30 % 。
二、体温管理极低出生体重儿体表面积相对较大，皮肤未成熟，加上棕色脂肪组织过少，产热不足。
在分娩室的复苏抢救在保温条件下，体温大约每 5 分钟下降1 ℃。
将分娩室或手术室的温度升高，必须特别注意用温暖的柔软毛巾将新生儿体表的水分迅速轻巧地吸干。
一旦低体温复升过慢，立即会因低体温促使末梢血管收缩引起酸中毒加剧，而导致肺血管痉挛并进入恶性循环。
极低出生体重儿的处臵不能停留在分娩室的保温床上，应尽可能将其迅速转移至充分加温加湿的暖箱内，然后进行各种处理。
为了减少皮肤水分的丧失，必须保持80-90 ％以上的高湿度。
没有加湿的情况下即使暖箱温度在38~39 ℃也不能保证极低出生体重儿体温的上升。
这种情况下，皮肤温度可以受暖箱温度的影响达到38 ～39 ℃，而躯干深部温度仅37 ℃上下的体温表里倒臵现象。
体温管理的第二个方面，最适宜的环境温度是指在维持体温恒定耗氧量最小的时候，我们通常所讲的中性温度概念，最适宜的环境温度是就是胎龄体重就是出生以后日数的变化而有所不同，暖箱里面最适宜的温度是指使皮肤表面温度能维持在36.5度。
早产儿管理诊疗指南
早产儿管理诊疗指南早产儿管理诊疗指南概述：早产儿是指出生时胎龄小于37周的新生儿，其中出生体重小于1500克者为极低出生体重儿(VLBW)，小于1000克为超低出生体重儿(ELBW)。
在早产儿中，胎龄小于32周或出生体重小于1500克者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。
出生前和出生时处理：1.了解病史：对可能发生早产的孕妇，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有无促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。
2.积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。
保暖：产房温度应保持27~28℃。
出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。
暖箱相对湿度一般为60%~80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过2000克)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。
不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)：出生体重(kg) 35℃暖箱温度 34℃ 10天~初生 10天初生 2天 3周~10天~2天~5周 4周 3周 33℃ 32℃ 1.0~1.5~2.0~初生10天超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度：日龄(天) 温度(℃) 湿度(%) 1~10 35 100 11~12 34 90 21~30 33 80 31~40 32 70呼吸管理：1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。
吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。
早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%~93%左右即可，不宜高于95%。
2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。
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水分蒸发减少
控制不显性失水
超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度
日龄 （d)
温度
1-10 35
11-20 21-30 31-40 34 33 32
湿度 100 90 80 70
控制不显性失水
使用双壁暖箱 提高周围环境的湿度 使用皮肤保湿剂，如赛
肤润
温箱湿度90%
减少声光刺激
严格实施正确的洗手规则，可减少医院感 染20~30％
Everything outside of a baby’s isolette is considered
dirty.Please remember that it is necessary to alcohol
rinse your hands before and after providing infant
警限 及时处理仪器设备的报警 治疗护理集中进行 在温箱上覆盖布单 设置安静时间段
减少声光刺激
安静时间段:在安静时 间段内，将灯光调暗,除 必要的护理操作外,尽量 不打扰新生儿
安静时间段婴儿哭闹少, 大部分可进入深睡眠,减 少能量消耗,有利于生长 发育和疾病恢复
预防感染
手部卫生是防止感染扩散最重要、最简单、 最有效、最经济的方法！
car NICU
噪声对新生儿的影响： 呼吸急促或呼吸暂停 心动过速、氧饱和度下降 惊厥 颅内出血 影响智力发育
1997年美国儿科学会环境健康委员会建议： NICU最安全的声音水平为45dB以下
减少声光刺激
减少声光刺激措施： 工作人员做到四轻：说话轻、
放物轻、走路轻、关门轻 合理设置监护仪、呼吸机的报
控制不显性失水
胎龄低于30周的早产儿角质层发育不成熟，经 皮肤丧失水分量较多—40-129ml/(kg.d)
胎龄24-25周的早产儿经皮肤丧失水分的量为足 月儿的10倍
控制不显性失水
胎龄23-24周的早产儿生后 第一天在湿度为50%的环境 中可丧失相当于体重13%的 水分
超低出生体重儿在湿度85%95%的环境中丧失水分仅是 周围环境湿度50%时丧失水 分的10%！