第四章 外科营养支持患者的护理

处理：拔管、重新建立周围静脉通道、更换输液系统和营养液，使用抗菌药物等。
5.发热反应的观察与护理 （1）一般不特殊处理可自行消退 （2）物理降温或服用退热药 （3）若一般处理无效的考虑感染引起 6.输液导管护理
固定、保持通畅、使用频率、经常观察及时处理
7.心理护理
病例导入
患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼 痛，2 小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍 受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体质一 般，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍， 居住条件可，否认疫区疫水接触史，无吸烟史及长期被动吸烟史。婚育史： 适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：142011年5月2日，经量 适中，无痛经，经期规则。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体 格检查：T 38.0℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 100/70 mmHg。发育正常， 营养稍差，消瘦，身高165 cm，体重55 kg。神志清楚，查体合作，腹平软， 无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌紧张。结肠充气实 验阳性，闭孔肌实验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。实验室检查白细胞升 高，中性粒细胞分类升高。 思考：1．根据上述病例，此病人有什么饮食与营养的护理问题？ 2．应该给予病人什么饮食？
5.预防感染： 吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染
6.喂养管护理： （1）妥善固定 （2）保持通畅：每次输注前后要冲洗1次、连续输注间隔4小时冲洗1次 7.肠内营养的检测：代谢情况、营养情况 8.心理护理
肠外营养
肠外营养 经静脉途径提供人体代 谢所需的营养 全胃肠外营养 禁食时所需营养全部经 静脉途径提供
营养不良
营养不足
营养过剩
这也是营养
不良的表现
人体所需营养物质
1.碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体 内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。 2.脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需 脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。
3.存在严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能异常 或休克者
肠外营养制剂
葡萄糖：肠外营养时主要的非蛋白质能源，供应总 量不宜超过300－400g，约占总能量的50％－60％。 脂肪乳剂：提供能量和必须脂肪酸。
脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生 理，两者比例为1:2~2:3
肠外营养制剂
复方氨基酸制剂：肠外营养的氮源，用于合成人体 蛋白质
诊断：病史+检测指标
营养支持的基本指征
出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 ① 近期体重下降大于正常体重的10% ② 血清白蛋白<30% ③ 连续7d以上不能正常进食 ④ 已明确为营养不良 ⑤ 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人
总能量需求
① 基础能量消耗（BEE） ② 实际能量消耗（AEE） 正常状态下一般为： 热量 蛋白质 25～40kcal/kg/d 1.0～1.5g/kg/d
复方氨基酸：平衡氨基酸——营养支持
非平衡氨基酸——营养支持与治疗
肠外营养制剂
维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC和生物素
维生素
脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质：参与调节和维持人体内环境稳定。 微量元素
护理诊断及目标
1.营养失调：低于机体需要量——改善 2.潜在技术性并发症 3.潜在感染性并发症 4.潜在代谢性并发症
及时发现 有效处理
护理措施
1.建立投给途径：周围静脉和中心静脉 周围静脉营养（短期即<2周、部分营养支持或中心 静脉置管和护理有困难者） 中心静脉营养（适于较长期、全量者）
临床上采用经外周穿刺中心静脉置管（PICC）
PICC，它由外周静脉（首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉）穿刺置管。其尖端定位 于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）。 导管材料为硅胶，与人体组织相溶性极好，柔软、弹性好。 穿刺点选在上肢的可见静脉，避免了盲穿引起的误刺误伤。又因四肢较躯干的温度低，感染 率低，特别有助于高危和免疫抑制人群。适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液 者，为缺乏外周静脉通道或为了保留外周静脉的患者，提供了远期治疗的血管通路。尤其是 化疗的病人治疗时间长，PICC的运用不仅避免了反复穿刺带来的痛苦和不适，还避免了药物 对血管的刺激引起的静脉炎，甚至化疗药物渗漏引起的皮肤及皮下组织的坏死，整个化疗过 程只需“一针治疗”。亦为早产儿和需要胃肠外营养的患者提供了更有利的生命通道。
处理：立即停止或减慢输脂肪乳剂。
③肝胆系统损害：与长期TPN、配方不合适或胆碱缺乏有关。病人表现为肝酶谱异常、肝脂 肪变性和淤胆等。 处理：减少总能量供给、调整葡萄糖与脂肪的比例等可逆转。 （3）感染性并发症：主要为穿刺部位感染、导管性脓血症和肠源性感染 与病人的免疫力降低、静脉穿刺置管技术缺陷、局部护理不当和营养液配制不合规范等 多方面因素有关。
手术创伤应激后，三大营养素
分解代谢增强而合成代谢降低
较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢。
大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发多器官功能障碍 ，增加并发症发生率和 死亡率。
提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。
营养状态的评价指标
人体测量指标
① 体重
② 体质指数(BMI) ③ 三头肌皮褶厚度
糖尿病用膳
护理诊断及目标
1.营养失调——营养不良得到改善
2.有误吸的危险——不发生
3.有粘膜受损的危险——黏膜、皮肤保持完好 4.潜在并发症——及时发现有效处理
护理措施
1.输入途径：口服、管饲 2.营养液配制：液体、粉剂 3.输给方式： （1）一次投给：200ml次、6～8次/日。 （2）间歇滴注：250～500ml/次、4-6次/日 （3）连续输注： 24h连续输注。 （4）循环输注：12-16h内连续输注。 4.肠内营养的并发症及防治 （1）误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢或停止输入。 （2）胃肠并发症：调节营养液温度、控制浓度和渗透压、掌握输注量和速度、避免营养液污染、变质 及其他 （3）代谢性并发症：高血糖和低血压、钠钾代谢失衡
吞咽和咀嚼困难 意识障碍不能进食 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（ SBS ）、炎性肠病 （IBD）和胰腺炎等 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人 慢性消耗性疾病
肠内营养的禁忌证
肠梗阻、活动性消化道出血

严重肠道感染、腹泻及休克
短肠综合征早期、高流量肠瘘 应激状态的早期及休克状态
(TSF)(体脂储存)
④ 臂肌围(AMC) (肌肉储存)
营养状态的评价指标
实验室指标 1.血浆蛋白(内脏蛋白质状况) 2.肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量) 3.尿三甲基组氨酸测定（蛋白质分解 量）
4.氮平衡(蛋白质合成型营养不良：能量缺乏型 ②低蛋白型营养不良：蛋白质缺乏型 ③混合型营养不良：蛋白质——能量缺乏
吸收不良者慎用
肠内营养制剂
1.完全膳食（它是目前应用最为广泛）
要素膳：工业化生产的成品（商品）
优点：营养成分全面，营养素极易消化，可被肠道完全吸收。 缺点：适口性差，应以管饲为宜
非要素膳
优点：营养完全，渗透压低，适口性好，不易引起胃肠道反应，对肠黏 膜屏障功能有较好的保护作用。
2.不完全膳食：含有一种或以一种营养素为主的制品。 3.特殊需要膳食：营养支持加治疗疾病作用 肝功能衰竭用膳： 14种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用， 肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平 创伤用膳
（一）禁饮食或饥饿时的代谢变化
1.糖代谢：糖原分解加快、糖的生成增加 2.蛋白质代谢：肌肉蛋白分解 3.脂肪代谢：饥饿3-4日后，机体最主要的能源
（二）手术、创伤或感染时的代谢变化
1.糖原：饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 2.蛋白质：分解增加，大量氮自尿中排出 3.脂肪：体内主要的能源，并导致血内游离脂肪酸和甘油增多。
根据病情和治疗目标增减
肠内营养
肠内营养：经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 优点：（较之肠外营养）
① 营养素的吸收利用更符合生理
② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 给药方便、费用较低
肠内营养的适应证
凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病 人都可以接受肠内营养支持，包括：
外科护理
第四章 外科营养支持患者的护理
学习目标
1．学会按规程正确操作外科营养支持病人的护理措施。 2．了解营养支持的概念、分类、熟悉营养支持病人典型临床表现。 3．掌握外科营养支持病人的适应证、禁忌证，治疗与效果。 4．在护理过程中有无菌观念，对病人有爱心、耐心。
病例导入
患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐 周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐， 难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠一般，二便通畅。 既往体质一般，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人 史：生于原籍，居住条件可，否认疫区疫水接触史，无吸烟史及长期被 动吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史： 142011年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否认家族相 关病史及其他遗传病史。体格检查：T 38.0℃，P 88次/分，R 22次/分， BP 100/70 mmHg 。发育正常，营养稍差，消瘦，身高 165 cm ，体重 55 kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点 有压痛、反跳痛，局部肌紧张。结肠充气实验阳性，闭孔肌实验阳性。 胸腹联透膈下无游离气体。实验室检查白细胞升高，中性粒细胞分类升 高。 思考：1．根据上述病例，此病人有什么饮食与营养的护理问题？ 2．应该给予病人什么饮食？