07外科病人营养支持的护理

条件必需氨基酸，有特殊作用。 ①是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要 能源物质 ②参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 ③缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减 退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降； 脂肪肝。

4）精氨酸

刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与 伤口愈合的细胞很好的能源。

（五）能量和蛋白质的需求
取决于病情、病人的基础能量消耗、活 动程度和治疗目标。可选择以下方法估 算基本需要量。 1．能量 2．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据 病情和治疗目标增减。

（1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）
男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0 ×H-6.8 ×A 女性BEE（kal） =665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A （Harris-Benedic公式） W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）
鼻空肠喂养
男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿
早期静脉营养
以后过渡到肠内
营养（空肠喂养） 百普素应用3周 后过渡到牛奶.
（四）护理评估
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
（五）常见护理诊断/问题
1．有误吸的危险 2．有粘膜、皮肤受损的可能 3．腹胀、腹泻 4．潜在并发症：感染
5）支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基 酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱 的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能 源物质，补充BCAA有利于代谢。
（4）维生素和矿物质
1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素
2．避免粘膜和皮肤的损伤：

长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油 膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应 保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。
3．维持病人正常的排便形态
约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度： （2）控制输注量和速度： （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体 温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管 注入。 （5）避免营养液污染、变质：
（2）静脉置管后输液期间的并发症：
1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局 部处理。
2）感染：加强观察和预防
①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更 换敷料，加强局部护理。 ②营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌 操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内 输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续 性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液 长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。 ③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢 复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。
第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）
肠外营养系指通过静脉途径提供人体 代谢所需的营养素。 所有营养均从静脉途径提供的，称全 胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）
一、适应症
当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应 用时，可用TPN 1．营养不良者 2．胃肠道不能功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、 急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、 大手术 5．肿瘤病人放化疗
（六）护理目标
1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下 降。 2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排 便形态，未出现腹胀或腹泻。 4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。
（七）护理措施
1．预防误吸
（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病 情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸 急促或咳出类似营养液的痰液。
（三）肠内营养制剂分类
1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类
1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物
制剂
2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道 利用。
（2）按配方成分分类
1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：
2．肠内营养的给予途径
利用仪器测量 REE=BEE（1+10%）

（4）估计热量需要

25～40kal/kg.d，可根据病情和治疗目标 增减。
第二节 肠内营养
（enteral nutrition，EN）
肠内营养（enteral nutrition，EN）

指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维 持人体代谢所需营养素的一种方法。
外科病人营养支持的护理
福建中医学院护理学系 刘芳
营养支持

（nutritional support,NS）是指在饮食摄 入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外 途径补充或提供维持人体必需的营养素。
（一）手术、创伤后营养素的代谢特点
体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会 影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化 使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养 支持相关的并发症。 2．病人舒适感改善，无发热，能耐受长时 间输注肠外营养液。 3．病人的体液得以维持平衡。
（四）护理措施
1．观察和预防并发症
（1）静脉穿刺置管时的并发症： 1）气胸：应立即通知医师处理 2）血管损伤：应即退针压迫止血。 3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需 作引流或手术处理。 4）空气栓塞：左侧卧位。

二、禁忌证
1．严重水电解质、酸碱平衡失调。 2．出凝血功能紊乱。 3．休克。
三、肠外营养的应用
1．肠外营养制剂 （1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大， 10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度 要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸
氨基酸——谷氨酰胺（gl
1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢 机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2．肝可发挥解毒作用。 3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护 肠屏障功能。 4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘 膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5．肠内营养无严重并发症。 6．方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠 屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能； 无严重并发症。）

2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿

3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies )

（四）营养支持指征
病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降>10% 2．白蛋白<30g/L 3．>7d不能进食 4．已确诊营养不良 5．可能产生营养不良的高危病人
2．肠外营养液的输注途径
（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中 心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。
3．输注方式
（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）
（2）单瓶输注
（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）
（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前 白蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）整体蛋白更新率 （5）免疫指标
（三）营养不良的类型和临床表现

营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常
（一）适应证
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利 用的病人都有指征接受肠内营养支持。包 括： 1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病

（二）禁忌证
1．肠梗阻 2．活动性消化道出血 3．严重肠道感染 4．腹泻 5．休克 6．胃肠道术后早期
3）代谢紊乱
①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理， 葡萄糖的输入速度应小于5mg/(㎏· min)， 当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽 血送检血糖值再根据结果予以相应处理。 ②脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病 人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对 脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪 乳剂250ml约需输注4～5小时。

（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）

AEE=BEE×AF×IF×TF (AF活动因素： 1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～ 1.4;TF发热因素正常：1.0)
（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）
（1）经鼻胃管、胃造 瘘管：适用于胃肠功 能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠 造瘘：适用于胃功能 不良、误吸危险大、 消化道术后需较长时 间肠内营养者。
肠内输注装置
鼻肠管
术前置空肠造瘘管
术后置管情况
3．输注方式
（1）分次给予：适用于胃功能好者； 100～300ml/次，2～3h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓 慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h， 每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量 （24%，100ml/h 2000ml/24h）。