绿色食品蔬菜番茄认证范本定

绿色食品蔬菜（番茄）认证 参考样本 河北省绿色食品办公室 申报绿色食品材料目录（番茄） 1、 绿色食品标志使用申请书 ………………………………………………3 2、 企业及生产情况调查表 …………………………………………………6 3、 保证执行绿色食品标准和规范的声明 …………………………………9 4、 合作社法人营业执照复印件……………………………………………10 5、 注册商标复印件…………………………………………………………11 6、 产品包装标签……………………………………………………………11 7、 卫生许可证复印件（如有净菜包装应提供） 8、 基地材料 1）绿色蔬菜（番茄）种植基地管理制度 …………………………………12 2）绿色蔬菜（番茄）种植操作规程 ………………………………………13 3）绿色蔬菜（番茄）收购协议书 …………………………………………18 4）保证与所有农户签订收购协议的声明 …………………………………18 5）绿色蔬菜（番茄）生产基地汇总表 ……………………………………19 6）绿色蔬菜（番茄）种植基地农户清单 …………………………………19 7）建立农户管理体系的声明 ………………………………………………20 8）农事生产管理记录 ………………………………………………………21 9）绿色食品生产资料使用记录 ……………………………………………22 10）各项生产、质检记录（格式样本）……………………………………23 11）基地示意图和地块分布图 ………………………………………………24 9、使用的生产资料产品包装标签复印件 …………………………………26 10、合作社章程（质量管理手册） 11、蔬菜品种非转基因证明（由当地种子管理部门或经销部门出具） 附录：绿色食品蔬菜标准目录 ………………………………………………27

需要注意的问题： 1、合作社法人或企业法人营业执照、商标注册需提供复印件。 2、农事活动记录、生产资料使用记录、质检记录等各项记录需提供手写的原始记录。 3、所提供生产投入品包装标签的名称、剂型规格等与规程和表二中的一致；标签包括反正两面，应清晰，可看清剂型规格、有效成分、推荐使用量等信息；标签可拍照、打印，也可复印。

绿色食品标志使用申请书

申请单位 藁城市**蔬菜专业合作社 申请日期 2011 年3 月 10 日 （盖章） 申请单位全称 藁城市**蔬菜专业合作社 英 文 名 称 详 细 地 址 河北省石家庄市藁城市**村

产 品 名 称 番茄 英文名称 包 装 方 式 箱 装 包装规格 100g、200g、300g 注册商标名称 德桦 注册商标编号 6519149

产 品 特 点 简 介

我合作社生产的番茄，果实呈红色，果实个大，果肉充实，果皮较薄、外表光滑、洁净，耐储存、运输。产品富含维生素Ｃ、碳水化合物、磷、铁等元素，产品畅销京津冀等地。 产品符合NY/T655-2002（《绿色食品 茄果类蔬菜》）。 原 料 生 产 环 境 简 介

绿色番茄基地位于落生村、耿家庄村，基地环境较好，适宜番茄的种植。 1、气候条件：基地光照充足，降雨充沛，适合番茄的种植生长。基地周边植被良好，周围5公里范围内无工矿企业等污染源，10公里内无垃圾填埋场，近几年没有使用过高毒、剧毒农药，肥料以有机肥为主。 2、土壤条件：基地土壤肥沃，有机质含量较高，经监测，土壤中重金属等有害物质的含量符合绿色食品产地环境技术条件要求。 3、水质条件：基地灌溉水源主要为地下水，水源充足、洁净、无污染，水中pH值、重金属、氟化物等含量符合绿色食品灌溉水要求。

省 级 绿 色 食 品 办 意 见

年 月 日

中国 绿色 食品 发展 中心 审批 结论

年 月 日

绿色 食品 证书 编号 及 使用 期限 年度 抽检 记录

备 注

企业及生产情况调查表 申请单位 藁城市**蔬菜专业合作社 申请日期 2011 年3月10日 表一 企业生产概况 填表日期：2011年3月10日

企 业 情 况

企业全称 藁城市**蔬菜专业合作社 法人代表 李良 邮政编码 052160

联系电话 0303

传 真 0303 申报负责人 张磊 经济性质 民营 领取营业执照时间 2007年9月 执照编号 130182NA00003X

职工人数 15 技术人员数 5 流动资金 100万元 固定资产 30万元 经营 范围 主营 蔬菜种植、生产技术服务、销售等

兼营 年生产总值 80万元 年利润 10万元

申请 使用 标志 产品 情况

产品名称 番茄 商标 德桦 设计年生产规模 1000吨 实际年生产规模 800吨 平均批发价 1元/公斤 当地零售价 元/公斤 年销售量 500吨 年出口量 无 主要销售范围 北京、天津、河北 获奖情况 中国绿色食品'2008上海博览会畅销产品奖 原料 供应 单位 情况

单位名称 落生村、耿家庄村 生产规模 100亩 经济性质 集体 年供应量 900吨

原料供应形式 协议供应（公司＋基地＋农户）

填表人：张磊 表二 农药、肥料使用情况 填表日期：2011年3月10日 作物（饲料名称） 番茄 种植面积 100亩

年生产量 900吨 收获时间 4月-6月

主要病虫害 病毒病、晚疫病、叶霉病、蚜虫、白粉虱

农 药 使 用 情 况

农药名称 剂型规格 目的 使用 方法 每次用量（或浓度） 全年使用次

数 末次使用时间

病毒A 20％粉剂 防治 病毒病 喷雾 30克/亩 1 7月下旬 乙磷铝 40%粉剂 晚疫病 喷雾 200g克/亩 1 8月上旬 加瑞农 47％粉剂 防治 叶霉病 喷雾 30克/亩 1 8月上旬 阿克泰 25%水分散粒剂 防治蚜虫、白粉虱 喷雾 4克/亩 1 8月上旬 吡虫啉 10%可湿性粉剂 防治蚜虫、白粉虱 喷雾 20克/亩 1 9月下旬（间隔期10天） 肥料使用情况⌒千克/ 亩︶

肥料名称 类别 使用方法 使用时间 每次用量 全年用量 末次使用时间

腐熟圈肥 农家肥 底施 7月上旬 5000 5000 7月上旬 过磷酸钙 磷肥 底施 7月上旬 30 30 7月上旬 硫酸钾 复合肥 底施 7月上旬 20 20 7月上旬 尿素 无机肥 追施 7月下旬 8月中旬 10 10 20 8月中旬

附报：作物种值规程，对主要病虫害及其他公害控制技术及措施 填表人：张磊 种植单位负责人：李良 保证执行绿色食品标准和规范 声 明 我公司已充分了解绿色食品技术标准、技术规范及标志管理等有关规定，自愿申请将 德桦 牌 番茄 申请使用绿色食品标志。 现郑重声明如下： 1.保证《绿色食品标志使用申请书》、《企业及生产情况调查表》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。 2.保证严格按绿色食品技术标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理措施，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。 3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 法人代表（签章） 申请单位(盖章) 2011年03月10日 *

** ** ** 预包装标签样稿 正面 背面 番茄 藁城市**蔬菜专业合作社

产品名称：番茄 产品执行标准：NY/T655-2002 产 地：河北.藁城**村

生产企业名称：藁城市**蔬菜专业合作社 电话：0311-******** 绿色食品蔬菜（番茄）种植基地管理制度 为了促进绿色食品番茄的发展，提高产品质量，生产出符合绿色食品标准的绿色番茄，实现从土地到餐桌的全程质量控制，藁城市**蔬菜专业合作社与种植基地共同协商制定本管理制度。 1、基地农户优先向藁城市**蔬菜专业合作社提供番茄，并签订三年收购协议。

2、基地农户按照“统一供种、统一提供生产资料、统一技术指导、统一技术规程、统一收购、统一销售”的原则进行种植。由合作社对农户的种植情况进行监督。 3、基地农户严格执行绿色食品番茄种植规程，按照绿色食品相关标准进行番茄的种植，控制农药和肥料的使用。严禁使用高毒高残留农药和“三致”农药，推广使用生物农药，严格遵守农药使用安全间隔期；控制氮肥的使用，推广应用有机肥和生物肥料，推广配方施肥及精量平衡施肥。 4、合作社定期对农户进行绿色食品知识的培训，并委托当地农业技术部门对农户进行技术指导，指导当地农户做好农事记录，保证番茄的种植符合绿色食品标准。 5、作物收获后，农民按规定，优先将基地内番茄供给合作社，对符合绿色食品标准的番茄合作社将以优惠价收购。对不符合绿色食品标准的番茄，合作社有权拒绝收购。 藁城市**蔬菜专业合作社（盖章） 落生村（公章） 2011 年 3 月 10 日 耿家庄村（公章）