中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档.doc

学校心理咨询室必备档案资料
目

录

1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
爱好与特长
个性
喜爱
较

喜欢 一般
不太
喜欢

较喜欢 无所谓

学生心理档案内容
1
、基本情况
姓名 民族 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址

兴趣与特长
2
、家庭情况

称谓
姓名

年
龄
学历 职业 特点

你对他(她)的喜爱程度

无 不
喜爱 所谓 喜爱

父
母

继父母
（ 或）
养父母
情况

3
、学习经历
起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度

喜欢
不
喜欢
4
、成功与失败经历
序号 1 时间 事 件
成
功
经
历

失
败
经
历

2
3
4

5
6
1

2
3
4

5
6

4
、自我评价
很好 较好 一般 较差 很差
人际关系
学习成绩

学习态度
学习习惯
思想品德

行为习惯
身体状况
自控能力

5
、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注

注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名 辅导地点： 班级 班级心理辅导记录 辅导时间： 性别 年龄 班主任： 备注
辅导缘由辅导缘由：

初步分析初步分析：
辅导过程辅导过程：

辅导效果辅导效果：
辅导感悟辅导感悟：
团体心理咨询记录
年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。
成
员
列
表

姓名
性别
班级

团体简介
咨询次数
第 次 备注
咨询缘由咨询缘由：

咨询过程：
咨询效果咨询效果：
咨询感悟咨询感悟：

咨询员：
心理咨询记录(面询
)

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
学生姓名 班级 性别 年龄
咨询次数 第 次 备注
咨询缘由咨询缘由：

学生自述：

初步分析初步分析：
咨询过程咨询过程：
咨询效果咨询效果：

预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟咨询感悟：

咨询员：
心理咨询记录(电话
)

年 月 日 自 时 分始， 时 分结束。
来电者姓名 学生姓名 性别 班级 与学生关系 性别 年龄 职业

备注
来电者自述：

初步分析初步分析：
通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用
“S”代表咨询员。 )
咨询效果咨询效果：

预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟咨询感悟：

咨询员：
高危学生情况记录
姓名 民族 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址

主要表现：

初步分析：
转介情况：
与家长沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
家长姓名 学生姓名 性别 班级 学历 性别 职业
年龄
备注
家长自述：

初步分析初步分析：
沟通过程沟通过程：
沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟沟通感悟：

咨询员：
教师姓名
备注
沟通事由：

与教师沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
性别 学历 职业

初步分析初步分析：
沟通过程沟通过程：
沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟沟通感悟：

咨询员：
给学校领导的建议
年 月 日
建议事由：

建议内容：

建议效果建议效果：
咨询员：
预警时间
预警对象

预警内容：

心理预警记录
预警方式

预警缘由：
预警效果：
咨询员
教师姓名
备注
教师自述：

教师心理援助记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
性别 学历 职业

初步分析初步分析：
援助过程援助过程：
援助效果援助效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
援助感悟援助感悟：

咨询员：