胆总管结石诊疗常规

胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端;根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石;在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关;胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见;病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管;滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害,这实际上是胆囊结石病较严重的并发症;原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分,它可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降;单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症,若与肝胆管结石合并存在,病理损害更加严重;临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作;胆管梗阻是决定性的因素,病情的轻重,进展的急缓和梗阻的程度是否完全和持续的久暂,胆道感染的严重程度,肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系;胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛,寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎;若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎ACST导致严重的并发症甚至危及生命;鉴别诊断：1.传染性肝炎患者有传染的接触史,在出现和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力,食欲不振等,其腹痛为肝区的钝痛,多不放散,黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应,本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加,肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出;2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻,多在30岁以下,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感,发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫,黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热,腹肌强直和腹壁压痛也多不显着;3.胰头癌患者年龄一般较大,多在50岁以上,发病隐晦,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛以往无相似的腹痛黄疸史,黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现,其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中原也常为阴性,因阻塞往往是完全性,腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉,即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现,范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象;诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛,伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状,呈波动状态;2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染,多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张,可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛;3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移;可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量尤其是直接反应胆红素增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害;病程长者有贫血、低蛋白血症等;尿三胆中尿胆红素升高;4、静脉胆道造影、PTC经皮肝穿刺胆道造影术、ERCP、CT等检查,显示胆管扩张,有结石影;可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象;5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石;6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位,有助诊断;治疗一原发性胆总管结石治疗：1. 非手术治疗1 围手术期护肝治疗护肝片,舒肝宁等,纠正凝血障碍,抗感染可采用头孢二代及三代抗菌素;术前可采用经皮肝穿胆管引流percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD/鼻胆管引流endoscopic naso biliary draige, ENBD减黄,控制感染;2 肝内胆管无结石者,可行内镜括约肌切开endoscopic sphincterotomy,EST及取石术;2．手术治疗1 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：1胆总管中触及结石或其他异物;2黄疸合并胆管炎;3术前胆管造影显示胆总管异物影;4术中造影显示胆总管结石;5穿刺呈脓性胆汁;相对指征：1黄疸史或胰腺炎史;2胆总管扩张直径〉1.5cm;3胆囊内结石细小,估计可通过胆囊管;2 胆总管切开取石术,结石清除后需放置T管引流;术中应将病变的胆囊一并切除,肝下间隙宜放置引流管;3 单纯的结石嵌顿于壶腹部,可经胆道镜碎石后取净结石;胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部,其他手段难以取出者,可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术,并将结石清除;4 胆总管复发结石,尤其是明确伴有肝内胆管结石者,结石清除后可考虑行胆肠内引流术;二继发性胆总管结石治疗1．非手术治疗胆囊已切除者,首选EST;2．手术治疗胆管切开取石、T管引流,同时应将胆囊切除；或行EST 加腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy, LC;术后并发症及处理胆管残留结石一、定义胆管残留结石residal choledocholithiasis是因胆石病施行手术治疗时,未能取净胆管内结石所致;多在术后经T管造影发现,或术后出现症状后行检查证实;二、诊断1．临床表现1病史：既往有胆石病手术史;2症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时,可表现为Charcot 三联征或Reynolds五联征;3体征：右上腹压痛、黄疸等体征,也可以无明显阳性体征;2．辅助检查1实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等;2影像学检查1B超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况;2T管造影是术后残留结石最简单的诊断方法;3MRCP、ERCP或PTC,可以明确诊断;3其他检查经纤维胆道镜检查、取石;三、治疗1．非手术治疗1 可试用溶石疗法仅限于胆固醇结石或排石疗法;2胆道镜取石：术后40天以上用纤维胆道镜经TU管窦道取石;2．手术治疗1 内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石适于肝外胆管结石;2 再手术治疗内镜取石失败者;胆道出血一、定义胆道出血hemobilia是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症,也是上消化道出血的原因之一,以肝内胆管出血常见;可继发于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后,以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾病,最常见病因是胆道感染;二、诊断1．临床表现1病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史;2症状：剧烈的右上腹绞痛,畏寒、发热,呕血、便血,胆道引流管引流出血液或血性胆汁;出血呈周期性;3体征：黄疸,右上腹压痛,出血量大时可出现失血性休克表现;2．辅助检查1实验室检查：红细胞减少,并发感染时白细胞增加;肝功异常;2影像学检查1选择性肝动脉造影是最有价值的方法,可明确诊断出血部位;2内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血;3．鉴别诊断须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别;三、治疗1．非手术治疗出血量不多,无重症胆管炎表现时,采取输血、输液、使用止血药和抗生素治疗;2．手术治疗适应证：1反复发作的大出血,特别是出血周期越来越短者;2合并严重胆管感染必须手术引流者;3胆肠内引流后发生胆道大出血者;4 原发疾病需要外科手术治疗者;手术方式：1胆总管探查加T管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复杂手术者;2肝切除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿瘤；局限性肝内慢性感染；已确定出血来源但未能明确出血病灶性质；合并肝外伤需行肝叶切除;3选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗;胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义胆管损伤bile duct injuries大多数由手术引起,极小部分由外伤引起;胆管损伤很少单独发生,多伴有肝、十二指肠、胰腺和大血管损伤;医源性胆道损伤iatrogenic bile duct injuries是指外科手术过程中造成的胆管损伤,是良性胆管狭窄最主要原因,多发生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时;二、诊断1．临床表现1胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛,表现为腹膜炎体征;开放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出;剖腹探查可见局部有胆汁流出;2医源性胆管损伤1术中发现被切断的管道内有胆汁流出;2术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出,未放置引流者出现腹膜炎表现;3良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄疸;如未及时治疗,可出现胆汁性肝硬化的表现;2．辅助检查1实验室检查：并发感染时白细胞增加,胆红素增高;2影像学检查1B超、CT：可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和有无结石的征象;2ERCP：可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管,进入腹腔;3MRCP：可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；4腹腔引流管造影若胆道系统显影,可了解损伤部位、程度;三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth分型该分型通常也适用于胆管损伤分型：Ⅰ型：肝总管或主要胆管残留≥2cm;Ⅱ型：肝总管残留＜2cm;Ⅲ型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通;Ⅳ型左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离;Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型 + 副右肝管狭窄;四、治疗主要在于手术中严谨操作,预防损伤的发生;处理方式及效果受以下几个重要因素影响：1损伤发现的早晚；2损伤位置的高低即类型；3损伤胆管的局部血供状态；4是否合并感染;1．术中处理术中及时发现胆管小的裂伤,损伤范围＜0.5cm时可予以修复或成形；胆管横断伤,如张力不大,可行胆管对端吻合术；以上情况均应同时放置T管,术后带管支撑4—6周,如果不能做到精确的粘膜对粘膜吻合,支架管应放置6个月以上;如对端吻合困难或胆管壁缺损>1.5cm,则应行胆管空肠Ronx-en-Y吻合术;2．漏的处理如早期发现伴有胆汁性腹膜炎,应再次手术,放置引流,视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤;若发现较晚,炎症严重,则应保持通畅引流至炎症消退后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术;3．良性胆管狭窄的处理可将狭窄近端胆管肝管成型后与空肠行Roux-en-Y大口径吻合术;手术难以处理或无法耐受手术的高危病人可采取气囊扩张、支架引流的方法;良性胆管狭窄单纯放置支架管的长期疗效尚有争议;手术难以处理的双侧多处胆管狭窄,伴有胆汁性肝硬化、门静脉高压或肝衰竭前期可考虑肝移植;参考文献：肝胆外科诊疗指南/中华医学会编着;人民卫生出版社。