ICD的无痛性治疗

ICD的无痛性治疗以ICD的治疗功能而论，第一代ICD的治疗仅有高能量的电击除颤，第二代的ICD增加了感知功能，对发生的室性心动过速（室速）能进行同步性低能量或高能量的电转复治疗，直到第三代ICD，才增设了室速的抗心动过速起搏与一般性抗心动过缓起搏两项功能。

换言之，ATP（抗心动过速起搏，Antitachycardia pacing）终止室速的无痛性治疗技术在第三代ICD中才出现。

因此，最初的ICD是以高能量电击终止室颤或室速为主要治疗方式，因所用能量高，致痛性强，因而属于ICD的有痛性治疗时代。

这一时期的ICD能够有效地诊断和终止患者的室颤和室速，能够预防和降低猝死高危者的猝死，但取得这一疗效的同时，也使ICD患者发生焦虑或抑郁症的发生率高达25%～85%，而有明显症状者约15%～40%。

这意味着在ICD十分有效预防猝死的同时，也大大损害了患者的另一方面的健康，明显降低这些患者的生活质量。

为使ICD能在临床更好地发展及更广泛的应用，必需彻底解决这一问题。

科学技术的发展一刻也不会停息，PainFREE RxⅡ的研究结果面世了，这是全世界第一个前瞻性、随机的关于ATP终止快室速的研究。

该结果表明：ATP终止快室速的有效率82%，降低了ICD 电击率的70%，同时室速加速的发生率仅1.2%。

这一激动人心的结果表明，ATP治疗能有效地替代ICD原来的大部分电击治疗，标志着ICD有痛性治疗的时代即将结束，ICD无痛性治疗的时代开始了。

近年来，ICD在临床的应用愈加广泛，临床医生为更好地应用ICD技术为患者服务，深入了解和掌握无痛性ATP治疗十分重要，也十分迫切。

一．定义ICD的无痛性治疗又称ATP治疗，其通过ICD发放抗心动过速的快速起搏，即发放比心动过速心率更快的短阵快速起搏终止室速（包括快室速）的方法，是现代ICD终止室速的最重要治疗方法。

二．ATP治疗的基本程序与分类抗心动过速的快速起搏方式有多种，并在不同的ICD中名称各不同，但分析后可知，其最基本的方式有4种，各自的名称及特点如下。

1. 猝发式ATP治疗（Burst Pacing）猝发式ATP治疗是ATP终止技术中应用最普遍的程序。

（1）快速起搏的性质：ATP的快速起搏属于无感知功能的固定频率VOO起搏；（2）每阵起搏脉冲的数目：每阵快速起搏包含的脉冲数目2～20个，常用4～12个；（3）每阵起搏间期的特点：起搏间期常为一个相对值，经程控后确定，例如该值可程控为心动过速周期值的86%，也可以和该阵的联律间期（见下）相同，起搏间期值在猝发式ATP治疗的每阵起搏中固定不变。

（4）ATP每级治疗发放的阵数：常连续发放3～10阵，多数为3～5阵；（5）联律间期：联律间期（coupling interval）是指每阵快速起搏时第一个起搏脉冲与心动过速最后一次心搏之间的间期，该间期可固定为一个绝对数值：即在可程控的范围120～750 ms中选定，也可能是一个相对匹配值，程控为已发室速间期值的百分率，常程控为79%～90%；（6）起搏最短的间期值：为减少ATP治疗引起室速的恶化，常限定起搏脉冲的最短间期值，一般不低于200ms（图1）。

图1 猝发式ATP治疗起搏间期的主要特征：阵内、阵间两不变2.扫描式ATP治疗（Scanning Burst Pacing简称Scan）ATP治疗时，当一阵或多阵猝发式ATP起搏（Burst Pacing）不能终止室速时，过多的重复发放非但无效，反而浪费时间，延误室速治疗的机会，此时可改用扫描式ATP治疗,其特点如下。

⑴第一阵ATP起搏与上述猝发式完全相同，例如快速的起搏间期可设定为心动过速间期的90%；⑵随后各阵的快速起搏间期值可递减10ms（可程控的递减值5～20ms）；⑶其他参数，包括每阵中起搏脉冲的数目，共发放多少阵等设置的原则均与上同，最短的起搏间期不能低于200ms（图2）；图2 扫描式ATP治疗起搏间期的主要特征：阵内不变，阵间递减扫描式ATP治疗的特征可简单归纳为：阵内不变，阵间递减。

3.递减式起搏间期ATP治疗（Ramp Pacing）起搏间期递减式ATP治疗（Ramp Pacing）是其他文章里称为起搏频率递增式ATP治疗，是比扫描式ATP更强的一种治疗，其特征为：阵内递减，阵间不变。

即第一个起搏间期设定后（例如是室速周期的86%），随后第二个起搏间期可递减25ms（5～35ms），以此类推，而最短的起搏间期仍不能<200ms，相同的ATP治疗可以发放一阵，也可以反复发放多阵（图3）。

图3 递减式ATP治疗起搏间期的主要特征：阵内递减，阵间不变猝发式ATP治疗的特征可简单归纳为：阵内、阵间两不变。

4.复合式ATP治疗（Ramp+ Pacing）复合式ATP治疗（Ramp+ Pacing）是ATP治疗中最强的治疗方式，其将递减式与扫描式两种类型的ATP治疗结合到一起，起搏间期的特征为阵内、阵间两递减。

例如，阵内的起搏间期递减25ms，每阵之间起搏间期递减10ms（图4）。

图4 复合式ATP治疗起搏间期的主要特征：阵内、阵间两递减以上简述了ATP治疗的4种类型，多数情况下，ATP起搏为非同步，即VOO方式，但少数ICD 中ATP的治疗为VVI方式。

但应当注意室速T波的振幅较高，心室感知系统发生T波的过度感知而对室速发生双倍计数时，这时与室速心率成一定比例关系的ATP起搏频率也可能过快而造成不安全。

除上述4种基本ATP治疗方式外，有的ICD在每阵ATP治疗时起搏脉冲的数目还能递增，但这种ATP治疗十分少见。

此外，ATP起搏脉冲的振幅与脉宽常与ICD的心动过缓起搏治疗值不同，ATP起搏脉冲的强度更强，这是为保证ATP起搏要有充足的能量确保夺获心室并能在心室中产生扩布，进而能侵入室速折返环的可激动间隙，提高ATP治疗的有效性，同时对电池寿命的影响较小。

三．ATP终止室速的机制临床遇到的室速多数由自律性、折返性、触发性三种机制引起，以折返性室速的ATP治疗最为有效。

冠心病患者因心肌缺血引发的室速多为折返机制，对ICD的ATP治疗十分有效。

而非缺血性扩张型心肌病患者的室速多数由触发机制引起，对ATP治疗的反应较差。

室速的折返环路常围绕一个解剖学或功能性传导阻滞区发生环形运动。

在该折返环路中，不停做前向运动的折返波波锋与波尾之间存在着可激动间隙，这是保证折返运动能稳定而维持存在的必须条件，也是ATP治疗时起搏脉冲能够侵入，并能终止室速的必须条件。

室速的可激动间隙越宽则越稳定，ATP也越容易终止之，可激动间隙越窄时则相反。

对于发作中的室速，ATP治疗的结果存在终止、无效及恶化三种情况，不同的结果机制也不同。

图5显示了这三种不同结果的发生机制。

图5 室速对单次心室刺激的反应室速对联律间期不同的单次心室刺激的反应：①无反应（G）；②室速终止(C-F)；③室速重整(A、B)ATP无效时，常是发放的起搏脉冲因各种原因未能进入折返性室速的可激动间隙（图6A）。

而能终止室速的起搏脉冲常能侵入可激动间隙并有效夺获局部的心室肌，随后，激动沿折返的二个方向扩布。

与折返方向呈逆向扩布的激动将与折返波的波锋相遇、发生碰撞而终止室速，而与折返方向呈顺向扩布的激动将与折返波的波尾发生追尾，结果原来的室速被终止，又未引起新的室速，最终的净效应是室速被终止（图6B）。

而发生室速重整的情况是ATP的起搏脉冲侵入到可激动间隙并夺获心室后，与折返方向逆行的扩布激动与波锋发生碰撞，而与折返方向顺向的扩布激动始终未能发生追尾，因而又引起了一次新的折返性室速，这一现象的本质是室速发生了重整，使起搏脉冲未能有效的终止室速，也表现为ATP治疗室速无效。

因此，ICD发放ATP治疗，室速无效时，包含了无效与拖带（重整）两种情况。

需要认真鉴别，确实无效时，发放再多阵的ATP治疗也将无效，而前几阵无效，但在后记阵ATP治疗变为有效时，则属于室速被拖带而伪似无效。

因此，ATP治疗的阵数越多、治疗的强度就越高、起搏脉冲的间期可能越短，最终可使ATP起搏脉冲跨过室速的拖带区而进入室速的终止区，这一点十分重要。

应当说明，图6C所示的情况只是一次心室刺激，其作用结果为室速的重整，当给予多次连续的快速起搏而发生反复室速被重整的现象称为室速的拖带。

换言之，由多个起搏脉冲组成的一阵ATP治疗可以拖带室速，起搏停止后，室速可以从被拖带时的较快频率再回落到拖带前室速的频率。

因此，分析ATP治疗结果时，仔细分析腔内电图十分重要，这也是ATP治疗时需要设置3～5阵，甚至5～7阵快速起搏的道理（图7、图8）。

图6 室速对心室刺激不同反应的机制A．无反应：心室刺激未进入可激动间隙；B.终止：心室刺激进入可激动间隙，并发生碰撞与追尾的双向反应；C.重整：进入可激动间隙的心室刺激只发生碰撞而不发生追尾，进而引起室速的重整图7 室速发作9秒被ATP有效终止患者男、34岁，患致心律失常性右室心肌病，两次射频消融术治疗室速无效，服用胺碘酮后仍有室速发作，室速发作时心率高达279bpm（A）；不同次室速的形态、心率都不相同（B）；ICD 植入后，室速再次发作，从诊断到ATP治疗终止只用了9秒（C-E，C和D连续记录）而ATP将室速加速或恶化为室颤的机制，则是进入了可激动间隙的起搏脉冲沿折返环顺向方向扩布时，追尾了前一次室速折返波的波尾，并落入了其易损期，引起了室速的恶化。

四．ATP治疗终止室速的有效性ATP终止室速的有效率，不同的文献，有较大幅度的变化，这与ATP治疗参数的选择，与选择的室速患者病因不同等有关，但总体有效率为70%～90%，无效率3%～8%，恶化率1%～6%。

ICD临床应用的早期，ATP终止室速多数限于慢室速的治疗.所谓慢室速是指室速周期>320ms 者，即心率<190bpm的室速。

ATP治疗慢室速的成功率高（图7），治疗时室速的恶化率低，而心率>190bpm的快室速多数被归为ICD设定的室颤范畴内。

这一时期ATP治疗室速疗效最具代表性的是Catazariti的研究结果。

Catazariti于1995年报告了一个大病例组ATP治疗室速的结果，该研究入组了1040例ICD病人，随访的42个月中全组发生自发性室速17115例次，其中ATP 治疗有效终止了16112例次的室速，有效率94%，769例次治疗失败，无效率5%，而有234例次因ATP治疗将室速加速为快室速或室颤，需要给予高能量的电击治疗，该组中室速在ATP 治疗的恶化率为1%。

随着ICD临床应用的逐渐增多与普及，具有挑战性的问题暴露的也越来越多。

首先是ICD患者发生精神障碍（焦虑、抑郁）的比例直线上升，即ICD患者受到高能量电击治疗后可出现程度不同的精神抑郁，严重者有自杀行为或成功自杀。