一般护理记录单书写规范
儿科护理记录单的规范书写方法【范本模板】
儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。
为提高护理质量,防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。
自20o2年9月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。
现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下.1 护理记录书写的基本原则1。
1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。
对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。
对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿)，重点强调:病情变化随时记录。
如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。
对病情稳定的患儿，至少3天记录一次.1.3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果.2 书写内容与要求2。
1 书写内容:①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。
②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。
③抢救患儿:要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。
护理记录单书写规范
1.目的通过本制度指导护理人员规范书写护理记录单。
2.范围在职的全体护理人员3.权责护理部：监督、考核护理部全体人员对护理记录单的落实与执行情况。
4.定义（无）5.流程（无）6.内容6.1危重患者护理记录单6.1.1内容6.1.1.1眉栏：包括患者姓名、科室、病案号、诊断、页码、记录日期和时间。
6.1.1.2项目：包括生命体征、出入量记录、治疗用药、病情变化记录。
6.1.2书写要求6.1.2.1眉栏填写齐全，字迹清楚，签名规范，用蓝黑签字笔书写。
6.1.2.2书写出现错字时，应在错字上划蓝色双横直线，并在错字后方或上方正确书写，签修改者全名。
6.1.2.3护士应及时书写危重患者护理记录，至少每两小时记录一次（病情平稳后，每四小时记录一次），病情变化时，随时记录。
6.1.2.4日间、夜间均用蓝黑签字笔记录，无空行。
6.1.2.5抢救患者时应及时记录病情变化、实施的治疗护理措施等，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后六小时内据实补记。
6.1.2.6准确记录生命体征，时间应具体到分钟（24小时制），体温无特殊变化时，应至少每日测量四次。
6.1.2.7病情栏内应客观记录患者24小时内的病情观察情况，包括：患者意识、病情，各种仪器的设定参数或模式,各种管道通畅情况，引流液的性质、量，疾病观察要点，护理措施和治疗效果等。
6.1.2.8手术患者重点记录麻醉方式、手术名称、伤口情况、各种引流管情况、回病房时间及交接时患者病情等。
6.1.2.9记录特殊用药名称、剂量、浓度、给药速度、时间、途径。
6.1.2.10准确记录24小时出入量。
6.1.2.11书写重护记录时，需做日间小结和24小时小结，小结与记录之间均以双红线划分。
6.2一级护理记录单6.2.11用蓝黑签字笔记录6.2.2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.2.3修改处须签名，并保持原记录清晰。
护理记录单书写
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医院输血护理记录书写要求及格式
医院输血护理记录书写要求及格式
一、输血护理记录书写要求
(一)输血护理记录是护士对患者输血治疗期间生命体征及护理过程客观记录的医疗文书。
(二)输血护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、血型、有无输血史及输血不良反应史、血液输注开始及结束时间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对者签名、有无输血不良反应等。
1.记录单每页第1天应填写年、月、日(例：2020-03-26)，同一页其余日期栏不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日(例：2020-04-02)。
2.输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准确填写于记录单。
3.输血前和床旁输血时应两人核对输血信息，执行者、核对者在记录单相应栏内签名。
4.输血开始时间、输血结束时间、生命体征测量时间等相应时间的记录应具体到分钟。
5.每袋血液输注前及输注过程中应监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、血液输注最初15分钟、输血结束后60分钟内。
6.输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记录。
二、输血护理记录格式
X X 医院
输血护理记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
ABO血型:□A □B □AB □O RH:□+ □- 输血史：□无□有
输血不良反应史：□无□有(□发热反应□过敏反应□溶血反应□其他)
2.“血液种类”一栏请在相应的血液种类栏内填写剂量。
注：本表单为参考表单，医院可根据信息化水平设定记录项目及记录方式。
护理记录书写规范制度
护理记录书写规范制度
Ⅰ目的
为保证护理文书达到客观、真实、准确、及时、完整。
Ⅱ范围
重症医学科护理人员
Ⅲ制度
一、护理记录描述要客观、真实、准确、及时、完整。
二、文字工整，字迹清晰，表述准确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。
四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。
五、记录内容：
（一）患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。
（二）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
（三）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
（四）生命体征至少每小时记录一次。
重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。
（五）记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。
（六）抢救后6小时内完成护理记录。
Ⅳ参考依据
1.《病历书写基本规范》
2.《电子病历应用管理规范（试行）》。
护理记录单书写规范
题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
护理记录书写规范
护理记录书写规范体温单1)新入院病人的四测每天一次，连测三天。
有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。
2)返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。
3)体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。
4)低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。
发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）5)体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。
6)时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。
7)若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。
物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。
同时在相应时间栏35℃横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。
8)体温低于35℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。
9)每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。
10)体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11)凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。
护理记录1．病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。
2．“间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐约300g。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理_记录单标准书写
护理记录单标准书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
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1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单.由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录.产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。 1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温
超过38。5摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项. 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。 1。6书写格式首行空两格，每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行,顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。 1。7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年. 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱,不习惯动脑思考，知其然不知其所以然,工作处于被动状态。 2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里
学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力,这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。 2。3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢,但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事,出现记录规范上的错误或缺乏记录。 2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。 2.5不用量化指标记录客观病情,有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事,重点不突出,不能体现护理观察和操作的关键步骤。 2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致,忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。 3体会 3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。 3。2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的,一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习,博览医
学书籍，提高理论水平. 3。3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化,连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。 3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人,真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后,护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90％提高到98%. 4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育，提高素质,利用护理查房,业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识.③二级把关，与经济挂钩,充分发挥二级护理质控效力,进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。 护理记录单的书写
一．体温单 1． 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号（病案号)，日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写.
2． 体温曲线的绘制要求 （1） 所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为:口温“●”，腋温“x”，肛温“O”.相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（2） 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示,以红虚线和物理降温前的温度相连。
3。 搏曲线的绘制要求 （1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 （2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连.在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
(3）患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (4）体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 4．填写日期拦时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
5．住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示,自住院日起连续写至出院日止. 6．手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ—0，然后依次填写到14日为止.
7.在体温但40-—42°C之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
8．呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上,应当在响应的拦目内上下交错记录。 9．大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E",1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次.
10．体重:患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。 11。 血压:患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。 护理记录单 1． 护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二）。各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。
2． 一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单（—）和护理记录单（二)格式。我科主要使用护理记录单（—）。
3． 危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者.
4． 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
5． 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
6． 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录,对一般病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少天7天记录一次。
7． 护理记录单（-）的书写要求 （1）“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。 （2)病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 (4）体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式:在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位,如：T36.7、P80、R18、BP120/78。
（5）入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。 (6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量等，液体以毫升为单位记录。
(7）护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次日7时总结一次,记录在体温单上。
8．护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记时间具体到分钟。补记时间的填写位置：使用护理记录单(—）时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。
9。记录单记录一页纸写完需要翻页时，应当在最后一条签名栏签全名.第二张纸开头要写上日期，时间，记录写完后再次签全名.