2020年套细胞淋巴瘤治疗亚洲专家共识

2020年套细胞淋巴瘤治疗亚洲专家共识

总论

各位朋友好，我是中山大学附属肿瘤医院和四川省肿瘤医院的首席专家林桐榆医生，也是Asian Lymphoma Study Group（ALSG），即亚洲淋巴瘤研究组的一员。ALSG发起过许多研究，包括NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。最近，我们发表了套细胞淋巴瘤（MCL）的诊治共识。

早期人们认为MCL是惰性疾病，后来，人们逐渐发现MCL是一种侵袭性疾病。MCL表现为Cyclin D1、BCL1阳性，但是也有部分患者不表达Cyclin D1，而表达Cyclin D2。

诊断MCL时，需要收集足够多的组织样本，通过PET/CT评估肿瘤分布，并收集重要Marker，以指导后续治疗。

治疗方面，早期惰性阶段，可选择放疗和/或免疫化疗。在化疗基础上联合抗CD20单抗可明显提高患者获益。对于可治愈的年轻患者，欧美指南推荐了R-HyperCVAD方案，但是很多中国患者无法耐受足量R-HyperCVAD。随着临床认识不断深入，我们发现大剂量Ara-C在提高疗效方面有重要作用。于是，出现了R-CHOP/R-DHAP交替方

案，用于可移植的患者。对于不可移植的患者或晚期的患者，可以使用VR-CAP、R-CHOP以及现在很多的新药，其中典型的便是BTK抑制剂。此外，还有BCL2抑制剂、来那度胺等。

如何将化疗、抗体、小分子药物有机结合起来，使MCL患者得到全程管理，把不可治愈变成潜在可治愈，并且在保证生活质量情况下延长患者寿命，是我们医生的职能。

在MCL的诊治方面，我们应该把全中国，甚至全亚洲的医生团结起来，针对亚洲患者特点、中国患者特点进行个体化治疗。中国B细胞淋巴瘤患者很多时候伴有乙肝感染，乙肝感染很容易再激活，尤其合并使用利妥昔单抗这类抗体或者小分子药物时。这些都是临床医生需要特色化为中国患者考虑的方面。

最后我们希望大家团结起来将MCL的诊治做得更好，为世界做出更大的贡献。

初治篇

各位同道大家好！我是复旦大学附属肿瘤医院曹军宁医生，也是亚洲淋巴瘤研究组成员之一。下面我向大家介绍该共识的初治部分。

（1）惰性MCL的典型临床表现是无淋巴结肿大、类似慢性淋巴细胞白血病样的表现，包括脾肿大、低肿瘤负荷、Ki-67增殖指数<10%，可通过检测SOX11阴性，同时伴有IGHV突变，以确诊惰性MCL。无症状的MCL患者可采用“观察等待”方案。对于希望接受治疗的无症状患者，可以考虑采用有症状患者同样的治疗方案。在制定方案时，建议临床医生与患者、患者家属充分沟通。如有可能，建议患者加入临床试验。

（2）对于I期和II期局限期非大肿块型患者，ESMO指南建议常规化疗诱导后行巩固放疗。然而放疗是否可以长期缓解，不同的研究结果不一致。对于此类患者，NCCN指南建议放疗或温和化疗，也可以联合。根据患者治疗反应，后续每3-6个月复查或采取更加积极的方法。亚洲MCL患者可以遵循ESMO和NCCN指南，也可以按照晚期MCL指南治疗。

（3）晚期MCL应该根据年龄、合并症、体能状态和治疗目标来选择方案。患者分为年轻、体能状态良好、适合自体造血干细胞移植的患者，以及不适合移植的老年体能状态不佳患者。对于晚期但是年轻体能状态好的患者，首先我们应该关注伴有乙型肝炎病毒感染患者，建议进行密切的病毒载量监测和预防性抗病毒治疗。

?年轻、体能状态良好的晚期MCL亚洲专家共识包括以下内容：

由于各地区药物的可及性和费用不同，患者的诱导治疗也各有不同，常用方案包括R-CHOP/R-DHAP交替方案，及HyperCVAD方案。阿糖胞苷是诱导治疗中重要的药物，但其在亚洲人群使用最优的剂量、毒性以及用药间隔尚无充分研究。如有可能，建议患者参加临床试验。

?老年、体能状态不佳的晚期MCL亚洲专家共识包括以下内容：在亚洲，治疗方案的选择主要取决于药物的可及性和报销情况，亚洲患者多采用R-CHOP、R-BAC、CHOP和VR-CAP方案，BR方案是老年体能状态不佳患者的首选方案。苯达莫司汀与CD4+淋巴细胞减少和机会性感染风险增加可能有关，务必要密切监测并做好预防。如有可能，强烈建议患者加入临床试验。

以上是《MCL治疗亚洲专家共识》中初治的部分。希望能够对大家在临床诊疗工作提供帮助。

复发难治篇

各位同道大家好！我是厦门大学附属第一医院血液科徐兵医生，也是亚洲淋巴瘤研究组的成员之一。我将针对MCL移植、维持以及难治和复发的治疗方案进行解读。

（1）移植分为自体移植和异基因移植。目前所有指南都推荐年轻（<65岁）MCL患者进行自体移植巩固。数据显示自体移植可以提高年轻MCL患者长期生存率。

目前异基因移植不作为一线巩固治疗，可作为难治复发患者二线选择。随着新药的产生，特别是伊布替尼为主的BTK抑制剂，使得MCL的疗效和预后取得了突破性进展。以后自体移植或者异基因移植在MCL 的地位可能有所改变。

（2）关于维持治疗，目前各大指南均推荐利妥昔单抗。MCL的患者无论是否适合移植，都推荐利妥昔单抗维持，这不仅可以提高患者PFS，甚至还可以提高OS。

Meta分析显示，采用R-CHOP或含有中高剂量阿糖胞苷的诱导治疗方案甚至移植以后，继续用利妥昔单抗维持可以带来临床获益。但对于过往在诱导治疗中选用苯达莫斯汀或氟达拉滨的患者是否能够获益，尚无循证医学证据。

亚洲地区暂无MCL一线治疗后巩固维持治疗的数据。亚洲国家大部分是发展中国家，经济是医生在选择治疗方案时要考虑的重要问题。目前我国的医保政策没有纳入利妥昔单抗用于MCL患者，所以个体化维持治疗也是医生需要考虑的问题。

（3）以伊布替尼为代表的新型靶向药物显著改善了难治复发MCL患者的预后，所以目前各大指南都推荐首选伊布替尼单药或者联合方案用于治疗难治复发MCL。

随访7.5年，伊布替尼单药的有效率高达70%，CR率高达30%左右，5年OS率为41%。如再加上利妥昔单抗，4年随访结果显示，有效率提高到90%，CR率达60%。而且日本、韩国等多项真实世界研究也显示伊布替尼对于难治复发MCL的有效性和安全性跟临床试验的数据一致。

其它BTK抑制剂，包括阿卡替尼、泽布替尼，它们的疗效也不错，跟伊布替尼疗效基本相似。这两个药比较新，在真实世界中还需要更长时间来验证。其它非BTK抑制剂为主的治疗方案中常用的药物包括硼替佐米和来那度胺，其单药或联合方案跟BTK抑制剂相比劣势较明显。

目前真实世界研究表明患者对伊布替尼的耐受性良好，无超出说明书的毒副作用。

（4）关于特殊类型的MCL，比如伴TP53突变的MCL，治疗比较困难。建议这类患者参加临床试验。

最后，很高兴能够在这个平台跟前面的两位教授一起来解读我们亚洲MCL的指南共识。

总的来说，亚洲淋巴瘤专家认为，种族差异对药物的疗效和治疗安全性有一定影响。我们希望亚洲国家多进行多中心研究以及真实世界研究，更好地指导亚洲MCL的治疗。