神经损伤定位诊断
神经内科诊断要点
霍纳Horner综合症：同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，及同侧脸部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。
周围性和中枢性面神经麻痹的辨别：前者全数脸部表情肌瘫痪使表情动作丧失，舌偏向患侧，可见四肢瘫痪。
后者为病灶对侧下脸部的表情肌瘫痪，皱眉，皱额和闭眼动作均无障碍。
感觉障碍的常见类型（定位诊断）：一末梢型：双侧对称性以四肢结尾为主的各类感觉障碍，越向远端越明显。
二神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区各类感觉呈条块状障碍。
三后根型：后根与后根神经节受损时，感觉障碍范围与神经节段散布一致，伴放射性痛。
四脊髓型：部位不同临表各异。
1、传导束型：受损节段平面以下感觉缺失或消退，后索受损，病变侧受损平面以下深感觉缺失，并显现感觉性共济失调。
侧索病变，对侧痛、温觉缺失，触觉和深感觉保留。
脊髓半切综合征，同侧上运动神经元瘫痪和深感觉缺失，对侧痛、温觉缺失。
2、后角型：节段性散布的感觉障碍仅阻碍痛温觉，保留触觉和深感觉。
3、前联合型：双侧对称性节段性痛温觉缺失或消退，触觉保留。
五脑干型：为交叉性感觉障碍。
六丘脑型：对侧偏身感觉缺失或消退，深感觉和触觉障碍较痛温觉更明显。
七内囊型：对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲。
八皮质型：为复合感觉障碍和单肢感觉缺失。
上、下运动神经元瘫痪的辨别：1、散布：整肢体为主|肌群为主。
2、肌张力：增高|降低。
3、腱反射：增强|减低。
4、病理反射：有|无。
5、肌萎缩：无或轻度废用性萎缩|明显。
6、肌束哆嗦：无|可有。
7、神经传导：正常|异样。
8、失神经电位：无|有。
大脑半球损害的病症和定位：1、额叶：要紧为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。
2、颞叶：一侧颞叶的局部病症较轻，专门在右边时，有时称为静区。
颞叶前部病变累及内侧面嗅觉和味觉中枢时有钩回发作，表现为幻嗅或幻味，做咀嚼动作。
当痫性放电扩散时表现为错觉、幻觉、、自动症、旧事如新等。
当白质内视辐射受损时，两眼对侧视野的同向上象限性盲，左颞叶受损时感觉性失语和健忘性失语。
神经电生理检查对臂丛神经损伤的定位诊断
神经电生理检查对臂丛神经损伤的定位诊断马银霞;于绍斌;李建琴;赵娜【摘要】目的:探讨神经电生理检测技术在臂丛神经损伤定位诊断中的作用.方法:对299例单肢体、闭合性臂丛神经损伤的病人根据病情需要分别进行肌电图、神经电图以及体感诱发电位( SEP)检查,并与术中所见对比.结果:全臂丛神经C5 - TI 根性完全性损伤63人.其中,根性节前完全性损伤26人,根性节后完全性损伤21人,根性节前节后联合性损伤16人；最高受损部位在臂丛神经干及其以下的115人；最高受损部位在束支部及其以下的121人.通过手术证实诊断符合率在90％以上.结论:对于臂丛神经损伤,应用神经电生理检测技术可以作出较明确的定位诊断.【期刊名称】《现代电生理学杂志》【年(卷),期】2011(018)004【总页数】3页(P207-209)【关键词】神经电生理检测;臂丛神经损伤;定位【作者】马银霞;于绍斌;李建琴;赵娜【作者单位】河北医科大学第三医院肌电图室 050051;河北医科大学第三医院肌电图室 050051;河北省黄骅市人民医院肌电图室;河北省保定市第二中心医院肌电图室【正文语种】中文臂丛神经损伤是临床常见的一种周围神经性损伤。
由于其解剖结构较为复杂并且其伤情往往为多样性。
故对其损伤部位、程度、范围及预后的判断也就成为了手外科医生要解决的重点、难点问题。
近年来，随着神经电生理检测技术对臂丛神经损伤诊断水平的不断提高，很大程度上有效地为临床解决了这一难题。
术前神经电生理检查对臂丛神经损伤的定位诊断与术中所见诊断符合率也日益提高，从而为手术医师预定治疗方案、判断预后提供了客观而有力的依据。
资料与方法一、资料本组均为我院手外科自2010年1月至2011年4月间收治的门诊或住院病人，共299人，其中，男213人，女86人,年龄为1个月～71岁，平均29.8岁。
损伤原因多为摔伤、牵拉伤、产伤或挤压伤等。
均为单肢体闭合性损伤，临床表现多样而复杂。
临床面神经纤维的构成、面神经麻痹定位、鉴别诊断标准
临床面神经纤维的构成、面神经麻痹定位、鉴别诊断标准面神经麻痹指在中枢神经系统以外的疾病，周围性面神经受累所致下运动神经元性面部无力，无听觉或较广泛性神经疾病的证据，称为贝尔麻痹，即周围性面神经麻痹。
面神经纤维的组成图1 面神经的分支与分布面神经为混合性脑神经，其主要成分是运动纤维，司面部的表情运动，次要成分为中间神经，含有躯体和内脏传入纤维及内脏的传出纤维，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感觉冲动，司味觉和腺体（泪腺、唾液腺）的分泌（如图1所示）。
运动纤维。
发自位于脑桥下部被盖腹外侧的面神经运动核，其纤维行于背内侧，绕过展神经核，再向前下行，于脑桥下缘邻近听神经处出脑。
此后与听神经并行，共同经内耳孔进入内听道，在内听道底部，面神经与听神经分道，再经面神经管下行，在面神经管转弯处横过膝状神分支的神经节，沿途分出镫骨神经和鼓索神经，最后经茎乳孔出颅，穿过腮腺，支配除咀嚼肌和提上睑肌以外的所有面肌及颈阔肌、镫骨肌及耳部肌。
脑桥内支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元，受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌、颈阔肌等）的神经元，受对侧皮质脑干束控制。
感觉纤维（1）味觉纤维：是最主要的感觉纤维，司舌前2/3味觉。
起自舌前2/3的味蕾，经舌神经（三叉神经下颌支的分支）进入鼓索神经，再经面神经干至膝状神经节（第I级神经元），其中枢弱或消突形成面神经的中间神经，在运动支的外侧进入脑桥，终止于孤束核（第Ⅱ级神经元）。
从孤束发出纤维交叉至对侧，位于内侧丘系之内侧上行，终止于丘脑外侧核（第Ⅲ级神经元），再发出纤维终止于中央后回下部。
（2）一般感觉纤维：膝状神经节内有少量感觉神经元，接受来自鼓膜、内耳、外耳道皮肤的感觉冲动。
这些纤维病变时则产生耳痛。
副交感神经纤维泪腺下腺及下腺的分泌。
面神经的副交感神经发自脑桥上泌涎核，经中间神经→鼓索支舌神经，至颌下神经节，其节后纤维支配舌下腺及颌下腺的分泌。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
正常人手部神经感觉定量的测定
正常人手部神经感觉定量的测定手部神经感觉定量的测定是临床医学中常用的一种检查手段，其主要作用是检测患者手部神经感觉是否受到损伤，以便及时进行治疗。
在手部神经感觉定量的测定中，医生会使用一些专业的工具和方法来对患者的手部神经感觉进行准确的测量和评估。
下面，我们将详细介绍一下手部神经感觉定量测定的内容和步骤。
一、手部神经感觉定量测定的意义手部神经感觉定量测定是一项非常重要的检查手段，它对于神经系统疾病的早期诊断和治疗起着非常重要的作用。
手部神经感觉定量测定可以通过测量患者手部神经的传导速度和反应时间，以及对触觉、温度、震颤等感受器的反应情况进行评估，从而对患者的神经系统疾病进行定位和诊断。
二、手部神经感觉定量测定的方法1. 神经电生理检查神经电生理检查是手部神经感觉定量测定的主要方法之一。
该方法利用电极检测神经的电活动，从而测量神经电位波形和传导速度。
神经电生理检查包括多种测试方法，如神经传导速度、运动单位电位检测、肌电图检测等。
2. 点刺法检查点刺法是手部神经感觉定量测定中最常用的方法之一。
医生会使用一只尖锐的器械，在患者的手部皮肤上轻微地刺破，然后观察患者对不同触觉刺激的反应情况，如触觉、疼痛、温度、压力等。
3. 振动感测器检测医生可以使用振动感测器对患者的手部神经感觉进行检测。
在该方法中，医生会将振动感测器放置在患者的手部皮肤上，然后通过观察患者的反应来评估患者的触觉感受器的敏感度。
三、手部神经感觉定量测定的步骤1. 患者准备在手部神经感觉定量测定前，医生会让患者准备好，如拆除手部上的饰物，保持手部干燥等。
2. 定位神经医生会在患者的手部确定需要检测的神经，如尺神经、正中神经等。
3. 检测传导速度医生使用电极对患者的神经进行电生理检查，通过测量神经传导速度和反应时间来确定患者的神经功能是否正常。
4. 点刺法检查医生在患者的手部皮肤上进行点刺法检查，观察患者的反应情况，了解患者的触觉、疼痛、温度、压力等感觉器的反应情况。
臂丛神经损伤的临床表现及诊断
Ⅳ
神经束膜 严重损伤 或中断， 外膜也损 伤，但神 经干连续 性存在
Ⅴ
神经干连 续性中断
自行恢 复可能 性
预后
3－4周
可自行恢 复以1－ 2mm速度 生长 较佳
有自行恢 很少能自 复的可能， 行恢复需 手术修复 但恢复不 完全 尚可 一般
需手术修 复
佳
较差
病理类型
1级：机能性麻痹
Байду номын сангаас
（Seddon分类）
臂丛神经根的功能支配
C5: 神经纤维数 8738－33027
主要组成：腋神经 肩胛上神经 三角肌（肩外展） 冈上冈下肌（肩上举，肩外展启动） 参与组成：肌皮神经（喙肱肌） 桡神经（肱桡肌） 正中神经（旋前圆肌） 肩胛背神经（提肩胛肌）
C6: 神经纤维数 14227－39036
主要组成：肌皮神经 肱二头肌（肘屈曲） 参与组成：腋神经（小圆肌） 桡神经（旋后肌，肱三头肌外侧头，桡侧腕伸肌） 正中神经（桡侧腕屈肌） 胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）
指关节
拇指腕掌关节
对掌 对指 正中神经 尺神经
指关节
掌指关节
伸直：桡神经（C8） 屈曲：尺神经（T1）
指关节
指间关节
伸直：尺神经（ T1 ）
屈曲：正中神经（ C8 ）
臂丛解剖规律
C5 C6
C7 C8 T1
腋神经 肌皮神经
桡神经 正中神经 尺神经
三角肌
肩外展
肱二头肌 肘屈曲
伸肌群 屈肌群 手内肌 伸肘伸腕 屈腕屈指 拇对掌指伸直
臂丛神经损伤的解剖 与临床诊断
历 史 回 顾
1768 Smellie 产瘫 1874 Flpubert 成人臂丛损伤 1875 Erb 上干损伤 1885 Klumpke 下干损伤 1886 Thorbum 手术修复 1966 巴黎圆桌会议结论悲观 20世纪60年代 看到曙光
臂丛神经损伤
臂丛损伤多为①牵拉伤：如上肢被皮带卷入致伤；②对撞伤：如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤；③切割伤或枪弹伤④挤压伤：如锁骨骨折或肩锁部被挤压。
⑤产伤：分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。
发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。
成人臂丛损伤大多数(约80%)继发于摩托车或汽车车祸。
如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。
工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。
矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。
新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。
臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。
此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。
可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。
锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：1.开放性臂丛损伤。
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤(1)锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)(2)锁骨下臂丛损伤：3.放射性臂丛损伤。
臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。
根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史解剖关系和特殊检查可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。
臂丛神经损伤
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手术治疗
副神经至肩胛上神经
桡神经肱三头肌肌支至腋神经
Oberlin术
神经转位
正中神经束支至肱肌肌支
肋间神经、膈神经移位
健侧C7神经移位
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手术治疗
肱三头肌肌支转 位修复腋神经：
1、常用于C5-6损伤 ； 2、修复重建三角肌 功能，恢复肩外展。
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手术治疗
副神经转位修复 肩胛上神经：
1、常用于C5-6、C57或者全臂丛神经损 伤；
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4
解剖
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5
应用解剖
根部分支：
1.胸长神经； 2.肩胛背神经； 3.膈神经支。
干部分支：
1.肩胛上神经； 2.锁骨下神经。
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6
应用解剖
束部分支：
Ø 1.胸前外侧神经；
Ø 2.胸前内侧神经；
Ø 3.臂/前臂内侧皮神经；
Ø 4.肩胛下神经；
Ø 5.胸背神经；.7源自应用解剖主要组成腋神经
三角肌
颈5神经根 主要组成肩胛上神经
1.肱三头肌移 位重建肱二头 肌 2.背阔肌移位 3.胸大肌移位 4.晚期游离肌 肉移植
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腕关节
腕关节 融合术
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46
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工人工作时不慎 将上肢被机器、 皮带卷入，人体 本能的向外牵拉 矿山塌方或高处 重物坠落； 新生儿难产。
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受伤机制
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火器伤
1
神经损伤的程 度取决于子弹 的口径、速度 和射入的精度
2
低速度火器伤引 起神经的直接损 伤，高速度火器 伤更常见的是冲 击波真空效应引 起的神经牵拉伤 和挫伤。
3
有些患者可能 会自发恢复； 不恢复的患者 需要手术探查。
周围神经损伤(痿病)中医诊疗方案
周围神经损伤(痿病)中医诊疗方案周围神经损伤（痿病）中医诊疗方案一、诊断一）疾病诊断周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
临床上表现为损伤导致肌肉瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。
1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型：神经断裂、神经轴突断裂、神经失用。
具体临床表现1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。
2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。
3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。
4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。
5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感觉缺失。
6.肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。
7.臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻木；(3)中干损伤，除上述肌肉麻木外，尚有桡神经支配之肌肉麻木；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻木萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻木，上肢觉得全部丧失，上肢各类反射丧失呈弛张性下垂。
8.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不克不及背伸及外翻，足趾不克不及背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤觉得减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。
脊神经体表支配与定位诊断.doc
一、颈丛(一)颈丛的组成和位置颈丛（cervical plexus）（C1~4）由颈1-4颈神经的前支组成。
依次吻合3个神经攀。
位于肩胛提肌与中斜角肌前面，上4个颈椎的前外侧，前面有胸锁乳突肌和颈内静脉。
（二）颈丛的分支颈丛发出浅支（皮支）和深支。
颈丛浅支在胸锁乳突肌后缘的中点附近浅出，故颈部皮肤的阻滞麻醉常在此点进针。
浅支主要分支有：①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；②耳大神经(C2~3)，斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；③颈横神经（C2~3），横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；④锁骨上神经（C3~4），在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。
颈丛深支的主要分支有膈神经、颈神经降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、颈深肌群和肩胛提肌。
1．膈神经（phrenic nerve）C3~5前支是颈丛最重要的分支，属混合性神经。
先在前斜角肌上部外侧，继沿该肌前面斜行下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔。
在胸腔经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈。
膈神经运动纤维支配膈，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面腹膜。
右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和胆道等。
膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感。
膈神经受刺激时可发生呃逆。
胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。
膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。
国人副膈神经的出现率约为48％，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。
2．颈神经降支（C2~3）与舌下神经降支（C1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。