急性冠脉综合症合并出血风险患者的抗血小板治疗

关于PPI
PPI治疗
• 静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出 血，再出血率从22.5%降至6.7%，需输血和外科 治疗明显减少。 • 一项对1 869例消化道出血患者的观察研究发 现，85%接受PPI治疗的患者，再出血和死亡率 明显降低
Am J Gastroenterol. 2004 Jul;99(7):1238-46.
J Thromb Thrombolysis,2006,21(2):167-174.
评估缺血及出血风险
Moscucci.Eur.Heart.J 2003;24:1815
• GRACE 出血计分评估患者的出血风险。 • 主要参数包括：年龄、 心率、收缩压、 ST段 偏离、血肌酐水平、 CRP和肌钙蛋白增加的 水平、Killip分级、 复苏的心脏骤停
CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究
P=0.012
1.2 1
1.1%
P<0.01
0.72% 0.52% 0.7%
氯吡格雷组 阿司匹林组
事 件 发 生 率 （ ）
0.8 0.6 0.4 0.2 0
%
主要胃肠道出血
因胃肠道出血 住院治疗的病例
N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs Lancet 1996; 348: 1329–39
“ 择其善者而 用之， 其不善者而 防之。”
抗血小板治疗的 最佳方法
谢谢！
Circulation,2006,113:2803-2809.
对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？ • 阿司匹林胃肠道不能耐受，能否予氯吡格雷替代 治疗？ • 是否停用抗血小板药物？
既往指南建议
2004年ACC/AHA指南：对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊 建议
出血程度与死亡率
Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6.
PCI术后出血增加 主要心血管不良事件发生率可能因素
• (1)大量出血 心肌灌注 • (2)大量出血 停止抗栓治疗 心肌再缺血和支架内 血管内容量 、心率 心肌耗氧量
血栓形成的风险 • (3)输血治疗可能触发炎症介质释放，理论增加支架 内血栓形成*，仍争议。
氯吡格雷与PPI联合应用—不支持
• 分析2003年10月-2006年1月美国8205例ACS患 者资料：合用氯吡格雷和PPI的ACS患者全因死 亡和因ACS再住院率较单用氯吡格雷者高25%
JAMA. 2009;301(9):937-944.
氯吡格雷与PPI联合应用—支持
• 2009年4月发表于《血栓与止血学》研究表 明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板 作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑不会增加再 发心梗风险，相对安全有效
介入策略
PCI选择
• 不能完成12个月氯吡格雷，PCI前已发现对 阿司匹林过敏或因胃肠道出血不能服用 ----BMS • 在需要行非心脏手术的患者中尽量避免置入 冠脉支架。 *超过1年 ---DES *不足1年 --- BMS • 已置入支架，需行非心脏手术，应尽量推迟 （BMS>6 w，DES>1 y），手术期间尽量维 持双重抗血小板治疗。
• 对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防方法， • 随机分成二组，随访12个月： 氯吡格雷组，161人，氯吡格雷75mg/d； 阿司匹林+PPI组，159人， 阿司匹林80mg/d+埃索拉唑20mg/d
ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识 不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 不推荐
ACS合并出血风险患者的抗血小板治疗
黄伟剑
• 十分棘手，涉及多学科的交叉问题，常合并存在、 互为因果 • 处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治 疗---走钢丝 • 依据指南， 结合具体情况
出血与预后不良
Eur Heart J 2003;24:1815-23
出血事件与预后不良
J Am Coll Cardiol,2007,49:1362-1368.
Thromb Haemost. 2009 Apr;101(4):714-9.
氯吡格雷与PPI联合应用—支持
Am Heart J. 2009 Jan;157(1):148.e1-5.
正确对待氯吡格雷与PPI联合应用
• 发表于JAMA的研究有一定局限性：回顾性研究；未 考虑CYP多态性；该研究未进行分层分析，如所纳入 人群的生活方式（吸烟、饮酒等）资料不详。不能 以此否定PPI，其结果只是给我们提出警示。 • 氯吡格雷与PPI相互作用并无定论，基于当前证据， 不推荐ACS患者联用氯吡格雷与奥美拉唑联用 • H2受体阻滞剂能否取代PPI安全有效防治抗血小板药 物相关消化道出血还有待证实
不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代 不推荐 阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂
新指南应运而生
N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.
对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 而存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？ • 阿司匹林胃肠道不能耐受，能否予氯吡格雷替代 治疗？ • 是否停用抗血小板药物？
PCI术后停药需谨慎
• PCI 30天内 为支架内血栓形成的高峰期，严格 双抗，为1.8% • PCI术后随访1年，30天内终止噻吩吡啶类患者 MI后11个月内死亡率为7.5%，而维持治疗者为 0.7%*。 • 07 ACC AHA UA NSTEMI 指南推荐 PCI后双重抗血小板至少持续1年，对期间 发生消化道出血者，应权衡利弊，尽可能继续双 重血小板治疗，尤其是药物支架。
输血
• 氯吡格雷、阿司匹林不可逆，输血小板将增加支 架内血栓形成和阻塞风险 • 输血：安全、有效性存争议，预后恶化原因不详 • 关于ACS患者的输血指征尚无明确建议 ----轻中度（贫血HCT>25%或HB>8g/dL)，血 动学稳定的患者，输血导致30天内死亡率增加， 不宜输血治疗。 ---- 重度贫血（HCT<25%或HB<8g/dL ）推荐 输血。
1，开始使用PPI 2，停止抗血小板治疗24小时 3，如病情稳定，入院后24h内查内镜 评估继续出血风险，评估支架内血栓形成的风险
出血风险低， 继续双重抗血小板治疗
出血风险高， 继续氯吡格雷， 争取两周后恢复asprin
1，继续出血，停止双重抗血小板 2，每天重新进行评估， 3，争取2周内恢复氯吡格雷 QJM. 2008 Apr;101(4):261-7.
PPI的使用
• 2007年ACC/AHA发表指南指出，既往有消化道出 血病史者，在单独或联用aspirin和氯吡格雷 时，可加用PPI以降低再出血风险。 • 2008年ACCF/ACG/AHA联合公布的专家共识对氯吡 格雷替代aspirin提出质疑，建议有消化道溃疡 复发风险者采用aspirin联合PPI治疗，另外，急 性心梗后服用aspirin的患者同时加用PPI。
活动性出血的判断
1，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血 便，或伴有肠鸣音活跃。 2，经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改 善，或暂时好转而又再恶化，CVP仍有波动，稍稳定又 再下降。 3，RBC计数，Hb浓度与HCT继续下降，网织红细胞计数 持续增高 4，补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5，胃管抽出物有较多新鲜血
积分>=5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
QJM. 2008 Apr;101(4):261-7.
双重抗血小板治疗中非静脉曲张性 上消化道出血的评估和治疗流程
根据临床表现判断死亡风险：有无大量出血、休克、心衰或心肌缺血
严格控制输血指征，HB<8g/dL时考虑
监护室心电监护，积极输血，使HB>10g/dL
获 益 远 大 于 风 险 是 临 床 用 药 无 不 良 反 应 的 药 物 是 没 有 的 ，
疗效
可能发生的 不良反应
的 基 本 原 则 。
ACS合并出血的治疗
• 抓主要矛盾-----------救命要紧 • 密切关注暂时不要命的 • 随时进行风险再评估
活动性出血的判断
1，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血 便，或伴有肠鸣音活跃。 2，经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改 善，或暂时好转而又再恶化，CVP仍有波动，稍稳定又 再下降。 3，RBC计数，Hb浓度与HCT继续下降，网织红细胞计数 持续增高 4，补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5，胃管抽出物有较多新鲜血
2006年ESC稳定性冠心病指南 对CAPRIE研究的结论提出质疑
由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量 (75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估 （over-estimated）
氯吡格雷替代阿司匹林的安全性 低于阿司匹林+埃索美拉唑
香港的Francis K. L. Chan 等设计了一项前瞻性随机对照验， 其研究结果刊登在2005年1月的《 新英格兰医学杂志》上。
联合专家共识推荐下列患者加用PPI
•胃肠道出血病史的患者 •溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） •双联抗血小板治疗的患者 •同时应用华法林等抗凝药物的患者 •有一项以上危险因素：
消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过60岁 使用皮质激素
评价抗血小板治疗GI风险流程
ACCF/ACG/AHA2008专家共识
阿司匹林缓慢释放 抑制PGE2合成
粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成
在胃粘膜堆积
胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤
直接毒性作用
氯吡格雷不良反应机理
• 抑制ADP受体发挥抗血小板作用 • 抑制了血小板释放促血管生成生长因子,从而妨碍胃 溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、Hp所致） 的愈合。