2012年广东省医院等级标准与评价细则(1)
二级医院复评应知应会试题整理
《应知应会》考试姓名：____________ 科别：____________ 成绩：____________说明：此试题仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的部分重点。
一．填空题《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan （计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。
根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款要求：C 级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。
“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
医院人员编制要求，每床至少配备名卫生技术人员，每床至少配备名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于%住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。
根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。
广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)的通知
广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)的通知
文章属性
•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会,广东省中医药管理局
•【公布日期】2014.04.22
•【字号】粤卫函[2014]438号
•【施行日期】2014.04.22
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）的通知
（粤卫函〔2014〕438号）
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属有关单位：
根据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》和《关于印发广东省医院临床护理质量评价指南的通知》（粤卫函〔2010〕244号）精神，为建立我省医院临床护理服务质量体系、质量评价指标体系，改善并建立科学的质量评价方法，检视患者在机构得到的照顾及其质量，检视临床诊疗护理服务全过程质量，检视并控制影响临床护理质量的结构、系统、过程及结果等因素及指标，促进医疗护理质量持续提升，经组织专家对我省2010年发布的61项临床护理质量指标进行修订，形成了《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）》。
现印发给你们，请结合实际组织实施。
附件：广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）
广东省卫生计生委广东省中医药局2014年4月22日。
19.品管圈实战与案例分享
56%
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我们为何要做品管圈？
《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》
共7章，69节，357条标准与监测指标，其中33条核心条款
• 第4章，共23 节，141 条322款标准，其中13条核心条款
39%
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公式法
【提高类】 目标值=现状值+【（1-现状值）×改善重点×圈能力】 =27.27%+（1-27.27%）× 78.94%×69.5% =67.15% 【降低类】 目标值=现状值－【现状值×改善重点×圈能力】
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Step5 解析
1.关注医疗质量与病人安全 2.关注持续改进与过程记录 3.关注全员参与管理与改进（PDCA）
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我们为何要做品管圈？
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》
共7章，73节，378条标准与监测指标，其中48条核心条款
• 第4章，共27 节，163 条379款标准，其中27条核心条款
广东省继续教育项目（No.2014411502004）
基于等级医院评审新标准的质量安全管理与持续改进
品管圈实战与案例分享
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主要内容
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 什么是品管圈？ 为什么要做品管圈？ 品管圈实战 优秀案例分享
全员参与 全程参与 圈 员 秘 书
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苏州卫生局二级医院标准解
观察室 病员管理 病史质量
急诊办公室 科室管理 人员配备 质量监控 应急策略
第一章 医院功能任务
应急管理1-4-1-1；1-4-4-2； 1-4-2-1;1-4-3-1； （1-4-3-2；:核心条款）
• 是实现社会安全和医院安全的重要环节，医 院应高度重视。应急管理既针对社会的各类 突发事件的应急救援，也针对院内的各类突 发事件的应急处理。 • 要求有预案、有培训、有演练、有记录、有 改进措施。做到人人知晓并掌握。
PDCA循环原理
•
• • • • • • • • • • •
遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理
处理ACT 积累经验 全面推广 持续改进 计划plant 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行：do 成立组织 明确分工 运行程序 记录
务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评 价医院服务整体的连贯性 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的
安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）
体现以患 者为中心
持续改进 深入人心
基于信息 化的数据 管理
一、检查线路：适用在每个章节 对医院的 书面评价
医疗信息 统计评价
二 级 综 合 医 院
现场评价 四个评审维度
社会评价
一、检查线路：适用在每个章节
追踪方法学基本步骤：
系统追踪（如药物 管理、护理及感染 控制）以面谈及查 阅文件方式，是否 开展和如何做系统 的风险管理。药物 管理：药品的甄选、 采购、运输、储藏、 分装、调配、处方、 医嘱使用的环节， 考察医院的管理。
广东省医院优质护理服务评价细则(2014版)
4.医学影像科、营养科等部门能主动为临床服务。
饮食服务的满意度。
5.消毒供应中心实行全院所有可重复使用医疗器械的集中清洗管理，满足临床需要。
符合“B”，并： A
对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
各项指标符合要求：
1.实地查看信息系统的使 1-6 医院信息系统能够 1.完善信息系统配置。有临床信息系统，建立基于电子病历和医嘱处理的医院信息平台。
3.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求。
各项指标符合要求：
1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定。 2.有保障聘用护士同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)制
C 度。
3.聘用护士知晓相关制度、规定。
4.护士年离职率≤8％。
1.实地查看医院薪酬、同
1.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.5：1 或 1 个责任护士护理病人数不超过 15 个患者，并
3.查阅护士花名册，各科
不断改善护患比例(床位使用率≥96％，平均住院日小于 10 天)。
室护士比例名册。是否数 A
2.依据专业特点和岗位需求，护士配备科学合理，结构优化，比例恰当。重点岗位重点配置，
1-1 手”工程，成立专 2.医院负责安排好住院患者的基础护理和生活护理服务，为护士全面履行护理职责和义务提 B 理者知晓优质护理服务的
领导 门组织机构，制定 供人力、物力、财力的保障，不断改善护理工作环境和护士工作条件。
相关内容；
重视
切实可行的方案， 2.医院各有关部门分工明确，保障支持有力，不断创造条件逐步解决依赖患者家属或者家属
数量 护理工作需求。
2.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.43：1(床位使用率≥93％)。
医疗美容机构评价标准实施细则——医院标准
2.查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1人，了解住院医师培训情况。
【B】符合“C”，并
1.按国家，省卫生行政部门有关要求进行医学教育、规范培训，有相应证明文件。
1.抽查5名专业人员继续医学教育证书。
【A】符合“B”，并
1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
【A】符合“B”，并
1.院级、主要职能科室领导至少每年接受1次卫生行政部门及其委托部门等专门的管理专业知识培训。
2.医院法人及主要负责人每年至少1次接受卫生行政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训。
1.查阅院、科领导接受培训的有关资料（书籍及影像资料）。
2.查阅法人及主要负责人的有关培训资料（书籍及影像资料）
2.实地查看医院价格公示情况。
【B】符合“C”，并
1.患者出院时，提供费用收据或发票。
1.抽查3名患者出院费用收据或发票。
【A】符合“B”，并
1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。
1.实地查看投诉管理部门；
2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。
6.制定突发事件应急管理预案，并进行演练。
1.查看财物报表，继续教育投入情况。
5.严格执行国家财务制度及价格政策，医疗服务收费和药品价格公开、透明。
5C
5B
5A
【C】
1.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，建立财务制度。
2.实行价格公示制，在医院显著位置设置公示栏对价格进行公示。
1.抽查医院财务制度3条款，是否符合《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》；
【A】符合“B”，并
2.职能部门对交接登记制度的督导、检查，有改进措施。
临床应用《Autar评分表》的效果观察
临床应用《Autar评分表》的效果观察目的：探讨临床应用《Autar评分表》的效果。
方法：将《Autar评分表》应用于43例患者，通过对护理人员对DVT系统、规范护理及对患者病情掌握情况及患者对护理质量的满意度将其与使用该表前的43例患者进行比较。
结果：使用《Autar评分表》后，护理人员对护理人员对DVT系统、规范护理及对患者病情掌握情况和患者对护理质量满意度均高于使用前（P>0.05）。
结论：依据《Autar评分表》评估情况有预见性、有计划性地进行DVT的预防，保证护理质量，提高患者满意度。
标签：临床应用；Autar评分表；效果下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis；DVT）是髋关节置换术后较常见的并发症之一。
其发生率约40%～60%[1]。
因此，对髋关节置换术的DVT 危险风险进行及时评估，并做好预防DVT的措施已成为护理的重要研究方向。
为了使髋关节置换术病人认识到DVT的危害性，了解DVT相关知识，更好地预防髋关节置换术病人DVT发生，我科应用Autar评分表对髋关节置换术病人进行评估并实施以人为本、因人施教的个体化预防DVT健康教育，收到了满意效果。
现将结果报告如下1资料与方法1.1 临床资料选择2012 年6 月—2013 年7月86 例入住我院骨科的髋部置换手术治疗的患者，按入院先后顺序将患者分为观察组和对照组各43 例。
观察组中男10例，女33 例；年龄65～99（77.5±9.6）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术10例，股骨头置换23 例。
股骨头缺血性坏死行全髋关节置换术10例。
对照组中男12 例，女31 例；年龄65～97（78.9±8.3）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术10 例，股骨头置换20 例，股骨头缺血性坏死行全髋关节置换术13例。
两组患者性别、年龄、学历、诊断、手术方式等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
医疗质量控制管理制度
医疗质量控制管理制度篇一：医疗质量控制管理制度医疗质量控制管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。
5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。
2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
医院等级划分标准之欧阳科创编
医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。
全国统一，不分医院背景、所有制性质等。
按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增基本信息•等级标准内容五大标准内容•最高等级三级医院特等•最低等级一级丙等目录1概述2主要内容3评分标准4等级标准折叠编辑本段概述对符合标准的医院发给铭牌：地方医院由国家卫生部、省级卫生厅颁发；野战部队由中国人民解放军总后勤部颁发；武警部队由中国人民武装警察部队后勤部颁发。
折叠编辑本段主要内容医院等级，分为一、二、三级：一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构（乡镇级）。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心（县级）。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心（省市级）。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等，即：一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。
三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——
二级甲等医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无有□无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；否3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无有□无决5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□未达到□查阅文件资料；准；条款6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；11、未按规定上报医院数据、资料。
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□无有□无有□无□完成□未完成□有□无有□无有□无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表内容评审标准分值检查方法判定结果扣六、临床科室管理与技术水平（210分）项目随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。
到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。
采一.临床科室管理用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。
①实行科主任负责制；②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完5术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。
分得分扣分原因（一）临床科室与重点专科(130分)1.科室管理2.医疗质量与核心制度的管理543320实施，医疗质量控制管理等资料。