医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度

医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度

1.目的

评价消毒设备运转是否正常、消毒剂是否有效、消毒效果是否达标。

2.标准

2.1 环境卫生学监测：包括对空气、物体及环境表面、医务人员手的监测。

2.1.1 采用洁净技术房间。

2.1.1.1 日常空气细菌监测;包括洁净手术室及采用洁净技术净化空气的脐血库实验室、生殖医学中心实验室、移植病房等，科室每月监测，医院感染控制科每季度抽查。

2.1.1.2 竣工验收监测：由施工方完成，监测项目包括通风机的风量及转数、系统和房间风量及其平衡、系统和房间静压及其调整、自动调节系统联合运行、高效过滤器检漏、洁净度级别等。

2.1.1.3 综合性能全面评定：工程竣工并由施工方完成竣工验收监测后，由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成，监测合格方可投入使用。监测项目包括：Ⅰ级洁净手术室手术区和Ⅰ级洁净辅助用房局部100级区的工作面的截面风速、其他各级洁净手术室和洁净辅助用房的换气次数、静压差、洁净度级别、温湿度、噪声、照度、新风量、细菌浓度以及所有集中送风口高效过滤器抽查检漏，Ⅰ级洁净用房抽查比例应大于

50%、其他洁净用房应大于20%。

2.1.1.4 技术指标监测：投入使用后每年监测1次，由广州市疾病预防控制中心或卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的机构完成。监测项目包括洁净度级别、细菌浓度、静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温湿度、噪声、照度、新风量。

2.1.2 未采用洁净技术的重点部门空气细菌监测：对未采用洁净技术的重点部门，如手术室、产房、爱婴区、ICU（包括PICU、CCU、NICU）、新生儿科、血液病房、血液透析室、供应室等科室每月监测;医院感染控制科每季度监测。新建及装修后的房间空气经医院感染控制科进行细菌监测合格后方可投入使用。

2.1.3 普通科室的治疗室、换药室等空气细菌监测，科室每季度监测，感染控制科不定期抽查。

2.1.4 物体及环境表面消毒效果监测：使用科室每季度对婴儿温箱进行监测;其他物体及环境表面无需常规进行监测。怀疑与医院感染暴发有关时进行采样监测。

2.1.5 手消毒效果监测：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、器官（血液）移植病房、新生儿科、爱婴区、血液病房、血液透析室、感染性疾病科、口腔科等部门，科室每月进行监测，院感科每季度监测。

2.1.6 出现医院感染聚集性病例或医院感染暴发怀疑与医院环境卫生学因素有关时由医院感染控制科对空气、物体及环境表面、医

务人员手及时进行细菌总数、致病微生物监测。

2.2消毒灭菌效果监测：包括对使用中消毒剂和灭菌剂监测、内镜消毒灭菌效果监测、灭菌与消毒物品监测、灭菌效果监测、紫外线灯消毒效果监测、血液透析液监测、餐具消毒效果监测、卫生洁具消毒效果监测。

2.2.1 使用中消毒液的有效浓度监测：由使用科室进行监测并登记。含氯消毒剂应在每次消毒液配制且消毒剂充分溶解后监测;过氧乙酸每日监测1次;戊二醛每周监测1次;邻苯二甲醛按产品说明书的要求进行监测; 酸化水在每次使用前分别监测PH值和有效氯浓度。

使用中消毒液染菌量测定：医院感染控制科每月对灭菌剂进行监测; 每季度对消毒剂进行监测。

2.2.2 内镜消毒灭菌效果监测：由感染控制科进行监测，灭菌后内镜及附件应每月进行生物监测;消毒后内镜应每季度进行生物学监测。

2.3 高、中、低危险性物品监测

2.3.1 高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

2.3.2 中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌

板、肛门直肠压力测量导管等。

2.3.3 低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮;墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。

2.3.4 无须常规进行高、中、低危险性物品监测;感染控制科每季度对消毒供应室集中清洗消毒的物品进行抽样检查3-5件，有疑问时增加采样频度和件数; 出现医院感染聚集性病例或医院感染暴露发怀疑与相应物品有关时由医院感染控制科及时进行监测。

2.4 灭菌效果监测。

2.4.1 压力蒸汽灭菌效果监测：供应室负责监测。

2.4.1.1 物理监测（工艺监测）：每锅进行，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数; 灭菌器新安装、移位和大修后进行监测。

2.4.1.2 化学监测法：每包进行; 每个灭菌物品包外和包内最难灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物;灭菌器新安装、移位和大修后进行监测。

2.4.1.3 生物监测法：使用耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢，每周监测1次; 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测; 灭菌器新安装、移位和大修后当通过物理监测、化学监测后，生物监测应空载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器的生物监测应满载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。

2.4.1.4 B-D试验;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D

试验;新安装、移位和大修后的预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验测试并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

2.4.2 环氧乙烷灭菌效果监测：供应室负责监测。

2.4.2.1 物理监测（工艺监测）：每锅进行，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。

2.4.2.2 化学监测法：每包进行;每个灭菌物品包外和包内最难灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物。

2.4.2.3 生物监测法;使用枯草杆菌黑色变种芽孢，每灭菌批次监测1次。

2.4.3 过氧化氢等子灭菌效果监测。

2.4.

3.1物理监测（工艺监测）：每锅进行，每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压力、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。

2.4.

3.2 化学监测法：每包进行;每个灭菌物品包外和包内最难灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物。

2.4.

3.3 生物监测法：使用嗜热脂肪杆菌芽孢，每天至少进行1次灭菌循环的生物监测。

2.5 紫外线消毒效果监测。

2.5.1 辐照强度监测：使用紫外线辐照计或紫外线强度指示卡进行监测。新安装或新换灯管由使用科室通知医院感染控制科进行监测;使用中的紫外线由医院感染控制科每半年监测1次并记录

2.5.2 生物监测。