建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(设计单位)
建筑工程各方责任主体行为检查表
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省外施工企业是否办理了入晋备案， 是否设立管理机构，配设相应的管理 人员，是否健全各项管理制度，定期 报送各类报表等 劳 务 和 专 业 分 包 劳务分包是否签订合同，合同是否备 案 是否依法签订用工合同和按约定支 付工资 劳务公司负责人到岗履责情况
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单 位
劳务人员岗前安全教育情况
已完成岗前安全教育 未完成岗前安全教育 依法分包 违法分包
□符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
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依法专业分包情况 农民工工资发放情况 单位资质、项目监理机构的人员资 格、配备及到位情况；是否超越本单 位资质等级承揽监理业务、转让、允 许其他单位或者个人以本单位的名 义承揽业务；监理合同履约情况 总监理工程师是否如约到岗，是否存 在脱岗挂靠现象，监理工程师配备是 否符合规定要求，签字是否规范 省外监理企业是否办理了入晋备案， 是否设立管理机构，配设相应的管理 人员，是否健全各项管理制度
附表 3：
建筑工程各方责任主体行为检查表
项目名称：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 建 设 单 位 检 查 项 目 是否超越本单位资质等级开发 是否依法组织招标投标确定中标人 有无规避招标或肢解招标、规避公开 招标情况 是否依法办理质量、安全监督备案手 续 施工前办理施工图设计文件审查情 况 施工前办理施工许可(开工报告)情 况 是否依法签订书面合同及备案，是否 依法履行合同约定和支付工程款 按规定委托监理情况
□符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合
对材料、构配件、设备投入使用或安 装前进行审查情况
五方自查表
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
1号集体宿舍楼等3项（天语3G手机总装厂（一期）项目）（科泰乐讯）（二次）
勘察单位
中基发展建设工程有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
□是 □否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是 □否
五方责任自查表(总包单位)
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工单位的要求。
□是□否□不涉及
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
□是□否
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字：单位法人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北京九州通物流有限公司厂房及附属设施项目（3#厂房等4项）
施工总承包单位
中铁建设集团有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。
工程建设各方责任主体安全检查表
施工单位建立健全安全生产责任制度、重大危险源监管制度和教育培训等制度的情况；在安全技术交底中应明确危险岗位的操作规程和违章操作的危害的情况；严格工序管理和收集、整理安全生产相关资料的情况；监理单位对以上内容的审查情况。
4
项目负责人对安全施工的技术要求和重大危险源, 向施工作业人员作出详细说明的情况；在重大危险源的相应部位设立警示标志；监理单位对危险性较大工程施工作业实施旁站监理情况。
5
施工单位对施工组织设计、专项施工方案的程序管理情况；制定重大事故应急预案情况；监理单位对其审查情况。
6
施工单位对可能造成毗邻建筑物、构筑物和地下管线等损害的专项防护措施情况；监理单位对其审查情况。
7
施工单位对施工现场封闭围挡、临时建筑物的验收情况；在尚未竣工的建筑物内设置员工宿舍情况。
8
施工单位安全文明施工措施费的投入情况。
13ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
施工单位有关负责人或职能部门对项目的安全生产工作定期检查指导情况。
14
安装、拆卸建筑起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的单位编制拆装方案、制定安全施工措施, 有专业技术人员现场监督, 出具的安装自检合格证明、向施工单位进行安全使用说明和办理移交手续的情况；监理单位对其审查情况。
15
监理单位发现安全事故隐患要求施工单位整改或停止施工的, 按规定及时报告建设单位、监督机构的情况。
9
施工单位向作业人员发放安全生产防护用品（具）的记录和资料情况。
10
施工单位管理人员和作业人员经教育培训或者考核合格的情况。
11
建筑起重机械设备的备案、登记情况。
12
施工单位采购或租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件在进场前查验其生产（制造）许可证、产品合格证、检验合格证明情况；监理单位对其审查情况。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表监理单位
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
（附表ZC-5：监理单位）
工程名称
2#商业楼等31项（四标段）
设计单位
中咨工程建设监理公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是□否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
建设关键工程安全生产主体责任落实情况检查表
附件：
建设工程安全生产主体责任贯彻状况检查表1安全管理
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）
监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）
日期：
2生活区管理
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）
日期：
3现场文明施工管理工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
4现场安全防护
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
5施工用电
工程名称：
建设单位检查人员签字：单位盖章（公章）
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
6建筑起重机械工程名称：
施工单位检查人员签字：单位盖章（公章）
监理单位检查人员签字：单位盖章（公章）日期：
7汇总表
建设工程安全生产责任主体检查汇总表工程名称：
阐明：1.签字盖章必须真实、齐全。
2.本表一式五份，参建四方各留存一份，报安全监督机构备查一份。
宜昌市质安站办公室3月1日印发。
工程建设各方责任主体安全行为检查表
工程名称
安全措施备案证书编号
结构及建筑面积
形象进度
建设单位
开竣工日期
施工单位
安全生产许可证编号
项目负责人
安全考核合格证书编号
监理单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
项目总监及证书编号
序号
检查项目
检查内容
检查情况
建设单位
1
施工前办理建筑工程安全措施备案情况
按规定办理情况
安全防护、文明施工措施费用拨付情况
是否对整改回复进行认真核实
是否按要求对特种作业人员开展培训以及对作业人员开展三级安全教育
施工项目部
5
项目部管理人员资格、配备及到位情况
是否健全安全保障体系
项目部管理人员资格是否符合相应要求，项目管理人员持证上岗和人证相符及坚守岗位情况；是否按规定取得B、C证
6
安全防护、文明施工措施费用使用情况
是否制定使用计划
是否执行
施工总承包单位
3
企业资质、安全生产许可证
工程规模是否符和企业资质
是否取得安全生产许可证
4
对工程项目的管理
是否制定对项目的安全管理计划，并组织实施，落实到安全机构和人员
是否对超过一定规模危险性较大的分部工程的专项施工方案组织专家论证、审查
是否按规定开展定期检查和巡查
是否组织督促工程项目排除安全隐患
是否建立安全施工措施费专款专用台帐
7
特种作业人员持证上岗、配备及到位情况
特种作业人员持证上岗是否符合相应规定，工种配备及到位
8
对专业分包、劳务分包单位的管理对劳务分包公司管理
专业分包、劳务分包合同
专业分包、劳务分包单位的资质和安全生产许可证是否符合要求
京建法〔2015〕3号附件
京建法〔2015〕3号附件建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）工程名称工程地点施工许可证号建设单位勘察单位设计单位施工总承包单位监理单位□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时□假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日时至年月日时我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。
目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工□假期施工）所必需的安全生产条件。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：填表日期：年月日（单位公章）说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。
该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表ZC-1:建设单位)工程名称建设单位自查项目自查结果是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是□否本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。
是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是□否是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
□是□否是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。
针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(设计单位)
编号
工程名称
设计单位
自查项目 自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法
律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导
致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中
注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保
障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。 □是 □否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。 □是 □否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）