远程胎心监护新技术申请书模板
医院新技术新项目申报书【范本模板】
＊＊人民医院
医疗新技术新项目申报书项目名称：
申请人:
所在科室：
申请日期：
说明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但
新技术新项目的开展需严格执行准入制度,并遵循伦理原则,并具
有实用、有效、安全、先进等技术特点。
2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、申请科室应如实填写，不够可另附页。
4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议,可不再另行提交申请表。
6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理
或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完
整等，视为废表，将不予预审和讨论。
7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与
医院年度新技术新项目成果奖励的申报。
8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表
二、拟采用的知情同意书:。
新技术、新项目申请书【范本模板】
九、审批意见
医疗质量与安全管理委员会意见:
签名： 年 月 日
十一、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
新技术、新项目申请表
技术名称:
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
＊*＊＊*＊＊医院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案"、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺"、“审批意见"及“需提供的其他相关资料"等十个部分.
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
一、新技术、新项目基本信息简表
技术名称
申报科室
项目主要协作单位
新技术、新项目简介
(包括技术方法、所采用的仪果形式或达到的目标
（限100字)
二、技术在国内外的应用和准入情况
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
五、新技术应用方案及风险防范：
（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施,及风险防范应急预案）
远程诊断服务申请
远程诊断服务申请
一、拟申请远程诊断服务机构须具备条件：
1.一级及以上各类医疗机构，包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2.具有开展远程医疗工作的场所、基本设施。
3.与我院建立远程医疗协作，签署远程医疗合作协议。
4.满足上级卫生行政部门规定的其他条件。
二、拟申请远程诊断服务须提交材料：
1.相关诊断科室现有远程诊断设备情况。
2.远程医疗工作对接联系人及联系方式。
三、合作申请流程：
1.提交材料：材料备齐后，通过邮件形式提交审核，邮箱地址：**。
材料提交后电话联系医院互联网医疗部进行审核对接，联系人：王老师，联系电话**。
2.业务开展：注册并开通医院远程医疗账号，开通远程医疗服务相关权限。
四、联系我们：
1.联系电话：**
2.联系邮箱**
3.医院地址：**
医院互联网医疗部
2023年10月24日。
医院新技术项目申请报告书模板
编号：□□□□□□
河北省沧州中西医结合医院
新技术项目申报书技术名称：
技术类别：
技术负责人：
申报科室：
申报日期：
医务部印制
填表说明
一、总体要求
申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。
二、具体要求
1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。
临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。
2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。
3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。
4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。
5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。
6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。
7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。
三、附件资料
请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。
1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。
2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。
3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。
4.新技术操作规范或流程
5.新技术应急预案
一、新技术项目基本情况
新技术项目申报书附件资料目录。
远程胎心监护可行性报告
远程胎心监护可行性报告远程电子胎心监护（electrnic fetal monitoring, EFM）作为一种在互联网+的条件下评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时来院就诊、及时采取进一步措施。
目前EFM已经越来越广泛的应用于全国各级妇产医疗机构。
开展远程胎心监护有助于提高围产保健质量、缓解目前医院传统的床旁机胎心监护负荷、减轻医护人员工作压力、提升医院品牌和档次具有积极意义。
远程胎心监护仪就是在这种环境下而产生的一款最新移动胎心监护产品，顺应智能手机极大普及、移动通信技术、物联网技术迅速发纳入的时代趋势，是移动健康设备在妇产科领域的首次应用，是国家审批的第一款移动胎心监护产品，自2014年投入市场以来，受到专业医院的极大欢迎。
一、远程胎心监护仪运用1、孕妇可带回家，随时随地监护2、医护人员远程专业判读—--开通远程监护的医护人员可在办公室，家中，随时判读，以便在有可疑胎儿受损识别时，给予提示或者通知孕产妇到医院进一步检查处理。
3、公司有系统判读机器人和安徽省远程判读中心，对于无法自行判读的医疗机构提供专业服务。
二、远程胎心监护仪优势1、携带使用方便2、随时随地监测3、远程专业判读4、减少等候及就诊时间三、远程微胎心监护使用对象及使用频度1、孕32~36周孕妇。
2、一般孕妇，每日1次自我监护，每2－3日上传问医1次。
3、高危孕妇最早可以28周使用，或根据不同高危因素，遵医嘱监护。
四、远程微胎心监护仪的应用价值1、医院利益◆更好的围产结局◆更领先的服务品质◆更多的收入。
◆更好的适用于，需要更频繁监护但又不必住院的孕妇◆更高的工作效率与传统床旁机监护比，提高了工作效率，再无端口限制，理论上一个系统可以同时运行无上限的监护，所有有需要的孕妇，都可以轻松监护起来2、孕妇利益极致安全呵护◆随时随地的监护◆医生全天候呵护◆更安全、更放心◆简单便携无论居家、旅游途中、在办公室等任何场所,只要有手机信号,您就可以进行胎心监护。
医疗新技术申请审批书
医疗新技术申请审批书尊敬的审批委员会：我代表XXX医疗机构，特此向贵委员会提交医疗新技术申请审批书。
旨在申请批准我机构使用新的医疗技术，以提高医疗质量、促进患者康复。
一、背景及意义近年来，医疗技术的快速发展为医疗行业带来了巨大的变革。
新的医疗技术不仅能够改善患者的治疗效果和生活质量，还能提高医疗机构的工作效率和竞争力。
本次申请旨在引入一项创新的医疗技术，以期改善我机构的医疗服务水平，提升整体竞争力。
二、申请内容及描述本次申请的医疗新技术为XXX技术，它是一种基于人工智能和大数据分析的诊疗辅助系统。
该技术通过收集患者的相关数据，包括病历、体征、生理参数等，并结合大数据分析和人工智能算法，为医生提供个性化的诊断和治疗意见。
该技术具有以下主要特点和优势：1. 个性化诊疗：通过分析大量的医疗数据，该技术能够根据患者的个体差异，提供个性化的诊断和治疗建议，有效提高治疗效果。
2. 实时监测：该技术能够实时监测患者的病情变化，并及时向医生发出警报，以便医生能够做出相应的干预措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
3. 智能决策支持：基于强大的人工智能算法，该技术能够为医生提供全面的诊断和治疗意见，并帮助医生做出更准确的决策。
三、技术验证及效果为验证该技术的有效性和安全性，我们在本机构进行了一系列的临床试验。
试验结果表明，该技术在诊断准确度、治疗效果、患者满意度和医疗资源利用等方面都取得了显著的改善。
1. 临床试验设计：我们邀请了一批患有某种疾病的患者参与试验，其中一部分患者接受了XXX技术辅助治疗，而另一部分患者接受传统治疗方法。
通过对两组患者的数据进行对比分析，我们评估了该技术的疗效和安全性。
2. 试验结果：试验结果显示，接受XXX技术辅助治疗的患者在疗效方面表现更好，治愈率提高了XX%，并发症发生率降低了XX%。
同时，医生在治疗决策方面的准确率也得到了显著提高，临床诊断效果得到了放大和优化。
四、申请及准备工作在申请通过后，我机构将做出以下准备工作，以确保新技术能够正常投入使用：1. 培训：我们将组织医务人员参加针对该技术的专业培训，以确保他们能够熟练掌握相关操作和应用技巧。
远程胎心监护之情同意书
远程胎心监护知情同意书胎心监护是指在妊娠34周以后，通过连续记录胎心率变化，将其描述成曲线。
一般情况下，记录时间为20分钟，如有特殊情况可延长至40分钟。
主要观察胎心基线、胎心长变异，胎动后胎心上升幅度及持续时间，从而判断胎儿有无宫内缺氧的情况。
有高危因素时，胎心监护可以提前到32周。
目前广泛采用的胎心监护仪器为母胎电子监护，此种母胎监护仪只能由临床医生操作，检测地点只能为医疗保健机构。
我旗地广人稀，部分地区交通不便，镇区上班族工作压力大、时间不充裕等原因造成孕产妇不能及时接受胎心监护。
为方便广大孕产妇，我中心引进远程胎心监护设备，保障患者随时随地通过远程胎心监护设备将胎儿心率变化传送到监护中心，描记出胎心监护图像，由专业医护人员解读结果，从而判断胎儿在宫内情况。
远程胎心监护仪采用与母胎监护仪同样的DSP技术，具有方便、可靠、及时的特点，是预防发生母婴并发症、进一步提高围产期保健质量的重要措施。
但因需要患者、家属、医护人员充分协调配合，才能完成监护，获得准确的监测结果。
所以要求孕妇和家人在采用此设备监测胎心时务必详细阅读以下注意事项和使用风险：1、设备虽然与母胎监护仪采用相同技术，但属于便携式胎儿心率检查设备，并不能完全取代标准胎儿监护，可能出现监测结果失真的情况，进而出现胎儿窘迫。
2、因监测场所为院外，监测频次不受医护人员控制，可能出现因过度紧张胎儿情况而频繁监测的现象。
虽然超声照射符合安全要求，但仍建议在医护人员指导下满足临床需要即可。
3、请务必在医护人员指导下，详细阅读仪器使用说明，并熟练掌握应用方法，包括如何寻找胎心、仪器摆放位置、指示灯提示问题等，并利用手机客户端及时上传结果。
4、因便携式胎心率监测仪的探头超声声学面很精密，必须小心轻放，清洁、消毒、维修均需专业人员操作，所以务必妥善保管。
妇幼保健计划生育服务中心将预留200元押金和本人身份证复印件，因操作不当造成设备损坏，照价赔偿。
您和家人已经充分了解了该检查项目的目的、意义、必要性和风险性，自愿接受远程胎心监护，并愿意配合医护人员完成相关操作，认可监测结果。
医院新技术项目申请报告书模板
专业资料编号：□□□□□□河北省沧州中西医结合医院新技术项目申报书技术名称：技术类别：技术负责人：申报科室：申报日期：医务部印制填表说明一、总体要求申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。
二、具体要求1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。
临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。
2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。
3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。
4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。
5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。
6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。
7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。
三、附件资料请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。
1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。
2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。
3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。
4.新技术操作规范或流程5.新技术应急预案一、新技术项目基本情况二、新技术项目参与人员情况三、新技术先进性简介四、新技术可行性分析五、新技术项目效益分析六、审核新技术项目申报书附件资料目录。
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医疗新技术临床应用申请书
技术名称：远程胎心监护
申请科室：产科
负责人：
申请日期：
联系电话：
承诺书
一、本申请表的内容均保证具有真实性；
二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、
新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建立、完
善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、
总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，
确保医疗质量；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条
所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。
项目负责人签名:
科室负责人签名:
2021 年9月15日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；
2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；
3．院医学伦理委员会审查报告复印件；
4．申请技术项目相关的质量保障措施
5．诊疗护理规范；
6．诊疗相关的应急预案;
7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；
C、远程胎心监护系统应用效果
医院通过院内胎心监护+ 远程监护平台+ 远程监测设备+ 健康管理服务，为孕妇实现院内外胎心监护一体化的医疗健康服务闭环。
如下图所示：
序号产品名称数量
1 院内医生工作站系统1台
2 远程胎监便携设备L8D N 台（视医院需求
而定）
3 云服孕康APP 孕妇自行下载
三、远程胎监系统优势
优势一：实时动态数据传输、AI智能分析
1、实时传输实时查看
监护曲线、参数数据等信息、在孕妇端、医生端及各平台端实时同步、保证诊断的及时性。
2、智能自动分析自动回复
准确高效、提高工作效率、NST评分10分系统自动回复、低于10分在10分钟内人工
回复。
3、智能自动报警异常筛查
及时发现、及时干预、及时救治。
4、智能孕产妇高危分级动态监护管理
把孕产妇根据高危的程度不同，分成五级管理，不同级别要求监护的次数和时间不同，即时监护及时提醒。
优势二：三级平台，合规的第三方运营实施监护，7*24小时服务
第一级医院中央监护站
本院参与远程胎心监护的孕产妇
第二级省级监护中心平台
全省参与远程胎心监护的孕产妇
第三级全国监护中心
全国参与远程胎心监护的孕产妇
若医院监护平台在规定时间内异常报警未回复，省一级远程监护平台将报警进行回复;
若省级监护平台还未在规定时间内响应，则全国总监护平台（监护中心）进行回复
做到多重保险万无一失，无漏判将风险降至最低。
省级和全国都是有监督管理义务，真正做到安全、高效的服务。
优势三：24小时*365天的双三级平台监护
三重监护
第一级通过AI智能实现自动分析、自动筛选、自动回复、自动报警实现高效性；
第二级通过专业人员提供专业判读经过筛查后可疑的报告，实现及时性；
第三级针对经过第二级筛查，仍然可疑的报告，再。