远程胎心监护之情同意书
知情同意书(监护人版)
知情同意书（监护人版）尊敬的家长或法定监护人：您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。
首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。
第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。
本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。
在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。
如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。
您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。
在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。
本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。
1.本项研究的目的是什么？包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。
2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。
该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。
若为竞争入组，请解释该概念。
3.参加本次研究将持续多长时间？您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。
4.研究开始之前需要做什么？如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。
5.研究期间需要做什么？筛选访视签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。
筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。
罗列筛选应该做的检查。
筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。
如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。
母胎动力学测定知情同意书
母胎动力学测定知情同意书尊敬的患者及家属：感谢您选择参与我们的研究，并在此之前愿意了解相关知识并签署本知情同意书。
本文旨在向您介绍母胎动力学测定的相关内容，以便您能够全面了解此项研究，并做出知情同意的决定。
母胎动力学测定，是一种通过监测胎儿在母体内的活动来评估胎儿健康状况的方法。
通过此项测定，我们可以了解胎儿的运动情况、心率变化等指标，进而判断胎儿的发育是否正常，是否存在潜在的健康问题。
在进行母胎动力学测定之前，我们将对您进行详细的解释和说明，以确保您对此项研究的目的、过程、风险和收益等方面有清晰的认识。
我们将严格遵守医学伦理规范，保护您的隐私和个人信息安全。
在测定过程中，您将需要躺在测定床上，专业人员将通过外部监测仪器固定在您的腹部上，记录胎儿的运动和心率等数据。
这个过程通常不会产生任何疼痛或不适感，但请您配合专业人员的操作，以确保测定的准确性和可靠性。
母胎动力学测定是一项安全的无创性检查方法，目前尚未发现与此项测定相关的明显不良反应或风险。
但由于每个人的生理状况和胎儿的个体差异，我们无法完全排除可能存在的罕见风险。
因此，在参与此项研究之前，请您务必了解并考虑可能的风险，以便做出明智的决策。
通过母胎动力学测定，我们可以更好地了解胎儿的健康状况，并及时采取必要的医疗措施，以保障胎儿的健康和发育。
但需要明确的是，此项测定并不能提供对胎儿所有疾病的检测和诊断，也不能保证胎儿一定健康无虞。
因此，在做出参与决定时，请您充分了解此项测定的局限性和不确定性。
我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人隐私和信息安全。
您的个人信息将仅用于研究目的，并经过匿名化处理，以保护您的隐私权益。
我们衷心感谢您的参与和支持。
您的参与将为胎儿健康研究做出重要贡献。
如果您有任何疑问或担忧，请随时向我们咨询，我们将竭诚为您解答。
请您在充分了解和考虑上述内容后，决定是否愿意参与我们的研究，并在下方签署您的姓名和日期。
如果您决定不参与或随时撤销参与，我们将尊重您的决定，并不会对您造成任何不利影响。
知情同意书范文
知情同意书范文
知情同意书。
尊敬的家长/监护人：
我是XXX（学校/机构名称）的工作人员，特向您发出这份知情同意书，希望得到您的认可和支持。
我们将在下文中详细说明我们的活动计划，并说明您的孩子参与该活动的具体内容和风险。
请您在仔细阅读后，在知情同意的基础上签署同意书，以便我们能够为您的孩子提供更好的服务。
活动名称，XXXX（活动名称）。
活动时间，XXXX年XX月XX日-XX月XX日。
活动地点，XXXX（活动地点）。
活动内容，XXXX（活动内容）。
活动目的，XXXX（活动目的）。
活动安排，XXXX（活动安排）。
活动风险，XXXX（活动风险）。
签署同意书意味着您同意并允许您的孩子参与我们的活动，并且您愿意为其在活动中可能出现的风险负责。
我们将尽最大努力保障您的孩子在活动中的安全，并在活动结束后将其安全交还给您。
在此，我们再次感谢您对我们工作的支持和信任。
如果您有任何疑问或意见，请随时与我们联系。
谢谢！
家长/监护人签名，_____________ 日期，_____________。
工作人员签名，_____________ 日期，_____________。
以上是一份典型的知情同意书范文，希望能够对您有所帮助。
如果您需要了解更多信息，可以随时与我们联系。
谢谢！。
知情同意书_分娩监护镇痛服务
产妇签名：_____________________签名日期:_______年____月____日
产妇家属签名：_________________签名日期:_______年____月____日
产科医生/助产士登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩监护镇痛仪服务。
分娩监护镇痛服务知情同意书
话
服务地点
分娩监护镇痛服务介绍
神经肌肉刺激仪（SRL998A和SRL998K）是娩监护镇痛服务专用的仪器，可以进行实时的分娩监护，利用胎监以及经皮神经电刺激疗法，可有效减轻产痛，并且不会对母体和胎儿产生副作用，已成为分娩镇痛的重要方法之一，有助于消除准妈妈分娩时的焦虑不安，并为临床决策提供客观、准确的监护数据，有效缓解分娩痛疼，减少不必要的剖腹产，一定程度上有助于加快产程。
产妇知情选择
1.我的产科医生/助产士已告知我神经肌肉刺激仪的各项功能，该仪器在分娩
监护过程中有一定效果，可为分娩方式提供有参考价值的数据；
2.我理解产科医生/助产士的工作内容，是陪护我度过生产过程；
3.我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4.我理解分娩监护镇痛服务的收费标准为：
服务时间：_______年____月____日____时____分至_______年____月____日____时____分。
产科医生/助产士签名：_______________签名日期:_______年____月____日___时___分
特殊儿科治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
重症监护室病人出科检查知情同意书
重症监护室病人出科检查知情同意书
患儿姓名姓别住院号
目前诊断
1、鉴于患儿病情，现需要出科做检查，以进一步明确诊
断，了解病情，以指导临床治疗。
2、在出科检查途中，有医生陪同，并备有必要有抢救设备和药品。
3、但是患儿目前病情危重，出科检查途中有一定风险（如有心跳呼吸骤停、甚
至死亡的风险等）。
若出现意外情况，医生会全力抢救，同时家长应积极配合医生治疗。
4、若家长同意做检查，请签字。
作为家长，我已充分了解对上述情况，同意做检查
同意人签名：与患儿关系：
住院医生签名：主治医生签名：
年月日时。
监护人知情同意书(标准版)
监护人知情同意书【合同/协议书——标准模板】甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地监护人知情同意书试验用医疗器械名称及型号规格：_______________申办者：_______________方案名称：_______________方案编号：_______________方案版本号：_______________知情同意书版本号：_______________临床试验机构：_______________研究者：_______________您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在参加临床试验前务必仔细阅读。
本知情同意书提供给您的信息可以帮助您决定是否参加此项临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充分理解有关的内容。
您是否参加本项试验是自愿的，如果同意参加该临床试验，请在知情同意书的声明中签字。
试验名称和目的：_______________试验方法和内容：_______________试验过程和期限：_______________试验的资金来源和可能的利益冲突：_______________可能的受益：_______________可能的风险与不适：_______________与试验相关伤害的治疗和经济补偿：_______________可能被分配到的试验组别：_______________本次试验之外的替代诊疗方法：_______________医疗记录的保密方式：_______________试验期间可能获得的免费诊疗项目和其他相关补助：_______________自愿参加、退出试验：_______________您可以选择不参加本项试验，或者在任何时候通知研究者后退出试验而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
胎儿心脏系统筛查知情同意书
胎儿心脏超声心动图知情同意书检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。
最佳筛查时间为孕22-26周。
检查局限性:1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2.超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术，胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科，还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。
胎儿心脏超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等，一些结构可能无法显示或显示不清。
这是超声检查的局限性。
3.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人，血流动力学会随着胎儿发育而变化，部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化，如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。
另外，产后心脏血流动力学会发生巨大改变，产前诊断可能与产后诊断不符合，病情可能变轻或变重。
因此，不能因为一次检查无异常就掉以轻心，仍需要定期检查。
5.由于胎儿心脏发育持有的生理特点，某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出，如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损，肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄，冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。
另外，由于超声检查的局限性(仪器条件，孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制），部分结构难以显示或病变难以判断时，可能需要再次检查。
6目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。
注：以上内容有不明白之处可咨询超声科医生，请孕妇及家属细读以上内容。
如您同意此项检查，请在下方签字。
本知情同意书签字后表示受检者对以上告知已经理解。
受检者签名: 年月日。
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远程胎心监护知情同意书
胎心监护是指在妊娠34周以后，通过连续记录胎心率变化，将其描述成曲线。
一般情况下，记录时间为20分钟，如有特殊情况可延长至40分钟。
主要观察胎心基线、胎心长变异，胎动后胎心上升幅度及持续时间，从而判断胎儿有无宫内缺氧的情况。
有高危因素时，胎心监护可以提前到32周。
目前广泛采用的胎心监护仪器为母胎电子监护，此种母胎监护仪只能由临床医生操作，检测地点只能为医疗保健机构。
我旗地广人稀，部分地区交通不便，镇区上班族工作压力大、时间不充裕等原因造成孕产妇不能及时接受胎心监护。
为方便广大孕产妇，我中心引进远程胎心监护设备，保障患者随时随地通过远程胎心监护设备将胎儿心率变化传送到监护中心，描记出胎心监护图像，由专业医护人员解读结果，从而判断胎儿在宫内情况。
远程胎心监护仪采用与母胎监护仪同样的DSP技术，具有方便、可靠、及时的特点，是预防发生母婴并发症、进一步提高围产期保健质量的重要措施。
但因需要患者、家属、医护人员充分协调配合，才能完成监护，获得准确的监测结果。
所以要求孕妇和家人在采用此设备监测胎心时务必详细阅读以下注意事项和使用风险：
1、设备虽然与母胎监护仪采用相同技术，但属于便携式胎儿心率检查
设备，并不能完全取代标准胎儿监护，可能出现监测结果失真的情况，进而出现胎儿窘迫。
2、因监测场所为院外，监测频次不受医护人员控制，可能出现因过度
紧张胎儿情况而频繁监测的现象。
虽然超声照射符合安全要求，但仍建议在医护人员指导下满足临床需要即可。
3、请务必在医护人员指导下，详细阅读仪器使用说明，并熟练掌握应
用方法，包括如何寻找胎心、仪器摆放位置、指示灯提示问题等，并利用手机客户端及时上传结果。
4、因便携式胎心率监测仪的探头超声声学面很精密，必须小心轻放，
清洁、消毒、维修均需专业人员操作，所以务必妥善保管。
妇幼保健计划生育服务中心将预留200元押金和本人身份证复印件，因操作不当造成设备损坏，照价赔偿。
您和家人已经充分了解了该检查项目的目的、意义、必要性和风险性，自愿接受远程胎心监护，并愿意配合医护人员完成相关操作，认可监测结果。
为确定上述内容为医患双方意思的真实表达，医方已履行告知义务，孕妇方已享有充分的之情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：联系电话：
孕妇家庭住址：
医生签字：日期：。