住院患者及知情同意书
住院患者自费康复治疗知情同意书
住院患者自费康复治疗知情同意书
尊敬的患者：
欢迎您选择我们医院进行康复治疗。
在接受治疗前，请您阅读
并了解以下知情同意内容：
1. 治疗目的和方案：本次治疗旨在帮助您康复或改善病情。
具
体治疗方案将由医生根据您的具体情况制定，并可能包括物理疗法、职业疗法、语言训练等。
2. 自费治疗：根据您的选择，本次治疗属于自费项目，您需要
自行承担相关费用，包括治疗费用、药品费用、护理费用等。
请您
在治疗前确认并理解相关费用和支付方式。
3. 风险和效果：康复治疗是一项复杂的过程，可能会存在一定
的风险。
虽然我们会尽力确保治疗的安全和有效性，但不能保证治
疗一定能够达到预期效果。
具体风险和效果将由医生根据您的病情
进行详细解释。
4. 治疗期限和频次：治疗期限和频次将根据医生的建议和您的
需要确定。
在治疗期间，我们将与您保持密切沟通，并根据治疗效
果进行调整。
5. 参与治疗的权利和义务：作为患者，您有权拒绝或中止治疗。
同时，您也有义务按照医生的建议参与治疗，包括按时到院、配合
治疗等。
请您仔细阅读以上内容，并在治疗前签署此知情同意书，表示
您已经理解并同意接受自费康复治疗。
患者姓名：____________________
患者签名：____________________
签署日期：____________________
医生姓名：____________________
医生签名：____________________
签署日期：____________________。
住院患者约束保护知情同意书
HSY-YWK-A-105
住院患者约束保护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
监护人：
您好！
由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。
2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。
3．患者有严重自杀，自伤倾向者。
4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。
6．其他：
备注：
实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。
2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。
3．特殊治疗相应的风险。
患者监护人签字：
年月日。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
入院知情同意书
2．享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3．你身体出现不适或需要帮助时，请通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。
5．医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。
6．需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对你正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7．为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你遵医嘱饮食。
8．遵从医嘱，积极配合治疗，按时出院。出院后建议你按照医师的康复指导进行活动、休息并且保证定期复诊。
4．需要离科特殊检查、手术等，医护人员和服务岗位人员将会护送前往。
5．你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。
6．可以要求复印法律规定范围内的病历资料。
7．我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。
8．我院规定，工作人员不得收受钱物，请你监督。
17．如果你被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对你采取相应的诊疗措施，可能会限制你的某些人身自由，请积极配合。
18．请你尊重医护人员的人格权、人身权。
19．请你不要泄露其他患者的病情和隐私。
仪井中心卫生院
2．向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。
3．请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。
住院患者约束保护知情同意书
住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。
2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。
3．患者有严重自杀，自伤偏向者。
4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。
6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。
2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。
3．特别治疗相应的风险。
患者监护人署名：
年月日。
住院患者知情同意书
姓名：诊断：住院号：电话：住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。
1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。
2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。
3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。
4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。
5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。
6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。
7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。
8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。
9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。
10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。
11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。
12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。
13、陪床人员如占床位，按住院费标准收床位费。
14、请勿在输液杆上悬挂物品，以免损坏后影响正常使用。
15、住院患者禁止携带老人与小孩，如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等，均由此患者或其监护人自己负责，与医院无关。
16、除手机充电外，院内所有电器插座插口禁止使用，以免发生火灾等。
17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具，如电褥子、电磁炉、电饭煲等；严禁在病房内做饭。
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。
目前诊断为: 。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
住院病人知情同意书
住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。
为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。
一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。
您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。
床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。
二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。
2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。
留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。
如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。
三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。
陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。
2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。
4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。
如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。
四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。
2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
3、疫情期间，谢绝探视。
五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。
向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
住院患者病情评估知情同意书
住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。
住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。
现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
沙洋仁爱医院
高龄危重住院患者及亲属知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！
沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：
您的亲属现在我院科住院治疗。
目前诊断为：。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；
2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭
5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：
1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并承诺不追究医院责任。
同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日患者监护人签名与患者关系签名日期年月日
4、下列情况下，应终止住院治疗关系。
（1）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；
（2）严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的；
（3）医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时陪住或雇护工陪护。
陪住人对患者的个人安全负有责任。
因陪住问题不能达成一致意见、且患者可能出现“伤害自身”或“伤害他人安全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关系。
5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要携带贵重物品。
患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。
6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒力原因的事件，医院不承担责任。
7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名
签名日期：年月日时分您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。
您以下的签字表明：
（1）您的主管医师已向您作了充分解释；
（2）您已经理解并同意上述内容；
（3）您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选择住院治疗，并同意承担相关的责任。
（4）我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者签名：日期：年月日
患者授权亲属签名：日期：年月日
授权亲属与患者关系：日期：年月日
患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________
监护人授权的代理人签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日谈话地点：。