住院病人出院知情同意书
住院知情同意书
住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。
根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。
烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。
二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。
、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。
2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。
3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。
4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。
5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。
按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。
四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。
2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。
医院如何签署知情同意书
关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定根据市卫生局《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》的通知要求，以“新一周期医院评审”为契机，以“三好一满意”活动为载体，积极稳妥推进公立医院改革，促进我院建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求，同时为减少不必要的医疗纠纷，结合工作中发现的实际情况，现就我院《住院病人入院记录》、《住院病人入院谈话记录》、《住院病人知情同意书》、《授权委托书》等签署问题，制定规范管理制度如下：一、住院病人自己签署的，要在规定位置签署全名，并按手印。
二、住院病人自己不能签署而授权委托人代理的，要签署《授权委托书》。
1、住院病人自己能签署《授权委托书》的，要在规定位置签署全名，并按手印。
2、住院病人自己不能签署《授权委托书》的，被委托人可以在规定位置代签，须签署住院病人全名，并在住院病人全名后注明“代”字，并必须有住院病人自己按手印。
3、《授权委托书》被委托人须在规定位置签署全名，并按手印。
三、《住院病人入院记录》内容为两页或两页以上的，除在最后一页按规定签名按手印外，首页必须在住院病人姓名处有住院病人按手印，其它各页须在中间位置有住院病人按手印。
四、在各种须有住院病人签字的位置，同时注明有“或者家属签字”字样的，住院病人家属必须在签署了《授权委托书》后方可签字，否则一律由住院病人本人签字，并按手印，未成年、无民事行为能力或者限制民事行为能力的住院病人，由监护人签字，并按手印。
四、住院病人及委托人签署姓名，要字迹工整，而且确保准确，以免需要时无法确认。
五、所有需要按手印的位置，一律在姓名处，以右手食指为准按手印，特殊情况必须注明使用手指，手印一定要清晰，不可模糊或者印泥过多、过少，以致无法确认。
六、以上各条款，各科室主任护士长要认真组织科室人员学习领会，并严格督导全面执行，否则发生不良后果，医院将追究相关人员责任，科室主任护士长负连带责任。
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。
1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。
如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。
2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。
3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。
4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。
5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。
6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。
常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。
②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。
③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。
但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。
请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。
如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。
家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。
医院知情同意书-自动出院或转院告知书
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或转院告知书
****医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
住院知情同意书
住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。
根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。
烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。
二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。
、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。
2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。
3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。
4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。
5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。
按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。
四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。
2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。
带气管切开套管出院患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
患者/家属要求带气管切开套管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、血管损伤，出血；食管损伤，气管-食管瘘：注意头颈位置，勿过屈曲、勿过 伸，保持头、颈、躯干在同一轴线转动；吸痰动作轻柔，吸痰管柔韧度适中；发生 出血、气道内吸出食物，请专业医生查找原因并处理。 2、脱管、窒息、再次置管困难：妥善固定套管，松紧度以容纳一指为宜，搬动时 注意固定套管；套管脱出立即找专业人员处理。 3、肺部并发症：肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。保持室内空气清 新，温度，湿度，每天早晚定时通风两次，每次半小时；吸痰严格无菌操作；气管 切开处保持清洁，有污染随时换药；气管切开内套管每日更换2次，高压灭菌。发 生肺部感染请及时就诊。 4、误吸、气道梗阻、痰液阻塞：气管切开处用无菌纱布覆盖，防止异物落入；及 时吸痰，保持气道通畅；根据痰液粘稠度湿化吸痰，气管滴药时，使针管与针头分 离，防止针头落入气管内。 5、其他难以预料的意外。 护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并 且解答了相关问题。 护士签名： 患者/家属知情选择：护士已经告知我带气管切开套管出院的潜在风险和防范对 策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我志愿带气 管切开套管出院。 患者签字： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 。 与患者的
关系
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精品文档
.
久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书
患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。
年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。
一、患者院外期间应注意事项
1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。
通常情况下，
首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。
2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。
3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。
4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。
复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。
如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。
如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。
5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。
患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。
6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。
二、患者院外期间可能发生的事项
1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。
2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。
个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。
严重不良反应可导致患者死亡。
我是患者的监护人，与患者的关系。
今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。
我同意患者院外的一切后果由监护人负责。
监护人地址：电话：
年月日。