儿童福利机构社会工作服务相关表格记录表材料
社会工作个案记录表
个案编号：
登记日期：
工作者：
案主基本信息
姓名：
性别：
年龄：
出生年月：
工作单位：
文化程度：
电话号码：
家庭住址：
健康状况：
既往病史：
收入状况：
婚姻状况：
备注：
案主家庭成员状况
姓名
关系
年龄
文化程度
职业
健康
年收入
备注
案主问题概述
生理
心理
社会环境
家庭环境
其他
案主对服务的预期目标
案主问题综合分析
环境分析
人格分析
问题分析
其他因素
工作计划
案主预期
工作者服务目标
组织可提供的资源
会谈主题
日程安排
服务会谈原则
理论模式
会谈时间：
任务计划：地点：会谈纲要会谈记录会谈总结：
个案阶段评估
案主自我评估：
工作者评估：
目标完成总结:
工作者工作总结
备注
个案结案评估
个案工作开展总结：
个案工作目标完成总结：
案主自我感想：
社会工作中级服务——儿童福利服务
社会工作中级服务——儿童福利服务儿童福利服务是指儿童社会工作者围绕儿童安全、健康成长所需要的基本生活保障而开展的所有服务。
儿童的安全和健康既包含生命的安全和健康，也包含心理的安全和健康。
因此，儿童社会工作开展的儿童福利服务的核心任务，是为在生存和发展方面存在困难的儿童及其家庭提供专业服务，有效维护儿童的生存权和发展权。
具体包括如下内容。
(1)支持性服务。
支持性服务是指为一般家庭的育儿需求而开展的常规性服务。
其服务的对象是全体儿童及其家庭，尤其是家庭监护状况良好的家庭。
支持性服务的主要内容包括为儿童及其家庭提供定期的育儿知识和技能培训或者工作坊，个别化育儿咨询辅导；为儿童提供休闲娱乐服务；为准妈妈提供咨询以及协助办理新生儿户籍登记服务等。
这类服务的目的是为父母履行教养职责、满足儿童成长的需要提供及时和有效的支持。
(2)补充性服务。
补充性服务是指为面临特定困难的家庭的育儿需求而开展的服务。
这类服务的对象是亲职能力不足的儿童及其家庭。
补充性服务的主要内容包括为经济困难家庭链接资源，补充家庭经济；为时间和精力不足的父母提供托育服务，补充家庭照料；为遭遇特殊困境的新生儿及其父母提供健康育儿资讯和技能培训服务。
这类服务的目的是通过弥补父母亲职能力的不足，改善父母的亲职状况，以满足儿童成长的需要。
留守儿童帮扶工作记录表之欧阳光明创编
xxx中心小学校
欧阳光明（2021.03.07）
建档立卡贫困学生
帮扶工作记录
（留守儿童帮扶情况记录）
学生姓名：
所在班级：
帮扶教师：
建档日期：
学生基本情况
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明：每月一次帮扶活动。
社会工作者实用表格：个案记录表7 2019.10.27会议记录
5、社工反思：
与案主所属的社区警官沟通案主的状况，并开展个案会议的目标已经达成，警官了解案主的个案开展情况与近期状况，并及时给予了自己的见解，社工认同并接纳警官的意见。
目标达成情况/案主状况改善情况
与案主所属的社区警官沟通案主的状况，并开展个案会议的目标已经达成，社工与警官共同沟通出案主下一步的跟进计划。
后续跟进
继续向案主强调案主目前的摇摆不定的状况与情绪，必要时建议案主就医检查精神状况。同时恒常跟进案主的情况，提醒案主离本月的尿检截止时间。
主任（助理主任）
/督导意见
□按计划进行下节会谈
□ 记录缺失，未能很好地反应情况
□ 调整会谈计划，改变工作重点
□中止个案
□ 可以结案
□ 转介到其他社工跟进：
□ 转介到其他机构：
其他注意事项：
签名： 日期：
4、会谈内容：
因为警官事务繁忙，所以社工通过电访的方式与服务对象所属的社区警官沟通案主的近况与个案开展状况。
社工首先向警官说明服务对象接近10次强戒的吸毒史，同时说明案主心理承受能力弱，每次承受不住打击都会复吸。现在案主面临家庭破裂的问题，心情极度低落，精神压力大难以入眠。社工同理利用相似的经历同理服务对象的心情，同时强调案主的目前的状况：推卸责任，行动力不足，摇摆不定的状况。
个案过程记录表
案主姓名： 开案日期：2019.8.12
所属社区： 负责社工：
日期
2019年10月27日
第7次
服务形式
□面谈咨询☑电话回访□来电咨询
社会服务工作个案工作接案记录表
表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。
表 A.1 个案工作接案记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
日期、时段
年月日
时分——时分
地 点
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助□转介□外展
说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务□不适用□愿意接受服务
说明：（不愿意接受服务或不适Байду номын сангаас请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低□中□高
说明：
紧急服务
□需要说明：
□不需要
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
儿童福利机构业务档案管理办法-2019年12月27日(民政部 国家档案局印发)
儿童福利机构业务档案管理办法2019年12月27日民政部国家档案局印发第一条为规范儿童福利机构业务档案管理，维护儿童合法权益，根据《中华人民共和国档案法》《儿童福利机构管理办法》等有关规定，结合儿童福利机构收留抚养儿童工作实际，制定本办法。
第二条儿童福利机构业务档案（以下简称“业务档案”）是民政专业档案，具体是指儿童福利机构在收留抚养儿童工作过程中形成的具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等不同形式和载体的历史记录。
业务档案是保障儿童福利机构收留抚养的儿童合法权益的重要依据，应当严格管理。
任何组织和个人不得将应当归档的业务文件材料据为己有或者拒绝归档。
第三条儿童福利机构具体负责业务档案工作，并接受民政部门和档案行政管理部门的业务指导、监督。
第四条儿童福利机构应当建立并完善业务档案工作制度，对业务档案实行集中统一管理，设置专门的档案管理科室或者指定专门人员负责业务档案工作。
儿童福利机构业务经办人负责文件材料的收集整理。
第五条儿童福利机构应当设置档案工作用房，配置必要设施设备，并安排档案工作人员参加必要的培训。
第六条儿童福利机构应当遵循一人一档、动态管理、利用便捷的要求，确保档案的真实、完整、安全和有效利用。
第七条儿童进入机构、在机构、离开机构三个阶段形成的有保存价值的文件材料应当归档。
第八条儿童进入机构时，儿童福利机构应当根据情况归档下列材料：（一）门诊病历或者住院病历；（二）体格检查表；（三）出院记录；（四）儿童基本信息表（包含姓名、性别、进入机构时间、照片、健康状况等）。
第九条属于由民政部门担任监护人的儿童，儿童福利机构按照《儿童福利机构管理办法》第十条至第十四条规定归档相关材料。
属于其他需要集中供养的儿童，儿童福利机构应当归档儿童户籍所在地县级民政部门与儿童监护人签订的集中供养协议书复印件。
由设区的市级以上民政部门设立的儿童福利机构代为抚养的，还应当归档与儿童户籍所在地县级民政部门签订的代为养育儿童的委托协议。
社会工作个案工作记录表
MZ/T 094-2017 表 A.1 个案工作接案记录表7MZ/T 094-20178附录 B（资料性附录）个案工作预估表表B.1 给出了个案工作预估表的样式。
表 B.1 个案工作预估表MZ/T 094-2017附录 C（资料性附录）个案工作服务协议表C.1 给出了个案工作服务协议的基本样式。
表 C.1 个案工作服务协议9MZ/T 094-201710附录 D（资料性附录）个案工作计划表表D.1 给出了个案工作计划表的样式。
表D.1 个案工作计划表MZ/T 094-2017附录 E（资料性附录）个案工作过程记录表表E.1 给出了个案工作过程记录表的样式。
表E.1 个案工作过程记录表11MZ/T 094-201712附录 F（资料性附录）个案工作评估表表F.1 给出了个案工作评估表的样式。
表F.1 个案工作评估表MZ/T 094-201713MZ/T 094-20176附录 G（资料性附录）个案工作结案表表G.1 给出了个案工作结案表的样式。
表G.1 个案工作结案表养老机构社会工作服务规范附录 A（资料性）社会工作服务记录表格表A.1个案转介/接案记录表7MZ/T 094-20178MZ/T 169—2021 表A.2 个案工作预估表9MZ/T 094-201710 表A.3 个案工作计划表MZ/T 169—2021 表A.4 个案工作过程记录表11MZ/T 094-201712 表A.5 个案工作评估表MZ/T 169—202113MZ/T 094-201714 表A.6 个案工作结案表。
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儿童初始预估记录表
儿童季度评估记录表
儿童结案评估记录表
个案工作接案记录表
附录E
个案工作预估表
5
个案工作计划表
个案工作过程记录表
个案工作评估表
个案工作结案表
介入过程及现状总结
服务时间跨度、服务次数、服务方式服务对象的情况变化，问题解决程度目前服务对象的意愿、情绪、期望等社会工作者观察、总结
目标达成情况
小组工作计划书
小组工作单元（小节）计划书
小组工作过程记录表
小组工作评估总结报告
社区活动计划书
社区活动报名表活动名称：
活动日期及时间：
活动名额：
总人数:
附录P
活动签到表活动名称：
活动日期及时间:
社区活动终期报告
督导记录表
社工督导记录表
督导需求表
督导工作计划表。