急性心肌梗死治疗的指南解读

of STEMI
• Prehospital issues
•Medications
•Initial recognition and management •Arrhythmias
in the Emergency Department
•Complications
•Reperfusion
•Preparation for discharge
急性心肌梗死规范化治疗
哈医大二院心内科 侯静波
急性冠脉综合症（ACS）
心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）
Pathophysiology Onset of STEMI
Hospital Management
Subsets of Acute MI – Additional Classifications of Acute MI
Myocardial Infarction Type 1
Spontaneous MI related to ischemia due to a primary coronary event such as plaque erosion, fissuring, or dissection.
Myocardial Infarction Type 2
Myocardial infarction secondary to ischemia due to either increased oxygen demand or decreased supply e.g. spasm, embolism, anemia, arrhythmia, hypertension or hypotension.
Management Before STEMI
Secondary Prevention/ Long-Term Management
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6
Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.
内皮细胞
稳定型斑块（病变）
Old
Terminology: UA
NQMI
New Terminology:
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
STE-MI
ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉： UA/NSTEMI
ACUTE CORONARY SYNDROMES
Non–ST-elevation ACS
UA
NSTEMI
ST-elevation ACS
CK-MB Tn
STEMI
UA
NQWMI
QwMI
ACS病理生理学比较
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
无Q波 AMI
Q波 AMI
血管造影显示血栓 FPA/TAT增加 血小板激活 急性冠脉闭塞 死亡率
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
不稳定（易损）性斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
Thrombus Formation and ACS
Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation
斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的 作用使纤维蛋白原交联结合
通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起
GP IIb-IIIa
血小板
纤维蛋白原
斑块破裂 血管壁
Unobstructed lumen
thrombus
纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉： STEMI
斑块破裂处:血小板血栓进一步 通常是由冠状动脉内完 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉 全闭塞性血栓造成的
0~1% 0~5% 0~5% 0~1% 1~2%
急性冠脉综合征
75% 60~80% 70~80% 10~25% 3~8%
>90% 80~90% 80~90%
>90% 6~15%
不稳定斑块
不稳定斑块
血栓病变
白血栓
血栓病变
红血栓
红血栓
撕裂病变
STEMI 的病理生理和治疗原则
病理生理：
斑块破裂
血栓形成 冠脉堵塞
冠脉急性闭塞
心肌坏死
心肌坏死
治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或
CABG）恢复心肌血流和再灌注
血小板 凝血因子
纤溶酶活化
凝血活化 (凝血酶生成)
凝血抑制因子/调节因子 ATIII 蛋白C 蛋白S HCII
纤维蛋白溶解
纤溶抑制因子/调节因子 PAI-1 a2-抗纤溶酶 富组织胺糖蛋白(HRGP)
▪ 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌 损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断
AMI的特殊表现
以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗 死）
以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、 HR30－40bpm
以心源性休克为首发表现－AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。
心肌损伤标记物与STEMI
JACC,2000,36:959
心肌损伤标记物
▪ 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对 于预后的评估比其他方法价值大
▪ CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范 围心肌坏死的一种非常有用的标记物
▪ CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白 能够检测到的心肌梗死不良后果的危险
血小板 纤维蛋白网
GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞
1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.
仅限内部使用
ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断
国际诊断标准：2/3条件
典型的临床表现
ECG动态演变
Hale Waihona Puke Baidu有任何2个均可确诊
心肌酶异常
临床表现: 持续胸痛>30 ’
含NTG 1-2＃不缓解
伴出汗、恶心呕吐、面色苍白
ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。
临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时.