电子病历高评级医院—苏北人民医院案例分享：把“以评促建”理解进骨髓里去

电子病历高评级医院—苏北人民医院案例分享：把“以评促建”理解进骨髓里去

不久前，国家卫生健康委医院管理研究所公布了新一批电子病历高评级医院名单。加上2019年公布的名单，六级及以上医院已达几十家。高评级的背后，是各家医院在信息化建设上的探索和创新。为挖掘各电子病历高评级医院的做法和经验，为同业提供参考和借鉴，健康界特推出“电子病历高评级医院”系列报道。本文是本系列报道的第一篇。

成立于1900年的扬州大学附属苏北人民医院（下称苏北人民医院），是名副其实的百年老院。虽然年岁“老”，但在医院信息化上，苏北人民医院一直很“新”，这个新，是与时俱进的新。2018年，新版《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》发布。2019年，国家卫生健康委员会医院管理研究所发布2018年度电子病历高评级医院结果，获评六级的单位共三家，苏北人民医院就是其中之一。作为百年市县医院，苏北人民医院的电子病历建设有哪些特色应用与亮点？又有哪些迎评促建的经验？为此，健康界采访了苏北人民医院信息处处长居益君，自1997年苏北人民医院开展信息化建设工作以来，她已经在信息化建设岗位上耕耘了21年。

建设历程

1997年上线第一个HIS系统，探索财务管理信息化；

2008年上线EMR系统；

2011年以电子病历为医院信息化系统建设核心，探索数字化医院；

2014年启动“互联网+”医疗；

2015年启动医联体分级诊疗；

2016年以电子病历评级为抓手，推进医院信息化建设；

2017年通过电子病历系统功能应用水平四级；2019年通过电子病历系统功能应用水平六级；

现在以集成平台和数据中心为基础，在保障信息安全的框架下，苏北医院打造智慧医疗、智慧护理、智慧服务、智慧管理的一体化架构体系。

建设策略

以评促建居益君告诉健康界，自2016年开始，苏北人民医院就确立了以评促建、顶层设计的建设思路，由医务处牵头，协同信息处，将电子病历评级作为信息化建设抓手，开始建设数据集成平台。◎以评促建，顶层设计

“要把以评促建，理解到骨髓中去。”居益君告诉健康界，2018年，苏北人民医院将6级创建作为专项工作展开，组织主要职能部门学习并解读新版标准，并围绕6

级核心要求，对照医院现有系统功能，逐条梳理缺项。将工作重点定为三项：全流程闭环管理、全院级纬度知

识库&CDSS和数据质量。“实际上，各个科室、部门提的需求，都跑不出电子病历评级的框架，用需求来理解标准，通过电子病历评级，来促进医院信息化建设、促进

各个部门提需求，是非常好的抓手。”除了以评促建，持续改进，居益君提到，医院信息化建设还要做好顶层设计。对于同一项功能点，不同等级之间有连贯性，等

级越高，智能化、集成化要求也越高，因此，在顶层设

计时，要做好总体设计，然后分步实施。“比如说危急值，电子病历5级标准只要求医护人员在系统中能看到，6级标准要求系统能够主动通知医护人员，而7级，则要求危急值通知要具有按时效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能。所以你在顶层设计的时候，你要拆解所有的标准，先把总体设计好，然后分步实施。”居益君说道。

为做好电子病历建设工作，苏北人民医院成立了六级评审工作领导小组。由院长担任第一责任人，医务处/质量管理处作为牵头部门，其他部门作为支撑部门。2018年，国家卫生健康委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化

建设工作的通知》，其中要求，要以医务部牵头，协调信息技术部门、临床科室、药学部门，进行电子病历信

息化建设。“我们当时是由医务处徐进副处长兼任信息

处副处长，由徐进副处长协同信息处梳理流程，制定需求，并负责召集培训人员确定培训地点，信息处具体负

责操作培训。所以总体说是由医务处牵头，后来进程也

比较顺利。”居益君说道。确立组织架构之后，苏北人民医院对各部门进行了职责分工。由医务处统筹负责电子病历信息化建设，负责精准理解标准、明确提交需求、组织培训推广；信息处负责需求整理汇总、功能设计开发、协助培训推广；护理部、门诊部、药学部等其他职

能部门负责推广应用、质量安全监管。

谁来牵头，由医院实际情况而定。而居益君强调，“电子病历评级不是纸上谈兵，需要进行现场评审，检查现场医护人员的使用情况，所以

一定要让临床医护人员使用起来，这是很关键的。”在电子病历4级标准中，要求全院信息共享。这意味着其他部门，包括护理部、门诊部等业务管理部门也要参与

到电子病历建设中。因此，苏北人民医院通过启动会、院周会、信息例会、微信群等多种形式，对全院进行分层、分级、分组的动员工作。“一方面，要明确信息化建设不止是信息处的工作，要让全部人明确，为什么要

做这件事，要达成什么目的，有什么好处，在全院形成

以评促建、重在应用、持续改进的统一思想，从而形成

积极的氛围；另一方面，要加强对临床的培训，需要各

个部门协调配合。”

三大建设亮点围绕着电子病历六级的评价标准，在以评促建、全院动员的建设思路下，居益君告诉健康界，苏北人民医院在电子病历建设上有三大建设亮点。

◎全院级纬度知识库&CDSS，持续完善

在临床决策支持上，苏北人民医院围绕药品、诊断、检验、检查、治疗、手术，在全院建立了统一架构的知识库；跟六类核心系统（门诊医生站、住院医生站、检验、检查、治疗、重症）以及六个关键诊疗节点（接诊、开诊断、开医嘱、写病历文书、书写审核检验报告、查阅

检验报告）进行了全面对接，来进行临床决策支持系统

的建设。为进一步完善知识库，以产品知识库为基础，

苏北人民医院依据医院自身、临床专科的特点，在全院

范围内征集与各专科相关知识库内容，并由医务处组织

人员审核确认后维护补充至知识库中。在知识库应用方面，苏北人民医院知识库广泛应用于全院的临床决策支持，以风险评估知识库应用为例，苏北人民医院建立了

根据体征的风险评估知识库。能够根据患者年龄，自动

弹出该年龄段对应的跌倒评估表。根据填写的体征数据

自动完成改良早期预警评分，并根据跌倒风险评估结果，自动给出预防跌倒护理措施建议；同时，风险评估知识

库还能自动预警，患者输入身高体重，就能产生BMI值，自动进行营养风险筛查。

闭环管理是苏北人民医院在电子病历六级迎评过程中最关注的内容之

一，也是医院信息化建设围绕患者安全的一大亮点，现

在苏北人民医院共梳理了37个闭环，改造了19个系统，增加了56个质控点。通过闭环节点梳理，优化流程。以检验闭环管理为例，形成了特色的“大环套小环”结构。在原有闭环基础上，苏北人民医院进一步对检验系统进

行了改造，明晰了时间和流程：从医生开医嘱到护士处

理医嘱、打条码贴试管、标本采集确认、到后勤人员收标、检验科接收标本、上机检验，报告审核。再到报告

回到医生工作站，形成了完整的检验闭环。在检验科接

收标本环节，针对检验科无效标本管控问题，居益君告

诉健康界，在原来，检验科反映病区标本不合规，影响