DIC

但多数情况下，相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗
是缓解疾病的重要措施。
► DIC的主要治疗措施：
治疗基础疾病及去除诱因：根据基础疾病分别采取控制感染、 治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施，是终止DIC病理过
程的最为关键和根本的治疗措施。
抗凝治疗
抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血-抗凝平衡、中断DIC病理过程。 一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步 进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。 ► 使用方法：①普通肝素：一般不超过12 500U/d，每6 h用量不超过2500U，静 脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。②低分子量肝素：剂量 为3000-5000 U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5 d。 ► 适应证：①DIC早期(高凝期)。②PLT及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表 现(如器官功能衰竭)明显者。③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补 充凝血因子情况下使用。④除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。 ► 禁忌证：①手术后或损伤创面未经良好止血者。②近期有严重的活动性出血。 ③蛇毒所致DIC。④严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。 ► 监测：普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常 值的1.5-2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1 mg可中和肝素100 U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。
诊断
►
►
►
DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于 DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及 一次检查结果得出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准包括： 临床表现： (1)存在易引起DIC的基础疾病。 (2)有下列一项以上临床表现： ►①多发性出血倾向。 ►②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 ►③多发性微血管栓塞的症状、体征。 实验检查指标：同时有下列3项以上异常： ① PLT<100×109／L或进行性下降。 ②血浆纤维蛋白原含量<1.5L或进行性下降，或>4g/L。 ③血浆FDP>20 mg/L，或D一二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。 ④PT缩短或延长3S以上，或APTT缩短或延长10S以上。
血小板悬液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活动性出血且 PLT<50×109/L的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。
FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。
其他治疗
► 支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡
紊乱。 ► 纤溶抑制药物治疗：临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因 及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证 据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。 ► 糖皮质激素治疗：不作常规应用，但下列情况可予以考虑：
抗凝物，故可加重DIC的出血病症状。血管内纤维蛋白沉积可引起红细胞
破碎，因此在血涂片上出现破碎红细胞。然而，DIC出现明显的溶血性贫 血表现并不常见。DIC时微血管内血栓形成可引起组织坏死和终末器官损 伤。有关DIC的出血，血栓形成及缺血表现的病理生理机制
刺激因素（败血症、病理产科、恶性肿瘤等）
组织因子释放/合成
►
在急性未经代偿的DIC，凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率，血 小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力，其效
应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间（PT）延长；APTT延长，血
小板计数降低。DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程， 结果导致纤维蛋白（原）降解产物增多（FDPs）。由于FDPs是一种强力的
►
►
DIC的实验室诊断内容
1.凝血酶生成的实验室检查 D-二聚体 分析纤维蛋白单体的3P试验 乙醇胶试验（检查纤维蛋白单 体） 纤维蛋白肽A 凝血酶原片段1+2 凝血酶-抗凝血酶复合物 2.凝血因子和PLT消耗的筛选试验 PT、APTT、TT 纤维蛋白原定量 血小板计数 3.辅助试验 纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物 优球蛋白或稀释全血凝块溶解试验 AT-Ⅲ，α 2-抗纤溶酶，FⅤ
实验室和特殊检查
►
血液学检查 血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在的疾病 （如白血病）的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片；血 LDH增高，结合珠蛋白降低常常提示血管内溶血。血小板计数减低通常是急 性DIC早期且恒定的特点；在感染所致DIC，血小板计数降低程度较为明显， 革兰氏阳性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出现血小板计数和纤维蛋白 原浓度的平行降低。 凝血和纤溶机制检查 DIC的实验室检查包括两方面，一是反映凝血因子消 耗的证据，包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维 蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白降 解产物(FDP)、D一二聚体、3P试验。 对于疑难病例或合并存在影响上述实验结果的原发病时针对性地选用ATⅢ， 纤溶酶原，α 2-抗纤溶酶（α 2-AP）等指标，有助于诊断。对于实验结果的 分析应该小心，并注意动态观察。一些参数如FⅧ、纤维蛋白原、血小板计 数在某些DIC相关状态可以增加如妊娠状态，应引起注意。
凝血酶合成
继发性纤溶
FDPs
血小板减少
血小板激活
血管内纤维蛋白
凝血因子消耗
出血
血栓形成
பைடு நூலகம்
出血
组织坏死
临床表现
►
DIC的临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分。DIC原发病表现 视其性质、强度、持续时限及病因而定。DIC本身的临床特点有：①出血： 急性DIC时，出血往往严重而广泛，表现为皮肤瘀点、瘀斑，注射部位的 瘀斑；一部分病人可出现特征性的肢端皮肤“地图形状”的青紫；牙龈出 血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、阴道出血等均可发生，颅内出 血是DIC致死的主要因素之一。②微循环障碍：DIC时常出现与失血量不成 比例的组织、器官低灌注；轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。 ③血栓栓塞：DIC可出现全身性或局限性微血栓形成。常见部位有肾、肺、 肾上腺、皮肤、胃肠道、肝、脑、胰、心等，依据血栓栓塞的不同部位而 出现相应的症状，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；肾血栓形成导致的肾衰 竭，以及指、趾末端坏疽等。④血管内溶血：DIC出现血管内溶血的症状 发生率约10%~20%，主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿 等，因此血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。
鉴别诊断
► 严重肝病：由于存在血小板减少（脾脏扣押），多种凝血因子
浓度降低，以及肝脏对FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在实验室 检查方面与DIC存在相互重叠，鉴别诊断常常困难。但严重肝病 者多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减 少程度较轻或易变，可溶性纤维蛋白检出率低等可作为鉴别诊 断参考。但需注意严重肝病合并DIC的情况。
► 血栓性血小板减少性紫癜：以血小板减少和微血管病性溶血为
突出表现，但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进证据，可资 鉴别。
治疗
► DIC治疗原则：目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理
过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，凡是病因
能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。
►
替代治疗
►
替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或 凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显 出血表现者。 新鲜冷冻血浆等血液制品：每次10～15 ml/kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋 白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。 24h内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。
①基础疾病需糖皮质激素治疗者。 ②感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。 ③并发肾上腺皮质功能不全者。
中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿 瘤、病理产科、手术及外伤等。
病因
►
DIC的发生与许多疾病状态有关。急性和亚急性DIC最常见的原因是①感 染（包括革兰氏阴性、阳性菌；真菌，病毒、立克次体，原虫等感染）； ②病理产科如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症等；③恶性肿瘤如白血病， 淋巴瘤等。此外，严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒 也可引起DIC。慢性DIC主要见于恶性实体瘤，死胎综合征，以及进展期 肝病等。
► 生理状态下，血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体，
无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是凝血酶生成失调 和过量，并引起进行性地继发性纤溶亢进。
► 凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可
结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体，一方面诱导血小 板活化聚集；另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。在存在新 形成的纤维蛋白单体条件下，纤溶酶形成。多数情况下，DIC的 促凝刺激是组织因子（TF）介导。组织损伤可产生过量的TF进 入血液，恶性肿瘤细胞分泌TF；炎症介质作用下的血管内皮细 胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使TF含量增高。然后， TF触发凝血酶的形成，进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。
弥散性血管内凝血
（disseminated intravascular coagulation, DIC）
► 弥散件血管内凝血是在许多疾病基础上，致病因素损伤
微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝 血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环 衰竭为特征的临床综合征。
► DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程
DIC的主要病因
• 感染：革兰氏阴性菌败血症、其它 细菌、真菌、病毒、立克次体、疟 原虫 • 产科并发症：羊水栓塞、死胎滞留 胎盘早剥、妊娠毒血症 • 恶性肿瘤：胰腺癌、腺癌、急性早 幼粒细胞白血病、其它肿瘤等 • 肝衰竭 • • • • • 急性胰腺炎 输血反应 呼吸窘迫综合征 蛇毒 创伤、休克：脑损伤、挤压伤、 烧伤、脂肪栓塞、外科手术等 • 血管疾病：巨大血管瘤、血管肿 瘤