医疗保险

第五章 医疗保险 教学要求：通过本章的学习应能掌握社会医疗保险的特点和实施原则，了解社会医疗保险的复合性功能和，熟悉多层次的医疗保障体系，能够分析医疗保险及医疗保险费用膨胀的原因，熟悉社会医疗保险基金“统账结合”的财务机制，掌握社会医疗保险费用的约束机制及道德风险的规避方法。 教学重点与难点：社会医疗保险的内涵、多层次医疗保障体系、医疗费用和

医疗保险费用膨胀、基本医疗保险的界定、医疗保险的财务机制、医疗费用的支付方式、道德风险及其规避。 课时：4学时 教学内容：

第一节 社会医疗保险的实施原则与复合功能 一、社会医疗保险的内涵界定与其产生的背景 （一）内涵界定 它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。 （二）国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，原则上实行属地管理，也就是一级政府负责一级的医疗保险。

二、社会医疗保险的特点 （一）社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 1、社会医疗保险的风险是即时性的而不是延时性的，人们对疾病发生的时间、类型、程度难以准确预测； 2、变异性，自然环境和社会环境导致疾病发生的机理复杂； 3、疾病因人而异，风险损失的统计和精算难度高。 （二）社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 被保险人享受生育保险、养老保险、工作伤害保险及失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故都会同时享受社会医疗保险。各项社会保险待遇，除现金补助外，一般都有医疗服务问题。 （三）社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险作为支出补偿项目，主要采用以减费、免费的医疗形式直接向被保险人提供服务，或者采用凭医疗费单据支付现金补助的办法提供补偿。 （四）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制

三、社会医疗保险的实施原则 （一）社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况来决定治疗方案，而不受其社会地位、职业、性别或其他非生理性因素的限制和影响。 （二）社会医疗保险基金的实行专款专用原则 无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保其用于疾病治疗，不得挪作它用。 （三）遵循“危险共同分担”的保险机理 社会医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人负担一定比例的医疗费。

四、社会医疗保险的复合性功能 （一）促进经济增长 1、增进健康可以减少病休，提高工人的生产率； 2、刺激有效需求，增加国民储蓄； 3、医疗保健行业具有劳动密集型特性，能够吸纳大量的就业人口； 4、有些卫生投资改善了人们的生存环境，促进了对自然资源的利用。 （二）缓解贫困，促进社会公平 穷人相对容易患病，同时，穷人的最大资产是其自身的体能。所以，增强穷人体质，可以从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进其福利。 （三）促进社会进步和国家整体发展 良好的健康状况，既是加快发展的手段，又是人类发展最根本的目标。 五、多层次的医疗保障体系 （一）多层次医疗保障体系的结构 我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，如图5.1所示。其中，除商业性医疗保险外，其余均属于社会保障范畴。

商 业 健 康 保 险

医疗保障制度 特殊人群医疗保障计划 农村合作医疗 公务员 医疗补助 补充医疗保险 城乡职工

基本医疗保险

医疗保险制度

大额医疗费用互助

医疗救助

图5.1 中国现阶段多层次医疗保障制度 1、基本医疗保险 （1）基本医疗保险制度构成了我国医疗保障体系的主体和基础 它由国家立法强制推行，基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工，包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也可以参加基本医疗保险。 （2）基本医疗保险资金来源主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费 用人单位缴费比例为职工工资总额的6%左右；个人缴费为本人工资的2%；退休人员个人不缴费。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户，其余70%左右建立统筹基金。 2、医疗福利 （1）属于医疗福利范畴的项目有三个：公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助。 （2）其功能组合是：公共卫生服务覆盖全民，费用主要来源于政府财政，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供。 3、补充医疗保险 补充医疗保险在很多方面具有商业医疗保险的一般特征，并且许多补充医疗保险基金建立起来之后，可以再投保于商业医疗保险。补充医疗保险因其被纳入社会保障政策实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠，而商业医疗保险则必须承担向国家缴税的义务。 4、医疗救助 医疗救助是社会救助体系的一个分支，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠属于是非缴费性项目。 5、大病医疗基金 相关保险机构在基本医疗基金之外，另向职工或企业收取一定的大病医疗基金，主要用于解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。 （二）多层次医疗保障体系的功能 建立多层次医疗保障体系的出发点实际上是在医疗保险领域寻找以下几种平衡的结合点：强制性计划与自愿性计划的平衡；储蓄与保险的平衡；公共保险与私营保险的平衡；集体互助保障与个人自我保障的平衡。以此增加制度体系的强度、弹性及结构功能。 （三）商业医疗保险 在我国多层次的医疗保险体系中，商业医疗保险可以接受补充性医疗保险机构对特定项目的委托管理以及再投保，使商业医疗保险成为潜在的经济增长点。

第二节 社会医疗保险实施的范围 一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则 从世界范围看社会医疗保险制度分为法定医疗保险和全民医疗服务两种。由于法定医疗保险制度的经费主要来自于雇员和雇主的缴费，在制定运行的初始阶段，这种制度一般只覆盖工薪劳动者，随后扩大到他们的家属，对未参保人群的医疗服务是由公共医疗救助提供的。在全民医疗服务制度中，所有人口都有资格享受由国家财政筹资的医疗服务。从发展趋势看，社会医疗保险的覆盖对象将逐渐扩大到覆盖全民。 我国在改革前，劳保医疗和公费医疗仅覆盖公有制企业和国家机关事业单位。医疗保险制度改革的重要举措之一是扩大覆盖面至城镇各类企业的各类职工。乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。 二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向 医疗保险覆盖的人群范围的政策选择涉及到一个观念问题，即：对公民来说，医疗服务属于何种性质的物品。由此产生的另一个问题是政府对公众的医疗保健应当承担何种责任，这种责任以何种方式提供以及提供到什么程度。认识的差异基于对医疗服务性质的不同理解。 （一）第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。这就像选举的权力不应当受市场影响一样，享有医疗服务的权利也是一项不可转让、不可买卖的权利。任何个人，不管其收入是多少，都应接受充分的医疗保健。 （二）第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。持这种观点的人经常指出，医疗和健康生命（死亡）之间的关系是微弱的，而其他一些因素，如抽烟、喝酒、饮食等生活方式，尤其是受教育程度如医疗保健知识的拥有程度等，在决定一个人的寿命和健康状况方面起着更重要的作用。 （三）第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。

第三节 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 一、医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因分析 （一）医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 医疗费用和医疗保险费用的急剧膨胀，世界范围内是个普遍现象。 根据世界银行的有关研究报告预测，我国在今后的40年里，卫生总费用将有较大幅度的增长。到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达5%，到2030年，可达到7%。如果考虑到医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，我国卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。 （二）导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 1、卫生总费用及其增长率是下列四大变量的函数 （1）由人口因素引发的需求变化，即人口总量增长和人口年龄结构的变化； （2）由流行病学因素引发的需求变化，即各类疾病在各年龄段所占比率的上升（或下降）； （3）由消费者需求上升（或下降）或医疗服务提供者引发的医疗卫生服务消费造成的利用率变化； （4）由单位成本的变化（上升或下降），包括医疗卫生服务中的新技术及新做法的采用或现有的某些做法的无效。 2、从世界范围看，20世纪60年代以来医疗费用和医疗保险费用急剧攀升的原因，既有非体制性的客观因素，亦有道德风险等体制性因素。非体制因素在本章第4节阐释。 （1）人均收入的增长 在人均收入和预期寿命之间，人均收入和医疗支出之间，预期寿命与医疗支出之间以及人均收入和国民教育程度之间都存在着正相关关系。 （2）总人口的增长及人口结构的变化 ①人口数量的增长会转换成对住院治疗和医疗服务的巨大需求和支出。 ②城市化进程和产业结构变化带来的城乡人口比例的变化。 ③人口老龄化，它对经济影响的关键性变量是老年赡养系数亦称为赡养率上升。

二、医疗保险待遇水平与基本医疗保险的界定 （一）医疗保险费用的供求均衡与医疗保障水平 社会医疗保险的主要作用是控制经济风险，能够控制成本而又具有一定的风险分散能力是设计社会医疗保险待遇水平的基本准则。如果医疗保险待遇水平定位于低标准，多数大病都要自付，医疗保险的价值就会大大削弱；反之，又会引致过度的医疗需求乃至道德风险。医疗待遇水平的选择就是在这两个基本不兼容的目标之间求得均衡。从操作的角度，通过基本医疗保险的定位来实现。 （二）基本医疗保险的界定标准与界定主体 基本医疗保险的意义在于“基本”二字，它主要是界定参保职工享受医疗服务的权益范围，对医疗保险机构而言，则界定其责任范围和除外责任范围。社会医疗保险允许的报销范围亦即规定，以解决无限的医疗需求和有限的医疗经费之间矛盾。 1、对“基本医疗保险”的政策定位和操作性界定的难度较高 （1）“基本医疗”是个相对范畴，具有阶段性、地域性与动态性，它在不同时期、不同地区具有不同的内涵和外延；