社会保险PPT课件：第七章医疗保险
在基本医疗保险之外，建立了大额医疗互助 基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及 社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。
（3）部分积累制通过利益机制强化了受保人的自我负 责精神与参与意识。
个人积累部分全部进入个人账户，就好比是储蓄， 多一份储蓄多一份保障，职工乐于接受这种保障。
企业员工健康保险：保险者分为政府管掌健康 保险（政管健保）和组合管掌健康保险（组合健 保），一般来说，大型企业员工加入的是组合健保 (由各种健康保险组合运营)，中小型以下企业的员 工加入的是政管健保（由社会保险厅运营）。保险 范围：业务外的伤、病、死亡、分娩。
老年人保健：由各医疗保险制度共同上缴的资 金以及公费为财源，由市町村负责运营。
退休者医疗制度：以被雇用者保险提供资金为 主要财源、由国民健康保险负责实施的针对企业退 休人员和老年人的医疗费调节制度。
二、日本医疗保险的特点：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的 再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系， 体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收 入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不 付保险费而得到治疗；
2.总额预算付费的变化 先服务后付费方法、按人头付费、按病种付费
第三节 医费多渠道负担模式 一、基本医疗保险制度 1.医疗保险费由政府、企业、受保个人三条渠道
共同负担的保险模式。 三方负担的比例P197表7－2
2.日本的医疗保险制度
国民健康保险： 个人自营业者、退休人员、 无业者等是被保险的对象，由市町村运营。保险 范围：伤、病、死亡、分娩。
60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区 人群一律享受免费医疗。
4.医疗机构：英国国家医疗总局 (NHS)，成立于 1984 年，旨在为英国的全体国民提供免费的医 疗服务。英国国家医疗总局是由英国议会提议 创建的，直接接受英国卫生部的控制和管理。 在整个英国护理体系当中，英国国家卫生部是 最高的决策和管理部门。卫生部下面有很多负 责医疗服务战略制定和管理的机构。这些机构 负责领导本地的英国国家医疗总局，在英国国 家医疗总局与卫生部之间起到上传下达的作用。 英国国家医疗总局是由英国各级公立医院，各 类诊所，社区医疗中心和养老院等医疗机构组 成。
为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们 销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。目 前我国，90%的药品是由医院零售的。在追求利 润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别 是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂 的药品。
（2）药品的生产和流通领域存在的严重问题致 使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。
(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；
(3) 医疗费支付方式大多采用按医疗服务项目付费 方式；
(4) 特殊照顾高龄老人。
第四节 医费双轨负担模式
一、门诊治疗双轨负担 普通参保人门诊费用：
政府50%，个人50% 未成年人、老人门诊费用：
政府75%，个人25%
二、医疗储蓄项目双轨负担
1984年建立个人医疗账户，用于住院治费 用。个人医疗账户由共济金的一定比例建立， 不同年龄公积金拨入的比例不同。金额有上下 限。
80%-90%的医费
三、 个人帐户及其用项 门诊医治以及在定点药店购买基本医药品 住院起付线以下医费 住院起付线与最高支付线之间由患者个人负担
的医费（10%-20%部分） 超过最高支付线的医费 可用个人帐户支付的慢性病医治费用 非基本医药费用
四、 定点医疗机构和定点药店选定 控制医费，保证医疗服务 定点医疗机构：地区布局合理，机构合理 定点药店：引进竞争，降低药费价格
央视网消息(焦点访谈)：无论在城市还是农 村，有了医疗保险之后，人们感觉看病有保障了。 但是，因为各地医保政策并不一致，而且有时候 同一个省不同城市之间也不一样，所以，人们在 参保或者报销的时候，可能就会遇到各种各样意 想不到的麻烦。
近一年来，山东的王先生一家遇到了一件烦 心事。2014年，王先生办理了退休手续，可医疗 保险却始终办不下来，看病吃药只能自费，这一 着急，老毛病就犯了。
2014年，王先生到了退休的年龄，因为户 口在济南，也是老济南人，所以女儿回济南给 他办理退休手续，把在青岛缴纳的6年社保合并 到济南账户里，累计缴费 达到了36年。退休办 得很顺利，王先生拿到了养老金，可没想到医 疗保险待遇却说什么也办不下来，问题就出在 青岛交的这6年上。王先生女儿说：“他说你父 亲从外地，在青岛有转入资金转过来的话，就 属于是异地转入人员，让我爸补交实际交费10 年，让再补交3.4万元。如果说没有青岛这一块 的话，就可以给他办这个手续了。”
（4）未规定补充医疗保险的形式和优惠的政策；
2.医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机 制问题和药品生产、流通体制问题。医院补偿机制 就是指医院获得收入的方式。 （1）医院收入补偿机制的问题： 在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性 的，其经费基本上来源于财政或企业(单位)拨款， 随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿 政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经 营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。
二、全民医疗保险运作 初级医务机构
按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提 供初级诊疗服务和私人保健服务。
地段医疗服务机构
综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治 疗等，规模大，水平高，服务好。
专科医疗服务机构
接受社区诊所全科医生的转院推荐。急救和 重大疑难疾病为主要业务。
三、医疗费补偿
1.总额预算付费：政府部门提出总额预算原则→ 医疗机构按既定原则作出方案→政府部门审核 批准
四、医疗保险预期目标 促进全国国民的健康水平平稳提高 提高国民对个人健康的责任感 为国民提供良好但又承担得起的基本医疗服务 依靠市场机制改善医疗服务和提高服务效率 用较少医疗经费投入获得更大效果
第五节 共济基金与个人帐户结合的医疗保险模式
一、城镇职工医疗保障制度建立 1993年提出“城镇职工养老和医疗保险金由
3.我国建立统帐结合的过程
1984年10月，中共中央十二届三中全会发布 《中共中央关于经济体制改革的决定》国有企业 改革全面展开 ，原有的养老保险存在的基础瓦解。
1991年国务院发布《关于企业职工养老保险 制度改革的决定》确定社会统筹制度。
1993 年 十 四 届 三 中 全 会 提 出 ， 中 国 要 建 立 “社会统筹与个人账户相结合”的社会养老保险 制度，个人账户制度由此确立。制度上确立了统 账结合改革，实际运营中依然延续现收现付的养 老保险模式。
2.保障基本医疗服务
3.企业与投保个人双向负担保费
用人单位按全部职工缴费工资基数之和一 定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%，费 率可以根据经济发展进行调整。
职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基 本医疗保险费。
4.共济基金与个人账户相结合
统帐结合，分账管理
二、 共济基金及其用项 起付线：当地上年平均工资的10%为起付线。 最高支付线：当地上年平均工资的4倍。 共济基金支出：住院起付线与最高支付线之间的
二、完善我国医疗保险制度改革的思路
1.基本目标：建立覆盖全民的基本卫生保健制度， 实现人人享有基本医疗卫生服务。健全和完善 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障 体系和药品供应体系。
2.整体设计：强化政府责任和投入，优化城乡医 疗服务体系结构，改革医院管理体制和运行机 制，完善多层次医疗保障体系，建立国家基本 药物制度，加强卫生人才队伍建设。
公务员及私立学校雇员健康保险：适用于国 家公务员、地方公ห้องสมุดไป่ตู้员、私立学校教职员工、日 本邮政公社员工、一部分独立行政法人的员工。 由各种共济组合运营。保险范围：伤、病、死亡、 分娩。
船员保险：适用于船员的社会保险，含健康 保险、雇用保险、劳灾保险，由社会保险厅运营。 保险范围：业务外的伤、病、业务内的死亡、分 娩。
（3）医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理 顺，关系紧张。 为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系 列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用 药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选 择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构， 改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目 付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更 大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点 医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。
（3）部分积累制通过利益机制强化了受保人的自我负 责精神与参与意识。
个人积累部分全部进入个人账户，就好比是储蓄， 多一份储蓄多一份保障，职工乐于接受这种保障。
企业员工健康保险：保险者分为政府管掌健康 保险（政管健保）和组合管掌健康保险（组合健 保），一般来说，大型企业员工加入的是组合健保 (由各种健康保险组合运营)，中小型以下企业的员 工加入的是政管健保（由社会保险厅运营）。保险 范围：业务外的伤、病、死亡、分娩。
老年人保健：由各医疗保险制度共同上缴的资 金以及公费为财源，由市町村负责运营。
退休者医疗制度：以被雇用者保险提供资金为 主要财源、由国民健康保险负责实施的针对企业退 休人员和老年人的医疗费调节制度。
二、日本医疗保险的特点：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的 再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系， 体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收 入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不 付保险费而得到治疗；
2.总额预算付费的变化 先服务后付费方法、按人头付费、按病种付费
第三节 医费多渠道负担模式 一、基本医疗保险制度 1.医疗保险费由政府、企业、受保个人三条渠道
共同负担的保险模式。 三方负担的比例P197表7－2
2.日本的医疗保险制度
国民健康保险： 个人自营业者、退休人员、 无业者等是被保险的对象，由市町村运营。保险 范围：伤、病、死亡、分娩。
60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区 人群一律享受免费医疗。
4.医疗机构：英国国家医疗总局 (NHS)，成立于 1984 年，旨在为英国的全体国民提供免费的医 疗服务。英国国家医疗总局是由英国议会提议 创建的，直接接受英国卫生部的控制和管理。 在整个英国护理体系当中，英国国家卫生部是 最高的决策和管理部门。卫生部下面有很多负 责医疗服务战略制定和管理的机构。这些机构 负责领导本地的英国国家医疗总局，在英国国 家医疗总局与卫生部之间起到上传下达的作用。 英国国家医疗总局是由英国各级公立医院，各 类诊所，社区医疗中心和养老院等医疗机构组 成。
为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们 销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。目 前我国，90%的药品是由医院零售的。在追求利 润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别 是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂 的药品。
（2）药品的生产和流通领域存在的严重问题致 使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。
(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；
(3) 医疗费支付方式大多采用按医疗服务项目付费 方式；
(4) 特殊照顾高龄老人。
第四节 医费双轨负担模式
一、门诊治疗双轨负担 普通参保人门诊费用：
政府50%，个人50% 未成年人、老人门诊费用：
政府75%，个人25%
二、医疗储蓄项目双轨负担
1984年建立个人医疗账户，用于住院治费 用。个人医疗账户由共济金的一定比例建立， 不同年龄公积金拨入的比例不同。金额有上下 限。
80%-90%的医费
三、 个人帐户及其用项 门诊医治以及在定点药店购买基本医药品 住院起付线以下医费 住院起付线与最高支付线之间由患者个人负担
的医费（10%-20%部分） 超过最高支付线的医费 可用个人帐户支付的慢性病医治费用 非基本医药费用
四、 定点医疗机构和定点药店选定 控制医费，保证医疗服务 定点医疗机构：地区布局合理，机构合理 定点药店：引进竞争，降低药费价格
央视网消息(焦点访谈)：无论在城市还是农 村，有了医疗保险之后，人们感觉看病有保障了。 但是，因为各地医保政策并不一致，而且有时候 同一个省不同城市之间也不一样，所以，人们在 参保或者报销的时候，可能就会遇到各种各样意 想不到的麻烦。
近一年来，山东的王先生一家遇到了一件烦 心事。2014年，王先生办理了退休手续，可医疗 保险却始终办不下来，看病吃药只能自费，这一 着急，老毛病就犯了。
2014年，王先生到了退休的年龄，因为户 口在济南，也是老济南人，所以女儿回济南给 他办理退休手续，把在青岛缴纳的6年社保合并 到济南账户里，累计缴费 达到了36年。退休办 得很顺利，王先生拿到了养老金，可没想到医 疗保险待遇却说什么也办不下来，问题就出在 青岛交的这6年上。王先生女儿说：“他说你父 亲从外地，在青岛有转入资金转过来的话，就 属于是异地转入人员，让我爸补交实际交费10 年，让再补交3.4万元。如果说没有青岛这一块 的话，就可以给他办这个手续了。”
（4）未规定补充医疗保险的形式和优惠的政策；
2.医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机 制问题和药品生产、流通体制问题。医院补偿机制 就是指医院获得收入的方式。 （1）医院收入补偿机制的问题： 在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性 的，其经费基本上来源于财政或企业(单位)拨款， 随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿 政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经 营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。
二、全民医疗保险运作 初级医务机构
按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提 供初级诊疗服务和私人保健服务。
地段医疗服务机构
综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治 疗等，规模大，水平高，服务好。
专科医疗服务机构
接受社区诊所全科医生的转院推荐。急救和 重大疑难疾病为主要业务。
三、医疗费补偿
1.总额预算付费：政府部门提出总额预算原则→ 医疗机构按既定原则作出方案→政府部门审核 批准
四、医疗保险预期目标 促进全国国民的健康水平平稳提高 提高国民对个人健康的责任感 为国民提供良好但又承担得起的基本医疗服务 依靠市场机制改善医疗服务和提高服务效率 用较少医疗经费投入获得更大效果
第五节 共济基金与个人帐户结合的医疗保险模式
一、城镇职工医疗保障制度建立 1993年提出“城镇职工养老和医疗保险金由
3.我国建立统帐结合的过程
1984年10月，中共中央十二届三中全会发布 《中共中央关于经济体制改革的决定》国有企业 改革全面展开 ，原有的养老保险存在的基础瓦解。
1991年国务院发布《关于企业职工养老保险 制度改革的决定》确定社会统筹制度。
1993 年 十 四 届 三 中 全 会 提 出 ， 中 国 要 建 立 “社会统筹与个人账户相结合”的社会养老保险 制度，个人账户制度由此确立。制度上确立了统 账结合改革，实际运营中依然延续现收现付的养 老保险模式。
2.保障基本医疗服务
3.企业与投保个人双向负担保费
用人单位按全部职工缴费工资基数之和一 定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%，费 率可以根据经济发展进行调整。
职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基 本医疗保险费。
4.共济基金与个人账户相结合
统帐结合，分账管理
二、 共济基金及其用项 起付线：当地上年平均工资的10%为起付线。 最高支付线：当地上年平均工资的4倍。 共济基金支出：住院起付线与最高支付线之间的
二、完善我国医疗保险制度改革的思路
1.基本目标：建立覆盖全民的基本卫生保健制度， 实现人人享有基本医疗卫生服务。健全和完善 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障 体系和药品供应体系。
2.整体设计：强化政府责任和投入，优化城乡医 疗服务体系结构，改革医院管理体制和运行机 制，完善多层次医疗保障体系，建立国家基本 药物制度，加强卫生人才队伍建设。
公务员及私立学校雇员健康保险：适用于国 家公务员、地方公ห้องสมุดไป่ตู้员、私立学校教职员工、日 本邮政公社员工、一部分独立行政法人的员工。 由各种共济组合运营。保险范围：伤、病、死亡、 分娩。
船员保险：适用于船员的社会保险，含健康 保险、雇用保险、劳灾保险，由社会保险厅运营。 保险范围：业务外的伤、病、业务内的死亡、分 娩。
（3）医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理 顺，关系紧张。 为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系 列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用 药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选 择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构， 改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目 付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更 大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点 医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
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医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
第七章 医疗保险
员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
Page 41
3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
Page 38
2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
Page 22
（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
第七章 医疗保险PPT课件
33
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
23
（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
24
（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
18
第二节 医疗保险基金筹集和支付
19
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
20
二、医疗费用的支付方式
6
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
7
8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
23
（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
24
（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
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第二节 医疗保险基金筹集和支付
19
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
20
二、医疗费用的支付方式
6
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
7
8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
学习交流PPT
19
第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
学习交流PPT
20
• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
学习交流PPT
1
主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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2
学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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16
• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
学习交流PPT
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3
第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
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4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
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（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
医保课件ppt 模板
如何办理医保关系转移？
总结词
详细说明医保关系转移的条件、流程和 所需材料。
VS
详细描述
根据国家规定，当参保人员跨统筹地区就 业时，可以办理医保关系转移接续手续。 参保人员可以向转入地或转出地经办机构 提出转移申请，并提供有效身份证件、医 保电子凭证等材料，经审核通过后即可办 理转移手续。
如何报销生育医疗费用？
地方医保政策执行情况
评估地方医保政策的执行情况，分析政策落实中存在的问题和困难。
医保政策的发展趋势
医保政策改革方向
探讨医保政策的改革方向，分析未来政策发展的趋势和重点。
医保政策与医疗体系改革的关系
阐述医保政策与医疗体系改革的关系，分析医保政策在医疗体系改革中的作用和影响。
03
医保报销流程
医保报销的范围与标准
医保课件ppt 模板
目录
• 医保基础知识 • 医保政策解读 • 医保报销流程 • 医保常见问题解答 • 医保欺诈与防范
01
医保基础知识
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
医保的目的
为劳动者提供医疗保障，减轻医 疗负担，促进劳动力再生产。
总结词
明确生育医疗费用的报销范围、流程和标准 。
详细描述
参保女职工在生育或终止妊娠期间发生的医 疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费 、住院费、药费等，可以按照当地医保政策 规定进行报销。报销时需提供相关发票、费 用明细清单等材料，经审核通过后即可获得 报销。同时，不同地区的报销标准可能有所
不同，具体可咨询当地医保部ຫໍສະໝຸດ 。02医保政策解读
国家医保政策概述
医疗保险知识培训PPT
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20XX
占比四
10
医疗保险报销政策
单击此处添加文本
医疗保险报销政策
医疗保险概述
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医疗保险
知识培训PPT
目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
单击此处添加文本
医疗保险报销条件
01
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
02
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
条件四
单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
6
医疗保险报销比例
单击此处添加文本
医疗保险报销比例
主要报销比例
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
45%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
32%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
18
Thank you for watching
Step4
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2. 单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项
20XX
占比四
10
医疗保险报销政策
单击此处添加文本
医疗保险报销政策
医疗保险概述
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医疗保险
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目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
单击此处添加文本
医疗保险报销条件
01
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
02
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
条件四
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6
医疗保险报销比例
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医疗保险报销比例
主要报销比例
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45%
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32%
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Step4
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17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项
《医疗保险》幻灯片
救除外〕
三、基本医疗保险三大目录
(二)诊疗工程目录
❖ 符合医保规定的，临床诊疗必需、平安有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务工程和 使用医疗仪器、设备与医用材料进展的检 查、诊断和治疗工程。
❖ 一般诊疗工程采取排除法，大型医疗设备 检查治疗工程采取准入法。
❖ 使用诊疗工程应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原那么。
❖ 财政补助每人每年200元，如未能提供本 市方案生育证明材料，财政不予补贴，全由 个人或家庭缴交。
三、根本医疗保险三大目录
(一) 药品目录
1、医保用药规定 ❖ 处方药品书写要使用通用名。 ❖ 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用
贵重药、进口药； ❖ 不滥用辅助药； ❖ 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日
八、 医院内部管理制度
参保人就诊核卡制度
5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核 验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院 证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一 起送至病区交接。
6、住院部医护人员在承受参保人入院时，必须核验 社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复 印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记 患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指 指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生 应在社保卡复印件上填写“人卡相符〞并签名。
Knife〕
三、基本医疗保险三大目录
(三) 医疗效劳设施标准
❖ 一档医保、二档医保、二档〔少儿及大学生 〕医保、家属统筹等床位费标准最高标准60 元
❖ 三档医保床位费最高标准37元
四、医疗保险待遇
〔一〕一档医保门诊待遇
1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐
2、门诊特检80％基金记帐
三、基本医疗保险三大目录
(二)诊疗工程目录
❖ 符合医保规定的，临床诊疗必需、平安有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务工程和 使用医疗仪器、设备与医用材料进展的检 查、诊断和治疗工程。
❖ 一般诊疗工程采取排除法，大型医疗设备 检查治疗工程采取准入法。
❖ 使用诊疗工程应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原那么。
❖ 财政补助每人每年200元，如未能提供本 市方案生育证明材料，财政不予补贴，全由 个人或家庭缴交。
三、根本医疗保险三大目录
(一) 药品目录
1、医保用药规定 ❖ 处方药品书写要使用通用名。 ❖ 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用
贵重药、进口药； ❖ 不滥用辅助药； ❖ 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日
八、 医院内部管理制度
参保人就诊核卡制度
5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核 验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院 证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一 起送至病区交接。
6、住院部医护人员在承受参保人入院时，必须核验 社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复 印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记 患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指 指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生 应在社保卡复印件上填写“人卡相符〞并签名。
Knife〕
三、基本医疗保险三大目录
(三) 医疗效劳设施标准
❖ 一档医保、二档医保、二档〔少儿及大学生 〕医保、家属统筹等床位费标准最高标准60 元
❖ 三档医保床位费最高标准37元
四、医疗保险待遇
〔一〕一档医保门诊待遇
1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐
2、门诊特检80％基金记帐