(医保) PPT课件
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医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
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02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保课件_ppt课件
医院级别 起付标准（元） 报销比例（%）
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
市内一级 市内二级
市内三级 市外
200 500
800 1000
95 85
65 50
2016城乡居民医疗保险住院待遇
基本险
医院 起付标准 报销比例 年支付限额 级别 （元） （%） （万元） 一级 二级 三级 市外 200 500 800 1000 90 85 65 60 起付标准
600
在职 85% 在职 85%
退休 90% 退休 90%
个人先自费50%，其余按比例报销 大腿限额25000，小腿限额18000 上臂限额24000，前臂限额20000
三瘫 康复科其 它病种如 肩周炎、 膝关节僵 硬等
600 600
2400
人次均结算实行分段计算，累加 支付的方式 如图1-2所示
（四）人次均结算标准2400元 图1-2：
• 补充医疗保险是在单位和职工参加统一的 基本医疗保险后，由单位或个人根据需求 和可能原则，适当增加医疗保险项目，来 提高保险保障水平的一种补充性保险。
• 工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害 或者患职业病的职工获得医疗救治和经济 补偿由国家强制实施的社会保险制度.
• 自费是指报销范围外全部由个人承担的费 用（比如目录外自费药和超出报销最高限 额的费用），也就是不纳入医保报销的部 分。
85 90 90 15 10 10
在职
27 / 退休 补充险 基本险
/
/
/
/
补充险
90
10
病种结算分类
病名
白内障 青光眼、 胬肉等眼 科疾病 假肢装配
起付 金
600
600
按实结算 人次均 备注 报销比例
6600 2400 基金支付=结算标准-起付金-个 人自费-个人自付 人次均结算实行分段计算，累 加支付的方式 如图1-2所示
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十、公共服务由粗到细
春华秋实，全市医保经办服务水平稳步提高
基本医疗保险理念 ——保基本
自费
指不列入基本医疗支付范围的 医疗费用。
使用了《医保药品目录》规定支付之外的药品费用；
使用了《医疗服务目录》不予支付部分医疗服务项目的医 疗费用； 超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用； 以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。
多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充
32 医保政策与管理
一、 医保管理模式 二、 <<药品目录>>政策 三、<<医疗服务目录>>政策 四、费用结算政策
目录框架
组成部分
纳入方法
分类管理
西药
准
甲类
入
药 品
中成药
法
乙类
中药饮片
排除法
甲类
基本药物制度药品归类原则
基药
按甲类药品支付
非基药
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医 疗卫生服务机构使用时，参照甲类药品支付
县自选 药品
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医疗 卫生服务机构使用时，仍按乙类药品设定自理比例
管理性政策
■ 中西分治：
■ 开具西药须符合西医疾病诊治原则 ■ 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药
■ 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上
不宜叠加使用。
■ 优先选择原则：
■ 甲类、常释剂型优先选择 ■ 控制输液治疗
1000 96%
800 775
94% 96% 93% 92%
92%
85%
90%
690 674
100% 94%
97%
91%
90%
600
550
80%
474 456
400
370
70%
262 243 241
200
60%
97
0
50%
杭州 温州 宁波 台州 绍兴 金华 嘉兴 湖州 衢州 丽水 舟山
2010年末基本医疗保险参保人数（万人）
限以下适应证之一的严重贫血:
①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用， 并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；
②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于 6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;
③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。
血液制品之管理与控制
十年医保回顾
六、经办队伍由弱到强
在实践中打造了一支政治过硬、业务精通、作风优 良的经办工作队伍
十年医保回顾
七、管理手段推陈出新
形成了具有温州特色的医保经办服务管理模式
十年医保回顾
八、关系转移由死到活
十年医保回顾
九、异地就医由难到易
市级统筹一卡通、全省异地就医联网结算， 已经启动。
十年医保回顾
自理
指已列入基本医疗保险支付范围，先 应由个人支付部分的医疗费用。
自负
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
门诊时，个人帐户用完后，由个人按规定支付的部分医疗费用； 住院时，由个人支付的基本医疗起付标准以下的医疗费用; 住院时，统筹基金与救助基金补助时，由个人按例支付的基本医疗起付 标准以下的部分医疗费用。
药品品种： 羟乙膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤
骨转移。 药品品种：降钙素
适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松 症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。
调节免疫功能药物之管理与控制使用
调节免疫功能药物之管理与控制使用
升红、升白药之管理与控制
重组人红细胞生成素（重组人促红素）
起负 标准
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
起付标准（ 即起付线）——— 指在一个医保结算年度内，职工住院医疗 费用发生到一定额度时, 统筹基金才开始支付部分费用的
所谓最高支付限额，就是通常所说的 “最高限额”。
人血白蛋白
适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆 蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告； 维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。
① 肝硬化，大量肝切除； ② 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； ③ 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； ④ 严重感染合并多系统衰竭。 ⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。
限定支付的解释
临床用药监督依据
合法：按药品法定说明书的适应证； 合理：
• 符合处方管理办法； • 临床技术操作规范； • 临床诊疗指南； • 药物临床应用指导原则等。
限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。
钙代谢调节药物之管理与控制
药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。
2007年
2008年
2009年
2010年
十年医保回顾
四、基金规模由小到大
180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000
0
2008
2009
2010
收入 支出 结余
十年医保回顾
五、医疗服务由窄到宽
医保服务的可及性大大提高：两定机构近400家
特殊人 医疗 群医疗 互助、 照顾 慈善
公务员 医疗补助
企业补商充业医保疗险保险 商业保险
职工基本医疗保险 全民基本医疗保险
城 民城镇 基乡居 本居民基本新 大医型 病疗合 统保作 筹险医疗 医疗保险
社会医疗救助
保障体系的融合
基本医疗保障为主体
1)城乡二元结构下的现实制度安排：“3+1” 2)制度的融合之路 ：“3+1” “2+1” “1+1”
十年医保回顾
一、医疗保障制度由单一到综合
覆盖城乡居民的医疗保障体系基本形成
居民医保
2007.7.10 国发［2007］20号
农村新型合作医疗
2003.1.10 国办发［2003］3号
职工医保
1998.12.14 国发［1998］44号
十年医保回顾
二、覆盖人群由少到多
从制度上的全覆盖向人群全覆盖过渡
按常住人口计算的参保覆盖率
十年医保回顾
三、保障水平由低到高
受益面显著扩大，提待效果明显
75% 70% 65%
61.50% 60% 55% 50%
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付 的基本医疗 费用最高限额，超出最高支付限额以上 的医疗费用，则不在基 本医疗保险范围内解决，而 要由医疗救助等途径解决。
医保结 算年度
医保结算年度不同于自然年度。
我市基本医疗保险规定：医保结算年度为每年的4月1日—次年的3月31日
医疗保险制度基本构架
春华秋实，全市医保经办服务水平稳步提高
基本医疗保险理念 ——保基本
自费
指不列入基本医疗支付范围的 医疗费用。
使用了《医保药品目录》规定支付之外的药品费用；
使用了《医疗服务目录》不予支付部分医疗服务项目的医 疗费用； 超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用； 以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。
多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充
32 医保政策与管理
一、 医保管理模式 二、 <<药品目录>>政策 三、<<医疗服务目录>>政策 四、费用结算政策
目录框架
组成部分
纳入方法
分类管理
西药
准
甲类
入
药 品
中成药
法
乙类
中药饮片
排除法
甲类
基本药物制度药品归类原则
基药
按甲类药品支付
非基药
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医 疗卫生服务机构使用时，参照甲类药品支付
县自选 药品
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医疗 卫生服务机构使用时，仍按乙类药品设定自理比例
管理性政策
■ 中西分治：
■ 开具西药须符合西医疾病诊治原则 ■ 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药
■ 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上
不宜叠加使用。
■ 优先选择原则：
■ 甲类、常释剂型优先选择 ■ 控制输液治疗
1000 96%
800 775
94% 96% 93% 92%
92%
85%
90%
690 674
100% 94%
97%
91%
90%
600
550
80%
474 456
400
370
70%
262 243 241
200
60%
97
0
50%
杭州 温州 宁波 台州 绍兴 金华 嘉兴 湖州 衢州 丽水 舟山
2010年末基本医疗保险参保人数（万人）
限以下适应证之一的严重贫血:
①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用， 并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；
②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于 6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;
③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。
血液制品之管理与控制
十年医保回顾
六、经办队伍由弱到强
在实践中打造了一支政治过硬、业务精通、作风优 良的经办工作队伍
十年医保回顾
七、管理手段推陈出新
形成了具有温州特色的医保经办服务管理模式
十年医保回顾
八、关系转移由死到活
十年医保回顾
九、异地就医由难到易
市级统筹一卡通、全省异地就医联网结算， 已经启动。
十年医保回顾
自理
指已列入基本医疗保险支付范围，先 应由个人支付部分的医疗费用。
自负
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
门诊时，个人帐户用完后，由个人按规定支付的部分医疗费用； 住院时，由个人支付的基本医疗起付标准以下的医疗费用; 住院时，统筹基金与救助基金补助时，由个人按例支付的基本医疗起付 标准以下的部分医疗费用。
药品品种： 羟乙膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤
骨转移。 药品品种：降钙素
适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松 症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。
调节免疫功能药物之管理与控制使用
调节免疫功能药物之管理与控制使用
升红、升白药之管理与控制
重组人红细胞生成素（重组人促红素）
起负 标准
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
起付标准（ 即起付线）——— 指在一个医保结算年度内，职工住院医疗 费用发生到一定额度时, 统筹基金才开始支付部分费用的
所谓最高支付限额，就是通常所说的 “最高限额”。
人血白蛋白
适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆 蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告； 维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。
① 肝硬化，大量肝切除； ② 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； ③ 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； ④ 严重感染合并多系统衰竭。 ⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。
限定支付的解释
临床用药监督依据
合法：按药品法定说明书的适应证； 合理：
• 符合处方管理办法； • 临床技术操作规范； • 临床诊疗指南； • 药物临床应用指导原则等。
限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。
钙代谢调节药物之管理与控制
药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。
2007年
2008年
2009年
2010年
十年医保回顾
四、基金规模由小到大
180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000
0
2008
2009
2010
收入 支出 结余
十年医保回顾
五、医疗服务由窄到宽
医保服务的可及性大大提高：两定机构近400家
特殊人 医疗 群医疗 互助、 照顾 慈善
公务员 医疗补助
企业补商充业医保疗险保险 商业保险
职工基本医疗保险 全民基本医疗保险
城 民城镇 基乡居 本居民基本新 大医型 病疗合 统保作 筹险医疗 医疗保险
社会医疗救助
保障体系的融合
基本医疗保障为主体
1)城乡二元结构下的现实制度安排：“3+1” 2)制度的融合之路 ：“3+1” “2+1” “1+1”
十年医保回顾
一、医疗保障制度由单一到综合
覆盖城乡居民的医疗保障体系基本形成
居民医保
2007.7.10 国发［2007］20号
农村新型合作医疗
2003.1.10 国办发［2003］3号
职工医保
1998.12.14 国发［1998］44号
十年医保回顾
二、覆盖人群由少到多
从制度上的全覆盖向人群全覆盖过渡
按常住人口计算的参保覆盖率
十年医保回顾
三、保障水平由低到高
受益面显著扩大，提待效果明显
75% 70% 65%
61.50% 60% 55% 50%
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付 的基本医疗 费用最高限额，超出最高支付限额以上 的医疗费用，则不在基 本医疗保险范围内解决，而 要由医疗救助等途径解决。
医保结 算年度
医保结算年度不同于自然年度。
我市基本医疗保险规定：医保结算年度为每年的4月1日—次年的3月31日
医疗保险制度基本构架