社会保障理论与实践讲稿 第七章 医疗保险
中国当前社会保障制度的理论与实践分析
中国当前社会保障制度的理论与实践分析随着中国经济的迅猛发展和人口老龄化的加剧，社会保障制度问题越来越受到人们的关注。
在过去的几年中，中国已经出台了一系列社会保障政策，包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险等，这些政策为广大居民提供了更好的社会保障。
但是，中国的社会保障制度也存在着一些问题和挑战，需要我们深入探讨和解决。
一、社会保障制度的意义和作用社会保障制度是指国家为保障公民的基本社会生活需求和生产能力而建立的一种制度，其目的是为了保障公正公平，保障公民的基本福利，提高公民的生活质量和生产能力。
社会保障制度的主要作用有：（1）保障社会公正公平。
社会保障制度是国家为了保障公众的基本生活需要和提高生产能力而建立的一种制度。
它保障了不同人群的基本权利和福利，促进社会公正公平。
（2）促进经济发展。
社会保障制度可为广大居民提供更好的医疗和教育等服务，促进居民就业，提高人们的生产能力和创造力。
此外，社会保障制度对于稳定社会经济和社会治安也有着重要的作用。
（3）保障社会团结。
社会保障制度在某种程度上可以保障社会和谐和社会团结，通过对生活困难人员进行帮助，增强社会生活的满足感。
二、社会保障制度的发展中国的社会保障制度起源于新中国成立之后，当时的制度主要涉及到养老保险、工伤保险和医疗保险等。
然而，在1980年代中期，中国开始实施改革开放政策，社会保障制度也在此期间逐渐发生了变化和发展。
1994年，中国开始实施全面的社会保险制度，包括基本养老保险、基本医疗保险和失业保险等。
至今，中国的社会保障制度和社保支出已经占到国内生产总值的六分之一以上。
除了基本的社会保险以外，中国还开展了一些非基本保险项目。
比如，住房公积金制度，职工养老基金、医疗救助基金等。
在政府和劳动力市场双向合作下，中国社会保障制度的覆盖面较广，甚至包括新型农村社会保障制度。
三、社会保障制度遇到的问题和挑战虽然中国的社会保障体系已经取得了一定的成就，但是仍然面临一定的问题和挑战。
社会医疗保险理论与实践
人文与管理系保险学教研室
三、医疗保险对医疗服务市场的影响 社会保障理论
（一）道德风险（moral hazard）价格P1源自P（S）0Q1
人文与管理系保险学教研室
Q2
需求量
三、医疗保险对医疗服务市场的影响 社会保障理论
1.自付额对医疗服务需求的影响
为了减少道德风险的发生，保险合同通常 规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事 人自己承担，故成为自付额，也就是起付线。
人文与管理系保险学教研室
三、医疗保险对医疗服务市场的影响 社会保障理论
（一）道德风险（moral hazard）
1.自付额对医疗服务需求的影响
价格
D
价格 D1
D2
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P1 0.3P2
0
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Q1 Q2
P（S） 需求量
第二节
社会保障理论
政府与社会医疗保险制度
一、政府介入医疗保险市场的理由 二、政府在医疗保险领域的职能
人文与管理系保险学教研室
社会保障理论
公共经济学认为，现代政府的责任和经 济活动的领域体现在三个方面：
➢提高经济效率目的来弥补市场失灵 ➢基于改善社会公平目的的收入再分配 ➢维持经济稳定
社会保障理论
社会医疗保险理论 与实践
人文与管理系保险学教研室
本节课主要内容：
社会保障理论
政府实施强制性社会医疗保险的理论依据 医疗保险的主要模式 中国医疗保险历史变革
人文与管理系保险学教研室
第一节
社会保障理论
健康、医疗服务与医疗保险
一、医疗服务与健康的生产 二、不确定性与医疗保险的需求 三、医疗保险对医疗服务市场的影响
社会保障理论与实践(复习要点)
社会保障理论与实践复习要点第一章社会保障制度的产生和发展一、社会保障制度的类型：救助型（非洲）、保险型（德国、西欧、美国、日本）、福利型（英国、北欧包含瑞典及丹麦）、国家保障型（原苏联）、自助型（新加波、马来西亚）五种模式。
二、中国的社会保障内容是由：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚组成。
1）社会救助：最低层次的社会保障、保障公民的最低生活要求。
、2）社会保险：基本保障，保障劳动者失去或暂时推动劳动能力从而中断收入后任能享有基本生活。
3）社会福利：增进城乡全体公民生活福利的高层次的社会保障。
4）社会优抚：特殊性质的社会保障，保障社会上备爱尊敬的军人及其眷属以及因维护国家或社会利益，从事公务活动而致使生命或健康受到损害的人员及其眷属的基本生活。
第二章社会保障理论一、西方社会保障理论主要流派：新老自由主义学派、民主社会主义学派、中间道理学派第三章社会保障基金一、社会保障基金：是国家、单位及个人统筹而积累起来的专项基金，当受益人出现生、老、病、死、失业等情况时，提供给他们的一定的社会物质帮助。
二、社会保障基金的来源有：财政拔款、社会保险费（税）、基金运营收入、其他资金（募捐、发行福利彩票、服务收费）。
三、社会保障基金的特征：1）基金的共担性（由法律明确规定由国家、统筹单位、个人三者按一定比例合理负担社会保障费，建立起社会保障基金。
）2）基金的共济性（社会保障制度所提供的物质帮助的对象是最广大的劳动者，包括企业事单位的职工、国家公务员、城镇个体劳动者、农民等）3）基金的公益性：社会保障基金的建立不以营业为目的，而是为了社会上绝大多数劳动者的福利，为的是社会安定与文明）。
4）基金的强制性：社会保障机构依法强制缴费义务主体参加社会保障，履行法定缴费义务，强化有关主体的法律责任，对违反者给予制裁，这是社会保障基金实现统筹共济目标的关键一环。
5）基金的保值性（社会保障由保险经办机构通过投资收益使其价值量增多）。
社保系统社会保险法教案医疗保险
社保系统社会保险法教案医疗保险一、引言社保系统在现代社会中扮演着重要的角色，它旨在提供社会保险的福利，以确保人民的基本生活需求得到满足。
其中，医疗保险作为社会保险的重要组成部分，为参保人员提供了在医疗方面的保障。
本文将围绕医疗保险展开论述，旨在提供一份高质量的教案，帮助人们更好地了解医疗保险的相关知识。
二、医疗保险的概述医疗保险是社会保险制度的重要组成部分，旨在为参保人员在医疗方面提供基本保障。
参保人员通常需要缴纳一定的保险费，以获取医疗保险的福利。
医疗保险的福利范围通常包括医疗费用的报销、药品费用的补贴等。
三、医疗保险的基本原则1. 公平原则：医疗保险应该实行公平原则，即保障全体参保人员享有基本的医疗保障，不因个人背景、身体条件等因素而差异对待。
2. 公益原则：医疗保险的目的在于保障参保人员的基本医疗需求，不追求盈利，服务大众利益。
3. 综合原则：医疗保险应该综合考虑参保人员的各种需求，包括不同病种、不同治疗方式等，以实现全面保障。
4. 可持续原则：医疗保险应该具备可持续的发展能力，以长期为参保人员提供稳定的医疗保障。
四、医疗保险的类型医疗保险根据参保人员的不同身份和需求，可分为以下几种类型：1. 基本医疗保险：为全体参保人员提供的医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
2. 补充医疗保险：为基本医疗保险的补充，提供更多的医疗保障，包括商业补充医疗保险、企业补充医疗保险等。
3. 大额医疗费用保险：针对高医疗费用的特殊情况，提供更高额度的保障。
五、医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制通常包括以下环节：1. 缴费：参保人员按规定缴纳医疗保险费用，作为获取医疗保险福利的条件。
2. 报销：参保人员在医疗保险范围内发生的医疗费用，可向社保部门申请报销或补贴。
3. 联网结算：社保部门与医疗服务机构建立联网系统，实现医疗费用的实时结算与追踪。
4. 监督与管理：社保部门对医疗保险运行进行监督与管理，确保医疗保险的正常运行。
医疗保险的理论与实践
医疗保险的理论与实践医疗保险是指政府为避免人们因医疗支出而陷入贫困和无法获得足够医疗服务的保险制度。
在近年来，医疗保险不断升级和扩大覆盖面，已经成为了非常重要的社会保障制度。
然而，医疗保险的实践中还存在很多问题，本文将具体论述医疗保险的理论与实践。
医疗保险的理论基础医疗保险制度的出发点就是保障人民基本的生存权和健康权。
由于医疗费用的不断增加和人口老龄化等原因，医疗支出对生活质量和社会和谐的影响越来越大。
因此，一个可行的医疗保险制度应该满足以下几点要求：一是保障人民的基本医疗需求。
医疗保险应该覆盖大部分人民的医疗费用，使所有人都有平等的医疗保障。
此外，医疗保险制度也应该着重保障需要医疗服务的弱势群体，如老年人、儿童、残疾人等。
二是控制医疗费用的上涨。
医疗保险制度应该通过实施有效的费用控制措施，如合理药品使用、诊疗规范、限制高额医疗费用的报销比例等，保证医疗费用的合理性和公平性。
三是保障医疗服务的质量和效率。
医疗保险制度应该通过促进医疗服务的管理和协调，提高医疗服务的质量和效率。
此外，医疗保险制度也应该对医疗服务进行监管和评估，防止低水平医疗服务的质量和效率降低医疗保障的效果。
医疗保险的实践问题尽管医疗保险制度的理论基础很好，但在实践中还存在很多问题。
一是医疗保险制度的覆盖面不够。
在一些贫困地区和农村地区，医疗保险制度的覆盖面仍然比较狭窄，造成了公平性的缺失，使大部分人民还不能享受到医疗保险制度的优惠待遇。
二是医疗保险结构不够完善。
医疗保险制度中的医保基金不足的问题还比较严重。
另外，由于基金管理体制还不够规范，医保资金的使用往往受到不必要的浪费和虚伪捏造。
三是医疗服务的质量问题。
尽管医疗保险制度能够为群众提供保障，但医疗服务的质量和效率还需要得到更多关注。
在现实生活中，仍然有医疗机构的服务质量存在差异，此外，在医疗服务领域，部分医院存在不科学治疗等现象。
四是医疗费用的上涨问题。
医疗保险的实践中主要的问题在于医疗费用的上涨。
社会保障学--医疗保险 ppt课件
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
社会保障概论医疗保险课件
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城镇居民基本医疗保险制度
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的 目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份 选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年 试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖群体城镇非从业居民。
根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 17条规定： 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医
疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机 构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通 报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
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医疗保险的基本内容
医
疗 保 险 的 当 事 人 及 其 关
医 疗 保 险 对 象
医 疗 保 险 基 金 的 筹 集
医 疗 保 险 费 的 支 付
系
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问题：医生违规应该如
何处理？？
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思路分析：
1.医生违反的相关法律条例： 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 11条规定： 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务 范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支 付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
社会保障理论与实践
第一章：社会保障制度的产生与发展社会保障：社会通过一系列的公共用以抵御因疾病、生育、工伤、伤残、失业、年老和死亡而丧失收入或收入锐减引起的经济和社会灾难的保护，医疗保险的提供，以及有子女家庭补贴的提供。
社会保障制度实施的重要意义：1加速经济发展和社会进步的基本保证2社会主义市场经济的重要支柱3顺利进行国有企业改革的基本前提和必要条件中国社会保障制度的主要内容：1社会救助（最低层次的社会保障）2社会保险（基本保障）3社会福利（高层次的社会保障）4社会优抚（特殊性质的社会保障）英国社会保障制度的特点：1全民保障2各种保障待遇都以法律形式固定下来3政府统一管理4社会保障资金的服务管理主要来源于国家一般性税收主要问题：1社会保障支出增长过快，财政不堪重负2高福利容易养懒罚勤3高赋税影响了企业的竞争活力4社会保障的服务机构臃肿，效率低下社会保障制度改革的几点建议：1以社会公平为基本原则2以政府为主导3以均衡发展为基础4以依法治国为目标第二章：社会保障理论西方保障理论中最为活跃的三大流派：新老自由民主学派民主社会主义学派“中间道路”学派马克思、恩格斯对社会保障理论研究内容：1揭示了社会保障制度建立的必要性2阐明了保险基金的来源3阐述社会保障的分配4阐释社会保障的功能第三章：社会保障基金社会保障基金：是国家、单位几个人统筹而积累起来的专项基金，当受益人出现生老病死等情况时，提供给他们的一定的社会物质帮助社会保障基金的来源：1财政拨款2社会保险费（税）3基金运营收入4其他资金（募捐发行福利彩票服务收费）社会保障基金的特征：1共担性2共济性3公益性4强制性5保值性6监督性社会保障基金的筹集方式：P55 表3—1社会保障基金的筹集类型：1DB型现收现付制2DC型完全积累制3混合型（国际经验）社会保障基金管理的三种模式：1完全自由的零售市场模式2间接投资模式3国家计划模式《资金管理暂行办法》明确规定：银行存款、国债不低于50%，证券投资基金、股票投资比例不高于40%，企业债、金融债投资比例不高于10%第四章：社会保险制度社会保险：是国家通过立法形式，由社会集中建立基金，以使劳动者在年老患病工伤失业生育等丧失劳动能力的情况下，能够获得国家和社会补偿和帮助的各种制度的总称社会保险的特征：保障性法定性互济性福利性普遍性社会保险和社会保障的区别：1实施范围和对象不同2职责不同3分配原则和保障水平不同社会保险产生的主观条件：1人们对既定社会经济环境依赖心理的转变2人们对劳动危险及可能造成的经济收入损失所持有的侥幸心理3人们对自身利益的比较选择结果的不同客观条件：1劳动危险的客观存在及其造成的经济损失的危害程度2社会经济发展是实现保险的经济基础社会保险和商业保险之间的区别：1政府行为与企业行为的差异2经营管理的主体不同3经营原则和实施的方式不同4保险覆盖面不同5保险费的承担原则与保障水平不同6保险基金筹集的方式和水平不同7理发范畴不同8舆论监督的差异性第五章：养老保险养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，未解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度养老保险的基本原则：一：享受保险权利与资格条件对应的原则（1享受养老保险的权利与劳动义务对等的原则2享受养老保险的权力与投保对等的原则3享受养老金待遇与工作贡献相联系的原则）二：保障基本生活原则三：分享社会经济发展的原则重要意义：1在社会保障体系中具有重要地位2是社会中每一个人都需要的3是社会运行与发展的需要4有利于社会的安定团结、代际接替及协调发展我国养老制度的特点：1社会养老保险管理方式体现了社会主义的公平原则2养老保障的目标是广度而不是力度《国有企业职工待业保险规定》修改方面主要体现在：1讲制度正式命名为“失业保险”，相应的“待业救济金”正式改为“失业保险金”2失业保险范围扩大至城镇各类企事业单位3调整了失业保险费的缴费比例4将失业保险金的给付标准与最低工资和城镇居民最低生活保障线挂钩5对失业保险金的给付期限作出了明确规定第六章：失业保险失业保险：是指国家立法强制实行的，通过社会统筹集中建立基金，对因失业暂时中断生活来源的劳动者提供资助的一种社会保障制度。
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第七章医疗保险重点和难点本章的考核重点是掌握医疗保险概念与意义，医疗保险的基本原则医疗保险的特点、功能、形式以及中国医疗保险制度改革等问题。
第一节医疗保险产生的背景欧洲是医疗保险的发源地。
1881年，德皇向国会宣布推行社会改革，制定并通过了“工伤事故保险法草案”，这是“世界上第一部社会保险法规”。
1882年，德国政府又提出疾病社会保险法草案。
该法案规定，对全体从事工业性经济活动的工人（农业工人除外），一概实行强制性疾病社会保险。
保险费的2/3从工人身上征集，1／3由企业主缴纳。
1883年，德国政府通过并颁布了《疾病保险法》，规定收入低于定标准的工人，必须参加疾病基金会。
世界上第一个强制性医疗保险从此诞生。
1887年，德国政府将生育保险并入《疾病保险法》。
此后，医疗社会保险思想广泛传播。
1944年，国际劳工组织通过的《医疗建议书》（第69号）呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”。
这一医疗社会保险新观念被许多国家所采纳，并由此开展了一个新的普遍医疗服务制度，即所谓的“国家医疗服务”。
医疗保险金用于公共服务，完全由政府资助。
1948年，英国开展了这项立法措施，率先实行“国家医疗服务”。
1978年在前苏联阿拉木图召开的有关初级医疗服务的国际会议的影响。
这次会议呼吁改进医疗社会保险，以促使医疗资源得到更合理的分配，并在2000年实现“人人享有医疗保健”的目标。
医疗社会保险在各国和全世界的发展历史表明：一方面，商品经济和社会化生产越发展，越需要医疗社会保险；另一方面，只有在政府的广泛参与和推动下，医疗社会保险才能得到迅速发展，并带来巨大的社会效益。
第二节医疗保险的概念与意义一、医疗社会保险的概念与特征医疗社会保险，是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗照顾的一种制度。
医疗社会保险是医疗保险的一种，它与私人或商业性医疗保险相比，具有三个基本特征。
第一，强制性医疗社会保险，是由国家立法规定享受范围，权利、义务及待遇标准是强制执行的。
因此，又叫强制性医疗保险或法定医疗保险。
第二，社会共同责任和分担风险原则医疗保险将许多人的资金集中起来使用，共同承担疾病的经济风险，体现了群体之间的互相帮助和社会合作。
私人医疗保险这种社会合作是自发形成的，其不足之处在于，那些患病风险较大的人或收入较少的人愿意参加，而另外一些人则不愿意，因此容易导致“逆向选择”，即患病风险出现过多，造成医疗费月过高，抗风险能力有限。
医疗社会保险，以法律手段使这种社会合作成为一个很大群体的义务，即该群体所有人的共同责任，这就使得风险能够共同分担，抗风险能力增强。
因此，医疗社会保险比私人医疗保险更有活力，群体中每个人的健康权利能得到更充分的保证。
第三，保障性医疗社会保险是以保障人们平等的健康权利为目的的，是非营利性的。
参加医疗社会保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权得到所规定的医疗服务。
缴费多少，通常与个人支付能力有关，而与个人年龄、性别、身体健康状况及家庭人口无关，因而医疗社会保险有极其重要的社会目标。
商业性医疗保险和有些私人医疗保险则以营利为目的，其承保原则，将个人健康状况作为确定缴纳保险费数量的基本条件，同样会导致保险的“逆向选择”，即选择健康状况好，收入高的人参保，而将高危人群和低收入人群排除在医疗保险之外，正因为医疗社会保险在保障人们平等的健康权利方面有着私人或商业性医疗保险无法比拟的优点，所以世界上绝大多数国家都是以它作为医疗保健制度的主要形式，而将私人或商业性医疗保险作为满足部分人更高医疗需求的一种补充形式。
欧洲等发达国家还实行了全民医疗社会保险。
二、医疗社会保险与商业医疗保险的关系商业医疗保险是指由合法的保险企业承办，按照商业经营原则来经营，投保人和保险人是在遵循公平互利、协商一致的原则，自愿订立保险合同，当被保险人因疾病或意外事故受到伤害时所花医疗费用如药费、手术费、诊疗费、住院费等经济损失，由保险人给予补偿。
商业医疗保险作为一种特殊商品，客户购买的是将来健康生活中可能得到的一种经济补偿保障，一般是个人出资。
它具有以下特点：（1）个人可根据自己的经济能力确定投保的保险金额，最高投保金额可上百万元。
（2）保险金的给付必须以被保险人因病治疗的实际费用支出或初诊为患有合同上规定的某种疾病、残疾为条件，给付全部或部分保险金额。
（3）投保年龄一般在0～65周岁，投保范围涉及各类社会人群，各个年龄段，险种可根据市场需求设计。
（4）保险费率测算是以概率论为理论基础，集合众多单位或个人的风险，对被保险人因病而支出的费用进行经济上的补偿。
（5）支付方式强调的是及时报案，如实告知，在外地突始病住院治疗，异地保险人可代为查证或给付，能够满足人员流动和人才竞争的需要。
（一）医疗社会保险与商业医疗保险的联系医疗社会保险与商业医疗保险同属于我国医疗保障层面上的两个方面，目的都是为了保障广大民众身体健康和经济补偿。
1.从保障范围来说，可以互为补充。
社会医疗保险的统筹范围目前只涉及城镇企事业单位的在册职工（不含16岁以下人员），其覆盖面达全国人口的约1/5。
而商业医疗保险除承保城镇在职人员外，其他无业人员、农业者、16岁以下公民都可以参加，弥补了我国社会医疗保险目前无法触及“全体国民”的空白，稳定了社会，为深化、完善我国医疗保障制度改革起到强有力的补充作用，保证了社会医疗保险制度的顺利实施。
2.从保障方式来说，二者之间是互助关系，而不是对立关系。
《国务院关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。
最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。
起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
而在参加社会医疗保险的人群中，还有许多人不满足于社会医疗保险的“低水平”，同时要寻求基本项目以外的医疗服务和封顶线以上的经济保障，而商业医疗保险却是最佳选择。
3.从社会发展需求看，社会医疗保险与商业医疗保险具有国民收入再分配的功能。
纵观发达国家社会保障制度的发展模式及其运作机制，优劣各具，经验教训甚多，尤为“高福利”“高保障”型的社会保障，危机四伏，后患无穷。
而我国医疗费用的猛增，使国家、企业无力承受。
通过医疗保险不仅在职工之间实现个人收入的转移，而且使企业之间的负担也趋向公平，从而改变了企业间因医疗费用负担畸轻畸重而造成的不平等竞争。
社会经济的发展就是要建立起合医疗费用分担机制。
正如人们所知，作为改革动力之一，就是要把国家和企业包得太多的情况加以扭转，其中特别强调个人的医疗费用承担机制，是抑制医疗用猛增的重要措施之一。
社会医疗保障制度改革的帷幕一拉开，不少人就开始意识到医疗保障与养老保障一样，必须在自己的理财计划中加以考虑，以防一旦患病给家庭经济造成损失。
4.从给付的标准看，社会医疗保险首先考虑的是国民的最低或最基本的医疗需求，这是由社会医疗保险的既定职能和普遍性原则决定的。
社会医疗需求可以不一致，但作为以政府为主体的社会医疗保险，对于高档、高额和特需医疗者来说是远远不能满足的。
而商业医疗保险所承担的给付金额要比社会医疗给付限额高得多，这是由其权利与义务对等关系所决定的，只要被保险人发生的事故是符合合同规定的，保险人都将根据投保数额进行给付，满足了人们的高额医疗需求。
（二）医疗社会保险与商业医疗保险的区别1.从事业务所采取的手段不同商业医疗保险属于商业行为，贯彻买卖自由原则，是否投保及投保几份完全由投保人自主决定，别人无权干涉；社会医疗保险体现的是国家意志，具有强制性，拒不缴纳社会医疗保险费者要受到相关，法律的处罚。
2.覆盖对象有区别商业医疗保险理论上面对全体国民，但在我国由于种种原因，覆盖人群较少；社会医疗保险的覆盖对象是城镇所有劳动者，可以说是大多数人的保险。
3.保障性质不同商业保险公司的商业性质决定了它们在支付赔偿金时往往将金额压到最低水平，并不考虑投保者的实际经济状况和利益；社会医疗保险是国家为维护社会稳定而从事的一项特定的社会事业，带有福利性质，只要劳动者生病造成损失，经核实后国家就会支付相应的医疗待遇。
4.运行机制不同具体表现为：（1）保险资金的来源不同商业医疗保险资金来源渠道单一，完全由投保人提供；社会医疗保险资金通常由企业、职工和政府共同筹集。
（2）保险给付标准不同商业医疗保险的给付强调个人公平性，多投多付，不投不付；社会医疗保险的给付则强调社会适当性，标准统一。
（3）保险给付额受通货膨胀的影响不同商业医疗保险的给付额在签约时就已确定；社会医疗保险则可通过调整保险费率的办法提高给付水平，以保证给付额的实际购买力。
（4）保险资金的保值增值方式不同商业保险的投资资权在各企业手中，投资方式崩己决定；社会医疗保险的投资权很集中，基层机构一般没有投资权，政府对投资干预很大，往往规定投资的大致去向。
三、医疗社会保险与补充医疗保险（一）补充医疗保险的定义最早的补充医疗保险实践出现于1996年，这种形式的医疗保险在1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）之后开始引起越来越多人的关注。
对补充医疗保险可做如下三种界定：（1）从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中，或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。
这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种博弈性对策。
（2）从《决定》的有关文字理解，补充医了保险是指在基本医疗保险基础上，为部分收入较高的行业或单位维持较高的医疗需求而设立的医疗保险形式。
（3）从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。
它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。
补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
（二）补充医疗保险的特点及与医疗社会保险的关系1.参保方可以选择补充医疗保险的具体形式从保险学的角度看，参保单位和参保人的经济收入状况的差异性和参保人个人身体状况的差异性，导致了对医疗需求有所不同。
这就在客观上要求补充医疗保险在形式和产品上是多种多样的，使参保单位和参保人可以根据自己的能力、需求以及偏好来进行选择。