浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接
论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接
论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接都加强(中国人寿保险公司黑河分公司,黑龙江黑河164300) [关键词] 商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接 [摘 要] 商业医疗保险与社会医疗保险有效的衔接是充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中的应有作用的客观要求,也是商业医疗保险发展的必然趋势。
明确商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的重要意义和作用,充分认识、认真分析两者相辅相成、互为补充、相互作用的关系,在实践中寻找结合点,制定一些有效衔接商业医疗保险与社会医疗保险的措施,是商业医疗保险积极参与角逐保险市场,力争立于不败之地的客观形势下的必然选择。
本文论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用;论述了商业医疗保险与社会医疗保险的关系;论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义;提出了在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注意宣传普及工作和队伍建设工作。
一、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及未覆盖人群,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。
从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。
再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,是无法依赖社会医疗保险的,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。
从覆盖人群看,我国社会医疗保险覆盖的人群只占全国人口的13%,广大的农村人口及城镇中的未成年人口均不属于社会医疗保险之列,这些人群的医疗费用也只有通过商业医疗保险才能得到更好的解决。
社 会医疗保险与商业医疗保险
社会医疗保险与商业医疗保险在我们的生活中，医疗保险是一项至关重要的保障。
它在我们面临疾病和医疗费用的压力时，能够为我们提供经济上的支持和安心。
而在医疗保险的领域中，社会医疗保险和商业医疗保险是两个主要的类型。
它们各自有着独特的特点和作用，共同为我们的健康保驾护航。
社会医疗保险，通常是由国家组织和管理的，具有强制性和普遍性。
它的目的是为了保障广大民众的基本医疗需求，让每个人都能在生病时获得一定程度的医疗费用报销。
社会医疗保险的覆盖范围广泛，包括了各类企事业单位的职工、城乡居民等。
无论你是在城市还是农村，无论你从事何种工作，都有机会被纳入社会医疗保险的保障体系。
而且，社会医疗保险的缴费通常由个人、单位和政府共同承担，减轻了个人的经济负担。
在报销方面，社会医疗保险会根据一定的政策和规定，对符合条件的医疗费用进行报销。
这些报销范围通常包括了常见的疾病治疗、药品费用、住院费用等。
然而，社会医疗保险也存在一定的限制。
比如，对于一些昂贵的药品和先进的治疗手段，可能不在报销范围之内；报销比例也有一定的限制，并非所有费用都能全额报销。
商业医疗保险则是由商业保险公司提供的一种自愿性的保险产品。
它的出现，是为了满足人们对于更高水平医疗保障的需求。
商业医疗保险的种类繁多，有针对重大疾病的保险、住院医疗保险、门诊医疗保险等等。
投保人可以根据自己的需求和经济状况，选择适合自己的保险产品。
与社会医疗保险相比，商业医疗保险在保障范围和报销额度上往往更加灵活和个性化。
一些商业医疗保险产品可以覆盖社会医疗保险不报销的昂贵药品和治疗手段，甚至可以提供高端的医疗服务，如私立医院的就诊费用。
同时，商业医疗保险的报销额度也可以根据投保人的选择而有所不同，满足了不同人群对于医疗保障的差异化需求。
然而，商业医疗保险也并非完美无缺。
首先，它的费用相对较高，尤其是保障范围较广、报销额度较高的产品，保费可能会给投保人带来一定的经济压力。
其次，商业医疗保险的投保通常有一定的条件限制，比如年龄、健康状况等。
社会保险与商业保险的结合方式
社会保险与商业保险的结合方式社会保险与商业保险的结合方式一、引言社会保险和商业保险是两种不同类型的保险制度，它们在保障人民群众的风险保障需求方面发挥着重要作用。
本文将探讨社会保险与商业保险结合的方式，以提供更全面、灵活和个性化的保险服务。
二、社会保险和商业保险的基本概念1.社会保险：指由组织实施、由全体职工和社会单位缴费，并由负责管理和运营的保险制度。
社会保险通常包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等。
2.商业保险：指由保险公司或其他金融机构提供的、以盈利为目的的保险服务，包括财产保险、人寿保险、意外伤害保险等。
三、社会保险与商业保险的结合方式1.定向补充保险：通过商业保险机构为社会保险参保人员提供额外的保险服务。
社会保险制度提供基本的保障，而商业保险提供更全面、个性化的保险服务，通过购买商业保险可以弥补社会保险制度的不足。
2.联合运营模式：社会保险和商业保险机构共同运营保险业务，在的监督下，通过整合资源和共享风险，提供更优质的保险服务。
这种模式可以更好地发挥社会保险和商业保险的优势，更好地满足人民群众的需求。
3.政策引导模式：通过政策引导和激励措施，鼓励商业保险机构提供与社会保险制度衔接的保险产品和服务。
可以给予商业保险机构税收优惠、补贴等激励，以推动社会保险和商业保险的融合发展。
4.公私合作模式：与商业保险机构合作，共同设立保险基金或共同运营保险业务，充分发挥社会保险和商业保险的互补作用。
这种模式可以提高保险服务的质量和效益，更好地保障人民群众的利益。
四、附件本文涉及的附件包括：1.相关联合运营模式的案例分析报告2.政策引导模式下的保险产品研究报告3.公私合作模式的保险基金设立方案五、法律名词及注释1.社会保险法：指中华人民共和国为保障国民基本生活和提高社会保障水平，保护劳动者和其他社会成员的权益，管理和运营社会保险事业而制定的法律。
2.保险法：指中华人民共和国保险业务的法律基础，规定了保险合同的订立、履行、变更和解除等相关法律规定。
社会医疗保险与商业医疗保险的衔接研究
社会医疗保险与商业医疗保险的衔接研究为了充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中要求的客观作用，我们必须将商业医疗保险与社会医疗保险相结合或衔接。
如今各大保险产业在保险市场的竞争异常激烈，商业保险要想保险市场中取得一席之地，就必须充分认识到与社会医疗保险相结合的积极意义。
通过衔接，二者可以相互补充，相互作用，相辅相成，有利于商业医疗保险在保险市场中的竞争，而且与社会医疗保险结合也是商业医疗保险未来的发展趋势。
本文我们将通过分析商业保险和医疗保险在现实的情况，从实践中找到最佳结合点，明确二者结合的重要意义和作用。
并且通过描述商业保险和社会医疗保险二者之间的相互关系，阐述商业保险和社会医疗保险在未来发展趋势中衔接的意义。
标签：商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接一、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接，对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用党的十九大报告指出，2020年，我国要全面建成小康社会，全面实现贫困人口精准脱贫。
而作为脱贫的重要标准之一，是保障贫困人口区域的医疗，教育，住房问题得到充分的落实。
我國作为世界上人口最多的国家，拥有14亿人口，由于体量巨大，要想实现社会医疗保险全覆盖，仍有一定的难度。
目前我国社会医疗保险，虽然做到了覆盖范围较广，但由于水平较低，在人们的实际医疗过程中，仍有部分医疗费用和药品不能报销，因此，导致了社会医疗保险利用率不高的现象。
此外，与其他保险不同，社会医疗保险，作为一项利民措施，虽然在一定程度上缓解了人们的就医负担，但医疗行业作为一个高投入，低产出的行业，其发展需要依靠大量资金的支持，所以在一些新型，贵重药品以及大型手术医疗费用，往往动辄就高达几万元甚至几十万，在如此高昂的医疗费用下，普通家庭基本难以支付，而此时医疗保险的作用也是杯水车薪，不能提供有效的帮助，这就为商业保险提供了发展的空间。
据统计，我国社会医疗保险覆盖人群普遍不高，尤其是农村以及城镇门口，还有未成年人群体都不在社会医保等行列当中。
论社会医疗保险和商业医疗保险的有效衔接与和谐发展
会） 投资总额的４ ％以上 。而且 ，近几届奥 运会 都 出现 了严 重 ３
超支的情 况 ，北京也不容乐 观。 中央 和北京 市政府 已对 ‘ 奥 后 运 经济风险 ”展 开 了积极 应对 。在 ‘ 俭办 奥运 ”的号召 下 ， 节 北京将部分奥运体 育场馆分布在 高校 ，对 ‘ ”主体育场等 鸟巢 场馆建 设进 行 了 ‘ 身 ” 瘦 。这 些会前 策略有 效减 弱 了后奥 运经 济风险 ，会后应及 时监督 ，对 于出现的局部 问题应 给予适当调 整 。及 时安排 全 民健 身 的各项 活动 ，对 场馆 要进 行 全面 的开
难需要救治的人们提供特定物质帮助 。
域延伸 ，使北京 和中国成为新 的投资 目的地 、旅游 目的地、会
展 目的地 和业务拓展 目的地 。其次 ，应 当借势发 展体育 产业 ，
引导体 育 消费 。李 建军 （ ０ ３）认 为 ，２０ 奥 运会 在 北京 举 ２０ ０８
等新 功能。
５投资结 构 。奥 运会所需 新增建设 等直接 投入超过 １０ ． ７亿
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市场经纬 ・Ａ Ｋ Ｔ Ｍ Ｒ Ｅ
味着福利保障 的 ‘ 费医疗”和 ‘ 保 公 劳
水 平远 远不能满足所有人 的需要 ，有条
社会 医疗保 险与商业医疗保险又有 本质上 的区别 ：一是性质不 同。社会 医
商业医保承保范 围。１９年 ，国务院在 ９９
转批 、整顿 《 关于保 险业整顿 和改革 方
挥 了重要作用 。 但是 ，由于 我国尚属社会主义初 级 阶段 ，生产力发 展水平有 限，还不 能像 发达 的福利 国家一样 实行全面 的医疗保 障，社会 医疗 保险不仅在 医疗 消费上给 药品 、诊疗 和医疗服务设施等规定 了使
试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接
从而共 同构筑我国完整的医疗保障体系 ， 最终达到被保 险人
在 医疗消费上少负担或 零负担 ， 从 而促 进 了社会 和谐 、 提高
了 人 民 的 生活 质 量 。
一
言， 目前我 国商业健康保 险还处 于初级 阶段 ， 专 业 的健 康险
公 司 面 临 缺 乏政 策 支 持 、 产 寿险 共 同竞 争 、 产 品单 一 等 压 力 ，
共 同发展的局面。党 的十 六大报告 提出要全 面建设 小康社
会， 加 快 推 进社 会 保 障体 系 建 设 。前 任 国务 院 副 总 理 温 家 宝
明确指 出 ， 逐步发展商业 健康 （ 医疗 ） 保险 ， 并把商业 医疗 保 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施 的 ， 商业健康 保 险则是 由被保险人个人 自愿支付保险金 的一种 商业 行为。 由于 目前我 国的社会 医疗保 险处 于“ 低 水平 、 广覆 盖” 的 阶 段， 致使 国民在发生医疗 费用时 ， 存在相 当一部 分不予支付 的费用 ， 给家庭经 济带来 了沉重的负担 ， 要解 决这个问题 ， 充 分发挥商业健康保险对社会医疗保 险的补充 ， 就显 得十分必
（ 一） 社会 医疗保险存在 的问题
一
是社会 医疗保险虽然从制度 上实现 了全覆盖 ， 但 仍有
１亿多人没有纳入医保体系 ， 得不到基本 医疗保 障； 二是筹资
和保障水平总体不高 ， 部分重病 患者参保 后个 人负担仍然较
重； 三是 城 乡之 间 、 区域 之 间 保 障 水 平 不 均 衡 ， 城 镇 居 民 医保 和新 农 合 待 遇 明 显低 于城 镇 职 工 医 保 ， 中 西 部 地 区 与 东 部 沿
为 了贯 彻 落 实 党 中央 、 国务 院 有 关 会 议 精 神 ， 保 监会先
商业和社会医疗保险区别和联系
“世纪泰康”住院医疗保险产品简介该产品是一款住院医疗费用津贴型的寿险产品，也就是说，在客户因疾病或意外住院期间，保险公司将会以合同约定的金额，向客户支付每日的住院津贴，一年最高可连续支付365天，同时还兼有重疾住院的每日津贴，手术费用津贴和器官移植的保障，满足客户对医疗保障，包含住院津贴、手术补贴、器官移植等多项医疗保障的需求。
同时通过保证续保，真正体现医疗保障的价值和意义。
产品特点保额最高的医疗险（最高可达33.725万元）更短、更合理的等待期（30天）保证续保，国内首创保费低廉，覆盖面广；完全定额，理赔便捷；涵盖至少1056种手术可单独作为主险投保投保年龄为3-49周岁，可续保至64周岁。
交费方式年交，可续保至64周岁。
保障特色·国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。
·凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金，保障更高、更全面。
·更短、更合理的等待期（一般疾病住院等待期仅需30天）。
·完全定额赔付，不需要医疗费用原始发票，可减少理赔纠纷，产品适合几乎所有人群。
·多达5个档次，可满足不同地区不同经济及医疗消费的客户需要。
·对应该保障的客户给予最充分的保障。
如果确实需要住院，则一年最多可以给付365天，即实际上没有住院天数限制。
·涵盖至少1056种手术。
一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。
而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。
虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别：1.保险的性质不同。
浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接
2012年第4期下旬刊（总第478期）时 代 金 融Times FinanceNO.4，2012（CumulativetyNO.478）一、引言近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。
而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点（一）社会医疗保险的主要特点（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。
现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。
（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。
而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。
（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
（二）商业医疗保险的主要特点（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。
（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。
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浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接
作者：马赛
来源：《时代金融》2012年第12期
一、引言
近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。
而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点
（一）社会医疗保险的主要特点
（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。
现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。
（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。
而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。
（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
（二）商业医疗保险的主要特点
（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。
（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。
（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。
社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。
（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。
而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。
其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。
居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。
人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。
而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。
因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：
（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。
可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。
要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。
而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。
（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。
目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。
同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。
我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。
参考文献
[1] 朱铭来,奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究, 2009(01）.
[2] 诸葛彩霞, 徐林萍.论社会保障体系中商业保险和社会保险的互补性[ J].沿海企业与科技, 2005(06）.
[3]周李海.我国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究[D].南昌大学,2010.
作者简介：马赛（1991-），男，汉族，陕西杨凌人，就读于西南财经大学保险学院，研究方向：商业保险。
（责任编辑：刘晶晶）。