医疗保险基本知识(一)
医疗保险知识问答保险保障

医疗保险知识问答保险保障(一)参加基本医疗保险的对象是什么?答:湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其所属的在职职工或从业人员都要参加基本医疗保险。
退休人员也参加基本医疗保险。
中央、省属部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业,都必须参加所在地基本医疗保险。
(二)我市基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少?答:根据国发[1999]44号文和粤府[1999]31号文有关规定,我市确定基本医疗保险单位缴费比例为缴费工资的6.2%,个人缴费比例为缴费工资的2%。
缴费工资低于当地统计局公布的上年度职工月平均工资的,按上年月平均工资为缴费基数,超过上年月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数。
参保人退体后,从办理退休的次月起,本人和单位不再缴纳医疗保险费。
(三)如何缴纳基本医疗保险费?答:基本医疗保险费按月征缴。
单位和个人应缴纳的医疗保险费,统一由地税部门开具托收单通过开户银行向单位收缴,任何单位不得拒甘。
个体经济组织可委托银行办理代缴,也可以直接到地税部门缴纳。
个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。
(四)基本医疗保险基金由哪两部分构成?答:基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。
个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户,参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分,25%划入个人帐户,75%用于建立统筹基金。
(五)基本医疗保险基金个人账户如何划分?答:在职职工和从业人员的个人帐户,由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成;退休人员的个人帐户,由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。
个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为:(1)在职职工和个体从业人员,35周岁以下的,按缴费基数的2.4%划入;36周岁至45周岁的,按缴费基数的2.6%划入;46周岁至退休的,按缴费基数的2.8%划入。
(2)退休人员的个人帐户,以统计局公布的上年度职工月平均工资为基数,按3%划入。
医疗保险知识培训

医疗保险知识培训医疗保险是指在社会保险的范畴内,为了解决人们在就医过程中的费用问题而设立的一种保险制度。
通过缴纳一定的保险费,在发生医疗费用开支时能够得到一定的报销或者补偿。
医疗保险涉及的知识非常广泛,了解和掌握这些知识对个人和家庭来说至关重要。
本次培训将介绍医疗保险的基本概念、种类、报销范围以及申请方法等方面的内容,帮助大家更好地理解和使用医疗保险。
一、医疗保险的概念和种类1.1 医疗保险的定义医疗保险是社会保险的重要组成部分,它是通过社会统筹的方式,帮助参保人员解决医疗费用问题的一种保险制度。
参保人员可以通过缴纳医疗保险费用,将自己可能发生的医疗费用风险转移给社会保险机构,减轻自身负担。
1.2 医疗保险的种类常见的医疗保险种类包括社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗保险。
1.2.1 社会医疗保险社会医疗保险是指由国家建立和管理的社会保险制度,它包括基本医疗保险、大病保险和工伤保险等。
基本医疗保险是最基础的医疗保险制度,旨在为参保人员提供常见病、急诊、门诊医疗服务的经费支付。
1.2.2 商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险产品,参保人员自行购买,将自己可能发生的医疗费用风险转移给保险公司。
商业医疗保险的保障范围和报销比例多样化,可以根据个人需求和经济实力进行选择。
1.2.3 公费医疗保险公费医疗保险是指由政府财政出资为特定人群提供的医疗保险制度,主要包括城镇居民医保、农村合作医疗和新农合等。
这些保险制度根据不同的参保人群特点和财政能力,提供不同程度的医疗费用报销。
二、医疗保险的报销范围2.1 基本医疗保险的报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院费用、门诊费用、药品费用和检查费用等。
具体的报销比例和限额根据不同地区和保险制度的规定有所差异。
2.2 大病保险的报销范围大病保险是为了解决严重疾病患者的高额医疗费用而设立的一种保险制度。
大病保险的报销范围主要包括特定的重大疾病治疗费用,如恶性肿瘤、器官移植等。
医保基础知识

医保基础知识目录1. 职工基本医疗保险 (2)1.1 基本医保的定义与性质 (3)1.2 医疗保险的覆盖范围 (4)1.3 医疗保险基金来源与构成 (4)2. 居民医保 (6)2.1 新型农村合作医疗保险 (7)2.2 城镇居民医保 (8)2.3 两项保险的合并与补缺方案 (10)3. 医保卡和医保账户 (11)3.1 医保卡的功能与使用 (11)3.2 医保账户的建立与管理 (13)3.3 跨地区医保账户的转移办法 (14)4. 医保报销流程 (16)4.1 医疗服务的申请与选择 (17)4.2 医疗费用的结算与报销申请 (18)5. 医保政策与规章 (19)5.1 最近的医疗保险改革动态 (21)5.2 医保政策解读与委派者权利 (22)5.3 违反医保政策的惩罚措施 (23)6. 特殊情况下的医保服务 (24)6.1 海外就医的医保支助作业流程 (25)6.2 高额医疗费用的应急与报销支持 (28)6.3 特殊病种与罕见疾病的医疗救助 (29)7. 个人与医保相关的权益及义务 (30)7.1 医保选择与更新 (31)7.2 交费义务与不当行为的后果 (32)7.3 个人权益保护与申诉方式 (33)8. 医保信息技术 (34)8.1 医保电子信息平台的建设与应用 (35)8.2 个人数据隐私与信息安全 (37)8.3 医保支付系统与技术创新 (38)1. 职工基本医疗保险参保对象:参加城镇职工基本医疗保险的主要是在职职工,包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他组织及其职工。
保险责任:职工基本医疗保险承担的主要责任是支付参保职工在住院治疗期间的医疗费用,包括药品费用、诊疗费用、住院费用等。
还包括对部分特殊病种的治疗费用进行报销。
缴费方式:职工基本医疗保险实行个人缴费和单位缴费相结合的方式。
个人缴费部分由参保职工个人承担,单位缴费部分由用人单位按照规定的比例缴纳。
待遇享受:参保职工在享受基本医疗保险待遇时,需要先到定点医疗机构就诊,经过诊断后符合报销条件的医疗费用才能得到报销。
医保基础知识讲解

医保基础知识讲解
(原创实用版)
目录
一、医保基础知识讲解的意义
二、医保的基本概念与分类
三、医保的保障范围与责任
四、医保的支付方式与结算流程
五、医保的政策发展与改革趋势
正文
【一、医保基础知识讲解的意义】
医疗保险,作为我国社会保障体系的重要组成部分,为广大人民群众提供了生病时的经济保障,有效地减轻了群众的医疗负担。
对于医保基础知识的讲解,有助于提高人们对医保政策的认识,更加合理地利用医保资源,确保人民群众的身体健康。
【二、医保的基本概念与分类】
1.基本概念:医疗保险,简称医保,是指国家通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配与再分配,形成专门消费基金,对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。
2.分类:根据保障对象和层次,医保可分为城乡居民医保和城镇职工医保。
【三、医保的保障范围与责任】
1.保障范围:医保主要涵盖住院费用、门诊费用、特殊疾病费用、慢性病费用等。
2.责任划分:医保支付范围内的费用,由医保基金与个人按比例分担。
【四、医保的支付方式与结算流程】
1.支付方式:医保采用按项目付费、按病种付费、总额预付等支付方式。
2.结算流程:医院就诊——医保审核——个人支付自负部分——医保支付——结算完成。
【五、医保的政策发展与改革趋势】
1.政策发展:我国医保政策从 1998 年开始实施,经过多次调整和完善,逐步形成了现在的城乡居民医保和城镇职工医保制度。
医院医保知识

医院医保知识随着社会的进步和人们生活水平的提高,医疗保险扮演着越来越重要的角色。
医疗保险不仅能够保障人们在健康问题上的经济安全,还能促进社会的稳定和发展。
在医院就医时,了解医保知识对于患者来说是非常重要的。
本文将介绍一些关于医院医保知识的重要内容。
一、医疗保险的基本概念医疗保险是一种社会保障制度,旨在为参保人员提供医疗费用的支付和报销。
医疗保险分为城镇职工医疗保险、居民医疗保险和新农合三种类型。
根据社会保险法规定,医疗保险是由社会统筹和个人账户相结合的方式来实现的。
二、医保相关政策1. 参保条件不同地区的医保政策可能有所不同,但一般来说,可以参保的人群包括在职人员、退休人员、失业人员、学生等等。
具体的参保条件可根据各地的规定进行查询。
2. 就医报销在住院或门诊就医时,患者需要主动向医保机构申请报销。
报销比例和金额根据疾病类型、医疗服务项目和医院等级等因素而定。
报销时需要提供医保卡、医院发票和相应的费用明细等资料。
3. 门诊特殊病报销一些门诊特殊病,如高血压、糖尿病等,按照政策规定可以享受一定的报销政策。
患者需提供相应的相关医疗证明材料,并按规定办理报销手续。
三、医保常见问题解答1. 医保卡的办理和使用持有医保卡是就医报销的前提,但不同地区的医保卡发放和使用规定有所不同,有些地方需要线下办理,有些地方可以线上办理。
使用时要注意妥善保管,避免丢失。
2. 医保报销范围医保报销范围根据政策规定而有所不同。
一般来说,一些常见疾病的诊疗费用和药品费用可以报销,但个别高档药品或治疗项目可能不在报销范围内。
患者在就医前最好了解自己所患疾病的报销情况。
3. 异地就医报销当患者在非常住所地就医时,需要在回到户籍所在地后办理报销手续。
具体的办理程序和材料要求可以向当地医保机构咨询。
四、医保欺诈行为的风险和防范医保欺诈是指以非法手段获取医疗保险费用或获得不应得的医疗保险报销款项。
患者要注意避免参与医保欺诈行为,同时要提高对医保欺诈行为的辨识能力,避免自己成为受害者。
【医疗知识】基本医疗保险知识问答-基本医疗保险知识问答

医疗保险知识问答1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么?目标:“用比较低廉的费用、优质的医疗服务,满足广大职工的基本医疗需求”,也就是“低水平,广覆盖”。
原则:保障水平与生产力发展水平相适应原则,属地参保原则,统筹原则,权利与义务对等原则,分担原则;以收定支,收支平衡、略有节余原则。
其核心内容是建立分担机制,用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费,医疗费用由基金和个人共同分担。
2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式?基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合(统筹基金+个人账户)医疗保险,也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险(没有个人账户)。
参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。
公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。
3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些?各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都应纳入基本医疗保险范围。
4、参保单位如何办理参保手续?参保单位按照属地原则参加本地医保,中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险,县、区所属单位参加县区医疗保险。
参保提供资料:单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册,用人单位财务报表或工资报表。
5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保?职工与用人单位终止、解除合同后,应及时办理保险接续手续,也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。
如果重新就业的,由新的用人单位缴纳费用。
6、职工调动时医疗保险怎么办?职工在本市调入、调出时,可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。
职工调出市外的,个人帐户随同转移。
程序:先在调入地办理参保手续,然后提供调入地医保经办机构基金帐号,到调出地医保经办机构办理转账手续,不能提取现金。
7、职工退休时医疗保险怎么办?职工退休时,凭退休证明到市医保中心办理变更手续,职工退休后,个人不再缴纳费用(退休前按照灵活就业人员参保的除外)。
医疗保险知识培训

医疗保险知识培训医疗保险知识培训
章节一:医疗保险概述
1.1 什么是医疗保险
1.2 医疗保险的作用和意义
1.3 医疗保险的种类和覆盖范围
1.4 医疗保险的发展趋势
章节二:医疗保险的基本原则
2.1 合同自由原则
2.2 公平互助原则
2.3 等级互助原则
2.4 经济适度原则
章节三:医疗保险的操作流程
3.1 参加医疗保险的条件和程序
3.2 缴费方式和缴费比例
3.3 报销和理赔流程
3.4 如何选择适合自己的保险方案
章节四:医疗保险中的常见术语解释
4.1 保险费
4.2 续保与退保
4.3 免赔额
4.4 保险合同有效期
4.5 保险赔偿限额
章节五:常见医疗保险责任范围解析
5.1 住院费用报销
5.2 门诊费用报销
5.3 药品费用报销
5.4 特殊治疗费用报销
章节六:医疗保险的注意事项和常见问题6.1 如何防范医疗保险欺诈
6.2 如何理解保险条款和免责条款
6.3 个人信息保护和医疗保险
附件:
1.医疗保险参与合同范本
2.医疗保险理赔申请表格
3.医疗保险常见问题解答集
法律名词及注释:
1.合同自由原则:保险合同的订立、修改和解除应当遵循自愿、平等的原则。
2.公平互助原则:医疗保险的参与人员应当平等享受保险责任,相互之间互助共担风险。
3.等级互助原则:医疗保险参保人员根据需求和能力的不同,
参与不同级别的保障计划。
4.经济适度原则:医疗保险的收费和赔付应当以经济适度为基础,不能带来不必要的费用负担。
社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识1. 概述1.1 定义:社会医疗保险是指由国家或地方组织实施的一种以缓解和分担个人及其家庭因患大病、意外伤害等导致高额医药费用而引发的经济风险为目标,通过筹集资金并提供相应服务来满足参与者在健康问题上所面临的需求。
1.2 目的:确保全体居民享有平等、普遍、可持续和负担得起的卫生服务,并减轻因就医产生支出对个人及其家庭造成不良影响。
2. 社会医疗保险制度分类2.1 全民型社会医疗保障制度:- 描述该类型系统特点;- 制定机构(如国务院);- 资金来源(例如税收);- 参与范围(所有公民)。
2.2 员工基本兼职型社会化管理模式:描述该类型系统特点;插入相关法律名词注释。
3.各类主要参与对象权益比较3.1 基本医疗保险制度参与者权益比较:- 描述不同群体的权益差异;- 解释为什么会有这样的差异。
3.2 补充商业健康保险和自费支付之间的区别:描述补充商业健康保险特点;解释自费支付方式。
4.社会医疗保障基金管理4.1 资金筹集机构及来源:例如、企事业单位等。
4.2 财务监管措施:包括审计、风险评估等手段,确保资金使用合规性和安全性。
5.社会医疗服务供给5.1 医院资源配置原则:如公平分配、需求导向等。
插入相关法律名词注释。
6.重大疾病救助制度介绍- 描述该系统目标;- 参与条件(例如住院时间);- 救助范围(治愈率高且花销昂贵)。
7.结语本文档涉及附件:- 社会医疗报销申请表格示例.docx本文所涉及的法律名词及注释:- 全民型社会医疗保障制度:一种由国家或地方组织实施的,覆盖全体公民并以税收等方式筹集资金来提供基本医疗服务和经济救助的社会化管理模式。
- 基本医疗保险制度参与者权益比较:不同群体在享受基本医疗保险福利时所具有的权益差异。
例如,在城镇职工中,其子女可以获得更多补贴。
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医疗保险基本知识(一)市直医疗保险个人帐户(医疗磁卡)须知个人帐户(医疗磁卡)的组成个人帐户金包括职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分。
具体按下列比例记入:在职职工,35周岁以下的,按本人缴费工资的3.5%记入;35(含35周岁)至45周岁以下的,按4%记入;45(含45周岁)至退休的,按4.5%记入。
退休人员,75周岁以下的,按本人养老金的6%记入;75岁(含75周岁)以上的按7%记入。
个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承。
一个医疗年度医疗磁卡上的金额结算公式为:月缴费工资(养老金)×相应年龄的划入比例×12个月医疗磁卡上的钱如何划入及划入时间财政代发工资单位的参保人员按季度划入,每季度初第一个月月底前划入;其他按规定时间足额缴费单位的参保人员每月月底前划入;不能按规定时间缴费的,单位缴费后15日内划入。
医疗磁卡可以用于的医疗消费个人账户上的钱只能用于参保人员在定点医院、门诊或定点零售药店就医、购药、诊疗或在定点医院住院治疗时发生的,符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。
禁止提取现金,禁止用于购买医疗保障以外的如保健品,洗涤用品等消费支出。
医疗磁卡的办理和查询参保人员医疗磁卡由用人单位统一到市工商银行银行卡业务部办理。
发生丢失或损坏,可持本人身份证到市工商银行挂失、补办。
个人帐号金额查询可拨打电话8253800、95588或8008607009查询核对,也可到工商银行泰安市分行任意一家营业网点查询、打印近三个月的个人账户收入、支出、余额情况进行核对。
咨询电话:6999978基本医疗保险知识(二)市直基本医疗保险门诊特殊病种鉴定标准(一)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)确诊糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或者连续两次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者连续两次随机血糖≥11.1mmol/L。
并有下列并发症之一。
1、大血管病变(有以下病症之一)(1)缺血性心脏病;(2)缺血性脑血管病、短暂脑缺血发作、出血性脑血管病后遗症之一者;(3)糖尿病足:足背动脉搏动减弱、皮肤颜色改变、怕冷或多普勒血管检查异常,足部溃疡、感染;(4)高血压:收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg;(5)高脂血症:总胆固醇、甘油三脂(低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)均不在正常值范围内。
2、微血管病变(有以下病症之一)(1)肾病:有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200ug/min或尿白蛋白排泄率>300mg/24h)、肾功能减退(血肌酐>各单位检验正常值上限)之一者;(2)眼病:视网膜病变I—VI期、白内障、青光眼之一者。
3、感染:皮肤化脓性感染、泌尿系感染、呼吸道感染等症之一。
4、神经病变:症状、体征诊断明确;肌电图、胃电图、心电图、B超、膀胱测压,妇女残余尿阳性,其中一项辅助检查异常。
(二)冠心病符合以下条件之一:1、有心绞痛发作或心肌梗塞病史,血生化、心电图、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图其中一项检查符合冠心病标准。
2、心脏增大、心力衰竭体征之一或乳头肌功能失调伴有休息时心电图明显心肌缺血并排除心肌疾病所致。
(三)肺源性心脏病符合以下条件之一:1、症状、体征诊断明确。
血气分析、血生化、X线、心电图、心脏彩超其中一项检查异常,有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者。
2、心功能II级以上。
3、呼吸衰竭、多脏器功能损害。
(四)类风湿病符合以下条件:典型的类风湿性关节炎至少需有七个以上指标符合,确诊为类风湿性关节炎的诊断至少需有五个指标符合。
1、早晨关节僵硬者;2、至少一个关节疼痛或压痛;3、至少一个关节肿胀持续6周以上;4、另有至少一个关节肿胀;5、对称性关节肿胀,两侧同部位,远端指关节除外;6、皮下结节;7、典型X线变化(至少有骨质脱钙);8、类风湿因子阳性;9、滑液粘蛋白沉淀反应差;10、滑膜有典型组织学改变;11、类风湿结节中典型组织学改变。
(五)慢性病毒性肝炎符合中度以上慢性病毒性肝炎诊断标准,即ALT和AST反复或持续升高≥50U/L,并符合以下标准之一:1、肝病毒学指标,如HBsAg、HCVRNA、HBVDNA标化物;2、血清白蛋白≤35g/L;3、胆红素正常值上限2倍以上;4、凝血酶原活动度≤70%;5、胆碱脂酶<4500U/L;6、B超:肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一;7、病理炎症3级以上,纤维化1—4期。
(六)恶性肿瘤放化疗确诊恶性肿瘤,适用放化疗者。
并符合卡氏(Kalnofsky)评分≥80分。
(七)尿毒症肾透析1、各种原因造成肾脏损伤,并出现肾功能异常,临床表现及实验室检查异常。
2、内生肌酐清除率≤20ml/分,或血肌酐≥707umol/L。
3、如不符合以上两项标准,但有严重水肿、心衰、高血钾、严重酸中毒、严重胃肠道症状之一者;(八)组织器官移植抗排异治疗有器官移植的手术记录及病历。
(九)脑出血(并发后遗症)1、症状、体征诊断明确,脑CT检查或MRI检查阳性;2、有高血压病史,并有肢体功能明显障碍、语言功能障碍、智力障碍之一者。
(十)脑梗塞1、症状、体征诊断明确,脑CT检查或MRI检查阳性;2、有脑血管病史,并有肢体功能明显障碍、肢体协调功能障碍、语言功能障碍、智力障碍之一者。
(十一)再生障碍性贫血1、症状、体征诊断明确;2、血液及骨髓象检查阳性。
(十二)股骨头坏死1、一侧或两侧关节活动时疼痛,休息时能减轻;2、一侧或两侧髋关节叩击疼,旋髋试验阳性;3、X线片:关节间隙变窄,股骨头或股骨颈有囊性改变,股骨头关节面模糊、有死骨,或表面塌陷、变形。
(十三)系统性红斑狼疮1、符合ACR. 1982系统性红斑狼疮分类标准。
2、与SLE活动性相关的检验、抗核抗体谱、免疫病理其中一项检查阳性。
(十四)精神病需经二级以上专科医院的中级职称以上医生确诊,并符合下列条件:1、精神分裂症、(双相)情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、精神病性抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。
2、上述病种未住院治疗的,需有半年以上门诊治疗病史。
(摘自泰劳社发[2003]120号文件)咨询电话:6999596基本医疗保险知识(三)市直基本医疗保险特殊病种门诊补助须知市直基本医疗保险特殊病种门诊补助制度(以下简称特病门诊补助)实施以来,为保障参保人员的基本医疗需求,我们陆续出台了一系列政策规定和管理办法,现进行汇总整理和补充完善,告知参保人员,以方便参保人员按规定享受特病门诊补助政策。
一、什么是特病门诊补助?特病门诊补助是指对部分患有慢性疾病,需要长期进行门诊治疗的参保群休,由基本医疗保险统筹基金对其门诊医疗费用给予一定比例补助的制度。
二、特病门诊补助的病种范围和条件是什么?患有严重糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞恢复期、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病14种慢性疾病的参保人员,在医疗保险定点医院住院治疗并经二级以上医疗保险定点医院确诊,经市医疗保险处统一组织查体和医疗专家鉴定后,其病情符合泰劳社发(2003)120号文件规定鉴定标准的,可纳入特病门诊补助范围。
三、如何申请办理特病门诊补助?每个季度第一个月1-5日(节假日顺延),由参保单位经办人员携带申请人《城镇职工基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)、《泰安市基本医疗保险特殊病种人员门诊补助申报表》一式两份、参保人员近一年来的住院病历复印件(须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)、二级以上医疗保险定点医院能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单,到市医疗保险服务大厅门诊服务窗口进行材料审核。
经审核材料合格的参保人员,按指定时间,携带本人《医疗保险证》到指定医院查体。
属于恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗的患者按规定提供有关材料,经市医疗保险处审查符合条件的,免予医院体检。
查体时,每位申报人员由市医疗保险处工作人员核准人、证相符后,到相关科室进行诊断、检查化验,医疗专家作出诊断,医疗专家委员会进行评审下达鉴定结论。
经查体鉴定合格者,市医疗保险处统一发放《城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》(以下简称《特殊医疗证》),参保人员从发证之日起享受特病门诊补助待遇。
为进一步方便参保人员,《特殊医疗证》的年审工作由市医疗保险处组织人员到定点医院统一办理,每年三月份组织一次。
四、参保人员如何就医购药?参保人员凭《医疗保险证》、《特殊医疗证》可在市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、市中医医院、泰山慢性病医院、泰安煤矿医院、市肿瘤防治院(精神病患者可选择市精神病医院为个人定点医院)中选定一家作为本人门诊定点医院就医购药,门诊定点医院可一年变更一次,于每年3月份提出书面申请报市医疗保险处。
《特殊医疗证》由定点医院特病门诊结算窗口负责管理,参保人员每次就诊时凭《医疗保险证》从医院结算窗口领取使用,结算时在医院门诊收费处专设的特病门诊结算窗口办理,只需缴纳应由个人负担的费用,每次就诊结算后将《特殊医疗证》交存医院特病门诊结算窗口,医院退回本人《医疗保险证》。
定点医院要安排专人管理《特殊医疗证》,确保参保人员随时使用。
参保人员特病门诊就医,经治医师要认真审验《特殊医疗证》,经审查人、证相符后,按特病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方,一次处方量一般控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不得超过四周量。
参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况,由经治医师在《特殊医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。
对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目,要由本人在《特殊医疗证》上签字同意后方可使用。
参保人员非特殊病种发生的医疗费用,要单独开具处方和检查报告单,单独结算缴费,统筹基金不予支付。
参保人员因病情需住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。
参保人员应自觉遵守特病门诊各项规定,不得将本人的《特殊医疗证》转借他人使用或冒用他人的《特殊医疗证》,套取医疗费用。
否则,一经发现,除追回经济损失外,取消其特病门诊补助资格。
五、特病门诊费用结算有哪些规定?享受特病门诊补助的参保人员,在选定的一家定点医院就医发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的门诊费用,医疗年度内(4月1日至次年3月31日)累计超过特病门诊补助起付标准(600元)以上至最高支付限额(30000元)以下部分,由统筹基金按在职职工85%、退休人员90%的比例和有关结算规定给予补助。
同时患有两种特殊病种的,其发生的医疗费用合并计算。
医疗年度内,患者发生住院和特病门诊治疗两种情况时,其费用合并计算,最高支付限额为30000元。