医疗保险基本知识(一)

医疗保险基本知识(一)

市直医疗保险个人帐户（医疗磁卡）须知

个人帐户（医疗磁卡）的组成

个人帐户金包括职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分。具体按下列比例记入：在职职工，35周岁以下的，按本人缴费工资的3.5%记入；35（含35周岁）至45周岁以下的，按4%记入；45（含45周岁）至退休的，按4.5%记入。退休人员，75周岁以下的，按本人养老金的6%记入；75岁（含75周岁）以上的按7%记入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

一个医疗年度医疗磁卡上的金额

结算公式为：月缴费工资（养老金）×相应年龄的划入比例×12个月

医疗磁卡上的钱如何划入及划入时间

财政代发工资单位的参保人员按季度划入，每季度初第一个月月底前划入；其他按规定时间足额缴费单位的参保人员每月月底前划入；不能按规定时间缴费的，单位缴费后15日内划入。

医疗磁卡可以用于的医疗消费

个人账户上的钱只能用于参保人员在定点医院、门诊或定点零售药店就医、购药、诊疗或在定点医院住院治疗时发生的，符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。禁止提取现金，禁止用于购买医疗保障以外的如保健品，洗涤用品等消费支出。

医疗磁卡的办理和查询

参保人员医疗磁卡由用人单位统一到市工商银行银行卡业务部办理。发生丢失或损坏，可持本人身份证到市工商银行挂失、补办。个人帐号金额查询可拨打电话8253800、95588或8008607009查询核对，也可到工商银行泰安市分行任意一家营业网点查询、打印近三个月的个人账户收入、支出、余额情况进行核对。

咨询电话：6999978

基本医疗保险知识（二）

市直基本医疗保险

门诊特殊病种鉴定标准

（一）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）

确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续两次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续两次随机血糖≥11.1mmol/L。并有下列并发症之一。

1、大血管病变（有以下病症之一）

（1）缺血性心脏病；

（2）缺血性脑血管病、短暂脑缺血发作、出血性脑血管病后遗症之一者；

（3）糖尿病足：足背动脉搏动减弱、皮肤颜色改变、怕冷或多普勒血管检查异常，足部溃疡、感染；

（4）高血压：收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg；

（5）高脂血症：总胆固醇、甘油三脂（低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）均不在正常值范围内。

2、微血管病变（有以下病症之一）

（1）肾病：有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200ug/min或尿白蛋白排泄率＞300mg/24h）、肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限）之一者；

（2）眼病：视网膜病变I—VI期、白内障、青光眼之一者。

3、感染：皮肤化脓性感染、泌尿系感染、呼吸道感染等症之一。

4、神经病变：症状、体征诊断明确；肌电图、胃电图、心电图、B超、膀胱测压，妇女残余尿阳性，其中一项辅助检查异常。

（二）冠心病

符合以下条件之一：

1、有心绞痛发作或心肌梗塞病史，血生化、心电图、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图其中一项检查符合冠心病标准。

2、心脏增大、心力衰竭体征之一或乳头肌功能失调伴有休息时心电图明显心肌缺血并排除心肌疾病所致。

（三）肺源性心脏病

符合以下条件之一：

1、症状、体征诊断明确。血气分析、血生化、X线、心电图、心脏彩超其中一项检查异常，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者。

2、心功能II级以上。

3、呼吸衰竭、多脏器功能损害。

（四）类风湿病

符合以下条件：

典型的类风湿性关节炎至少需有七个以上指标符合，确诊为类风湿性关节炎的诊断至少需有五个指标符合。

1、早晨关节僵硬者；

2、至少一个关节疼痛或压痛；

3、至少一个关节肿胀持续6周以上；

4、另有至少一个关节肿胀；

5、对称性关节肿胀，两侧同部位，远端指关节除外；

6、皮下结节；

7、典型X线变化（至少有骨质脱钙）；

8、类风湿因子阳性；

9、滑液粘蛋白沉淀反应差；

10、滑膜有典型组织学改变；

11、类风湿结节中典型组织学改变。

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎诊断标准，即ALT和AST反复或持续升高≥50U/L，并符合以下标准之一：

1、肝病毒学指标，如HBsAg、HCVRNA、HBVDNA标化物；

2、血清白蛋白≤35g/L；

3、胆红素正常值上限2倍以上；

4、凝血酶原活动度≤70%；

5、胆碱脂酶＜4500U/L；

6、B超：肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一；

7、病理炎症3级以上，纤维化1—4期。

（六）恶性肿瘤放化疗

确诊恶性肿瘤，适用放化疗者。并符合卡氏（Kalnofsky）评分≥80分。

（七）尿毒症肾透析

1、各种原因造成肾脏损伤，并出现肾功能异常，临床表现及实验室检查异常。

2、内生肌酐清除率≤20ml/分，或血肌酐≥707umol/L。

3、如不符合以上两项标准，但有严重水肿、心衰、高血钾、严重酸中毒、严重胃肠道症状之一者；

（八）组织器官移植抗排异治疗

有器官移植的手术记录及病历。

（九）脑出血（并发后遗症）

1、症状、体征诊断明确，脑CT检查或MRI检查阳性；

2、有高血压病史，并有肢体功能明显障碍、语言功能障碍、智力障碍之一者。

（十）脑梗塞

1、症状、体征诊断明确，脑CT检查或MRI检查阳性；

2、有脑血管病史，并有肢体功能明显障碍、肢体协调功能障碍、语言功能障碍、智力障碍之一者。

（十一）再生障碍性贫血

1、症状、体征诊断明确；

2、血液及骨髓象检查阳性。

（十二）股骨头坏死

1、一侧或两侧关节活动时疼痛，休息时能减轻；

2、一侧或两侧髋关节叩击疼，旋髋试验阳性；

3、X线片：关节间隙变窄，股骨头或股骨颈有囊性改变，股骨头关节面模糊、有死骨，或表面塌陷、变形。

（十三）系统性红斑狼疮

1、符合ACR. 1982系统性红斑狼疮分类标准。

2、与SLE活动性相关的检验、抗核抗体谱、免疫病理其中一项检查阳性。

（十四）精神病

需经二级以上专科医院的中级职称以上医生确诊，并符合下列条件：

1、精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、精神病性抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。

2、上述病种未住院治疗的，需有半年以上门诊治疗病史。

（摘自泰劳社发[2003]120号文件）

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基本医疗保险知识（三）

市直基本医疗保险特殊病种门诊补助须知

市直基本医疗保险特殊病种门诊补助制度（以下简称特病门诊补助）实施以来，为保障参保人员的基本医疗需求，我们陆续出台了一系列政策规定和管理办法，现进行汇总整理和补充完善，告知参保人员，以方便参保人员按规定享受特病门诊补助政策。

一、什么是特病门诊补助？

特病门诊补助是指对部分患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗的参保群休，由基本医疗保险统筹基金对其门诊医疗费用给予一定比例补助的制度。

二、特病门诊补助的病种范围和条件是什么？

患有严重糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞恢复期、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病14种慢性疾病的参保人员，在医疗保险定点医院住院治疗并经二级以上医疗保险定点医院确诊，经市医疗保险处统一组织查体和医疗专家鉴定后，其病情符合泰劳社发（2003）120号文件规定鉴定标准的，可纳入特病门诊补助范围。

三、如何申请办理特病门诊补助？

每个季度第一个月1-5日（节假日顺延），由参保单位经办人员携带申请人《城镇职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》）、《泰安市基本医疗保险特殊病种人员门诊补助申报表》一式两份、参保人员近一年来的住院病历复印件（须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、二级以上医疗保险定点医院能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，到市医疗保险服务大厅门诊服务窗口进行材料审核。经审核材料合格的参保人员，按指定时间，携带本人《医疗保险证》到指定医院查体。

属于恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗的患者按规定提供有关材料，经市医疗保险处审查符合条件的，免予医院体检。

查体时，每位申报人员由市医疗保险处工作人员核准人、证相符后，到相关科室进行诊断、检查化验，医疗专家作出诊断，医疗专家委员会进行评审下达鉴定结论。

经查体鉴定合格者，市医疗保险处统一发放《城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》（以下简称《特殊医疗证》），参保人员从发证之日起享受特病门诊补助待遇。

为进一步方便参保人员，《特殊医疗证》的年审工作由市医疗保险处组织人员到定点医院统一办理，每年三月份组织一次。

四、参保人员如何就医购药？

参保人员凭《医疗保险证》、《特殊医疗证》可在市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、市中医医院、泰山慢性病医院、泰安煤矿医院、市肿瘤防治院（精神病患者可选择市精神病医院为个人定点医院）中选定一家作为本人门诊定点医院就医购药，门诊定点医院可一年变更一次，于每年3月份提出书面申请报市医疗保险处。

《特殊医疗证》由定点医院特病门诊结算窗口负责管理，参保人员每次就诊时凭《医疗保险证》从医院结算窗口领取使用，结算时在医院门诊收费处专设的特病门诊结算窗口办理，只需缴纳应由个人负担的费用，每次就诊结算后将《特殊医疗证》交存医院特病门诊结算窗口，医院退回本人《医疗保险证》。定点医院要安排专人管理《特殊医疗证》，确保参保人员随时使用。

参保人员特病门诊就医，经治医师要认真审验《特殊医疗证》，经审查人、证相符后，按特病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况，由经治医师在《特殊医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《特殊医疗证》上签字同意后方可使用。参保人员非特殊病种发生的医疗费用，要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费，统筹基金不予支付。参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。

参保人员应自觉遵守特病门诊各项规定，不得将本人的《特殊医疗证》转借他人使用或冒用他人的《特殊医疗证》，套取医疗费用。否则，一经发现，除追回经济损失外，取消其特病门诊补助资格。

五、特病门诊费用结算有哪些规定？

享受特病门诊补助的参保人员，在选定的一家定点医院就医发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的门诊费用，医疗年度内（4月1日至次年3月31日）累计超过特病门诊补助起付标准（600元）以上至最高支付限额（30000元）以下部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员90%的比例和有关结算规定给予补助。同时患有两种特殊病种的，其发生的医疗费用合并计算。

医疗年度内，患者发生住院和特病门诊治疗两种情况时，其费用合并计算，最高支付限额为30000元。特病门诊治疗起付标准和住院起付标准分别计算，由患者自负。30000元以上的部分，按大额医疗救助有关规定执行。

市医疗保险处与定点医疗机构结算特病门诊补助医疗费用，逐步实行限量定额结算办法。

六、如何对特病门诊医疗服务实施监督管理？

市医疗保险处对定点医院特病门诊医疗服务情况进行网上实时监控和实地稽查，对发现的不符合特病门诊规定的医疗费用，市医疗保险处不予结算，并扣减违规金额3—5倍医疗费用，同时按《关于对市直医疗保险定点医院实行目标规范化管理考核的通知》（泰劳社发[2005]49号）规定，对定点医院及定责医师作出相应处理。

附表：泰安市基本医疗保险特殊病种人员门诊补助申报表（见下页）

泰安市基本医疗保险

特殊病种人员门诊补助申报表

医疗保险基本知识（四）

外地急诊、异地居住人员就医规定

外地急诊就医

参保人员因公出差、公休、探亲在外地出现急、危重病时，可在当地乡镇以上公立医院住院治疗，3日内，由参保单位填写《泰安市异地居住（因公外出）人员住院登记表》，到市医疗保险处办理备案手续。其发生的住院医疗费用、按照向市外转院就医的有关规定和时限要求提供结算材料，由参保单位报市医疗保险处按规定进行结算。未按规定办理备案手续的，其医疗费用由个人或用人单位负担。

异地居住人员就医

到市医疗保险处办理了异地居住手续的异地居住参保人员患病住院，自住院之日起3日内，由参保单位填写《泰安市异地居住（因公外出）人员住院登记表》，到市医疗保险处办理备案手续。其发生的住院医疗费用，于每年的4月10日至30日、10月10日至31日，由参保单位经办人员携带其住院病历复印件（由病历主管科室负责人签字并加盖收治医院印章）、住院收费“一日清单”、收费凭据等有效材料到市医疗保险处结算。提供结算材料不符合要求的，按转往市外医院就医有关规定执行。

在省外异地居住人员，住院治疗期间发生的属于统筹基金支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目的医疗费用，结算报销时，其价格和收费标准，均按山东省有关规定执行。

咨询电话：6992279

附表：

泰安市异地居住退休人员及驻外工作人员

选择基本医疗保险住院定点医疗机构登记表

年月

注：1、选择的定点医疗机构，必须是当地医保部门公布的基本医疗保险定点医疗机构。未实行医疗保险的地区，必须是公立医院。

2、定点医疗机构须为患者提供住院病历复印件、住院费用明细清单。

3、本表一式三份，参保单位、参保职工、市医保处各一份。

医疗保险基本知识（五）

市直医疗保险参保人员设立家庭病床须知设立条件

1、脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；

2、骨折牵引固定需卧床者；

3、恶性肿瘤晚期行动困难者；

4、严重心肺疾病患者达到住院条件但更适合家庭治疗者；

5、其他符合住院治疗的患者因住院治疗有困难而适合在家庭治疗者；

办理程序

参保人员患病需设立家庭病床治疗的，可由本人提出申请，所在单位出具证明，经市中心医院、88医院、泰山医学院附属医院、市中医医院副主任医师以上诊治医师提出意见，填写《泰安市基本医疗保险设立家庭病床治疗审定表》，由收住医院携带规定的材料，报市医疗保险处审核批准后，可为其开设家庭病床。家庭病床每个治疗周期不超过两个月，因病情需要继续设立家庭病床进行治疗的，须按规定重新办理审批手续，一个医疗年度中累计治疗时间最长不超过6个月。

费用结算

患者家庭病床治疗期间发生符合统筹基金结算规定的医疗费用，由定点医院按基本医疗保险住院结算办法结算。一个医疗年度内患者发生住院和设立家庭病床两种情况时，两项费用合并计算。每次结算时，由患者自付市直三级定点医院的起付标准后，再由统筹基金按照在职职工85%、退休人员90%的比例结算。

咨询电话：6999596

医疗保险基本知识（六）

市直医疗保险参保人员转诊转院须知

转诊转院原则

参保人员因病确需转诊转院治疗的执行分级医疗和逐级转诊制度。先市内后市外，先省内后省外。市内不得转往非定点医院；市外不得转往非公立医院、县级以下医院及各类社会办的专家门诊和诊所。

转诊转院手续

参保人员患病需要在市直定点医院之间转院治疗的，须填写《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，由首诊医院提出转诊转院意见，经转往医院医疗保险科（室）审核同意后实施，2日内由转往医院报市医疗保险处备案。

参保人员患病确需转往市外医院就医的，须经市中心医院、88医院、泰山医学院附属医院、市中医医院科主任提出转诊意见，填写《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，由医院医疗保险科（室）审核登记，报市医疗保险处批准后实施。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，三日内凭急诊证明按上述规定补办批准手续。

转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月；超过两个月的，必须到市医疗保险处办理延期手续。

费用结算

在市直定点医院之间转诊转院，参保患者应与原治疗医院、转往医院分别结算。

转往本省省属协议医院住院治疗的，本人需先自付符合统筹基金结算规定费用的5%；转往省内非协议医院、外省（市）医院住院治疗的，本人需先自付符合统筹基金结算规定费用的10%。剩余部分按泰安市基本医疗保险结算办法结算。未经市医疗保险处批准转往市外就医的，其发生的费用全部由个人负担。

转往外地住院的医疗费用，先由参保人员垫付，自出院之日起30日内，由用人单位持住院病历复印件（由病历主管科室负责人签字并加盖收治医院印章）、《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》、住院收费“一日清单”、收费凭据等有效材料到市医疗保险处结算。对提供结算材料不符合规定要求的，限30日内按要求提供有效结算材料。对不按规定时限结算或不按规定时限补充完整有效材料结算的，视为自动放弃结算资格。

转省外医院治疗期间发生的属于统筹基金支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目的医疗费用，结算报销时，其价格和收费标准，均按山东省有关规定执行。

附注：省属协议医院

山东省立医院山东大学齐鲁医院山东大学第二医院

济南军区总医院山东省千佛山医院山东中医药大学附属医院

山东省肿瘤医院山东省胸科医院山东大学口腔医院

山东省皮肤病医院山东省精神卫生中心济南市传染病医院

济南铁路中心医院山东省交通医院山东省警官总医院

山东内分泌与代谢病医院山东电力中心医院山东省医学科学院附属医院山东省荣军总医院山东大学东方耳鼻喉眼科医院

山东省眼科医院山东省建筑医院（山东心脑血管病医院）

医疗保险基本知识（七）

市直医疗保险参保人员住院须知

住院手续

市直参保人员需住院治疗的，可根据自己的意愿选择市劳动保障部门公布的任一家定点医院。住院时只需出示的“城镇职工医疗保险证”，其他手续由医院帮助办理。住院押金原则上先交起付线以下的费用（即三、二、一级医院分别为500、400、300元），以后按实际发生的医疗费用缴纳应由个人负担的费用，出院时多退少补。

住院管理

参保人员住院期间，收治医院应按要求每日向参保人员提供检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”，内容包括项目类别、项目名称、单位、单价、规格、数量、金额等，须经患者本人或其家属签字认可。“一日清单”一式两份，由患者和医院收住科室各存一份。

参保人员确需使用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写《泰安市医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，向患者讲明使用理由，由本人或其家属签字同意后使用，否则，可拒付其发生的费用。

参保人员应向医院收住科室索取并如实填写市医保处印制的《泰安医疗保险定点医院医疗服务情况反馈表》，并及时投放到市医保处专门在医院设置的“泰安市医疗保险征求意见箱”中，及时反映自己的意见和建议。

费用结算

参保人员出院时，由个人与医院结算支付下列费用：

（1）起付线以下费用，大额医疗救助基金最高支付限额（15万元）以上费用以及统筹基金不予支付而由个人全额自负部分；

（2）使用乙类药品、统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目个人先自负10%的部分；使用人工器官等一次性材料个人先自负15%的部分；

（3）基本医疗保险最高支付限额3万元以下，按照分档计算由个人负担的部分，即1万元以下，在职职工15%，退休人员10%；1万元至2万元，在职职工10%、退休人员5%；2万元至3万元，在职职工5%，退休人员2.5%；

（4）基本医疗保险最高支付限额3万元至15万元个人负担部分，在职职工10%，退休人员5%。

参保人员出院时，凭住院押金单据到医院医保办办理结算业务，医院出具住院费用统筹结算单。

注意事项

参保人员应自觉遵守基本医疗保险各项规定，不得将本人的《医疗保险证》转借他

人使用或冒用他人的《医疗保险证》。否则，除追回支付的医疗费用外，暂停其享受医疗保险待遇三个月以上一年以下。

咨询电话：6999596 6992279

附注：

泰安市定点医院名单

泰安市中心医院（三级）

中国人民解放军第八十八医院（三级）

泰山医学院附属医院（三级）

泰安市中医医院（三级）

山东省泰山慢性病医院（山东省泰山疗养院，三级）

泰安市中医二院（二级）

泰安市第一人民医院（二级）

山东泰安煤矿医院（二级）

泰安市肿瘤防医院（泰安市结核病防治院，二级）

泰安市精神病医院（泰安市第二人民医院，二级）

泰安市妇幼保健院（泰安市第三人民医院，二级）

山东省泰安荣军医院（二级）

泰安市职业病防治院（二级）

泰安市口腔医院（二级）

泰安市交通医院（一级）

济南铁路分局泰安铁路医院（一级）