麻醉科规培医生疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录

时间:2016.1.7

地点:麻醉科示教室

参加人员:

主持人:

记录人:

病例简介:男性,77岁,体重70kg,,以“右股骨颈骨折”入院,入院诊断:1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史:患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详),有6年的高血压病史,平时不规律服用降压药(硝苯地平缓释片),自诉血压控制可,有数年的哮喘病史,每年春秋季节发作,发作时自服药物治疗(药名不详,今年没有发作)。

入院前患者生活自理,能胜任轻体力劳动,偶有咳嗽咳痰,入院血压: 156/82 mmHg 心率85次/分,实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常,心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下:

麻醉经过:16时05分入室,测血压200/80mmHg,心率86次,SPO296%,心电监护如下,给咪唑安定1mgiv,乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注,,局麻下行左桡,动脉穿刺置管,有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常),0.33%罗哌卡因

15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射,16:20血压162/68mmHg,心率82次/

分,SPO297%,右侧卧位,L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉(重比重0.5%布比卡因2ml),麻醉平面T10,16:40手术开始,16:53血压下降99/56mmHg,停止硝

酸甘油,给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙

80mg+0.9%氯化钠100ml静滴,18:49分手术结束,术中共输注液体1450ml(晶体

550ml,聚明胶肽500ml,,红悬2单位),出血约300ml,尿量400ml。术毕带静脉止痛泵(舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml)回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳,镇痛效果良好,无特殊不适。目前患者一般情况可,近日出院

问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术,作为麻醉医生的我们该怎么办?如何规避风险?

2、术前还需要做哪些检查?

3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该如何处理?

x'x发言:

复习病史,患者8年前有心梗病史,治愈后长期服用药物巩固,没有介入或者搭桥的治疗史,近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查,但是冠心病的诊断是成立的,而且通过心肌酶谱的检查,心急缺血是存在的,不过诱发心急缺血的原因,可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起,所以适当的镇痛,镇静,骨科牵引可以降低心脏的氧号,对心急缺血有帮助。Xx发言:

通过心脏彩超的显示,患者心功能情况相当不乐观,由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调,心脏收缩舒张功能障碍,传导异常,心肌重塑等作用,结合BNP检查,患者的心衰诊断是成立的,

心功能在2-3级。

Xxx发言:

这个病人此次入院,心肌酶谱增高不太明显,心电图虽然有明显的ST段抬高和压低的表现,但是只有一张心电图,没有动态的演变过程,只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血发作,患者当时的主观表现应该详细说明一下,应该做动态检测心电图和心肌酶,有助于再次心梗的鉴别。

xxx发言:

患者有哮喘病史,但是今年一年没有发作,表示处于稳定期,术前请呼吸科会诊,给予激素和β2受体激动剂治疗,是一个很好的处理,可以预防术中发生支气管痉挛,气道压增高,缺氧等,,同时降低肺动脉压,减轻心脏负荷!这一点值得肯定!

xx发言:

患者有高血压病史,术前使用CCBs,ACEI,利尿剂等,控制血压,血压良好,药物服用到手术当日,不用停药,以免术中发生严重的高血压,这个病人入室后血压

200/80,不知道是由于患者没有服药还是由于紧张或者疼痛等原因,需要注意一下!

xx主任总结:这个病人的麻醉处理方面,我觉得考虑的比较周全,提点个人意见:

a.入室血压比较高,应该先给小剂量的咪唑和舒芬,待患者疼痛减轻,焦虑消除后,观察病人血压,如果有所降低,再考虑开始诱导,不要

急于诱导

b.先对患者实施恰筋膜阻滞,减轻疼痛后再行腰麻,是值得我们学习的地方。

c.使用乌拉地儿降低血压,是对的,但是我认为硝酸甘油给0.5ug/kg,也有比

较显著降压作用,两个药物同时使用,有降压过度的风险,再加上重比重腰麻,也会使有效循环血量降低,所以患者术中血压降低到99/56,可能导致冠脉灌注不足,这时

候才停用硝酸甘油用麻黄碱升高血压,血压就产生了波动,对心脏不利,所以觉得这个病人没有做全麻,不使用喉罩或气管插管,不存在太大的应激反应,足够的镇痛和镇静就足够让血压平稳,乌拉地儿可以不用,硝酸甘油仅用扩张冠脉的剂量,而不用降压的剂量。

d.术后镇痛,用舒芬效果可以,但是静脉用药只能够解决静息时候的疼痛,而不能解决患者翻身或者活动下肢的疼痛,所以我觉得可以使用局部镇痛的办法,比如鸡尾酒注射法,必要时配合小剂量的静脉镇痛,应该效果更好!