“三阶梯”止痛方案
三阶梯止痛原则
疼痛治疗的新视角
疼痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关
疼痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系 统和疼痛消除系统失去了平衡
疼痛不能帮助病人生存，反易导致内分泌、免疫、 心理和精神改变，导致生活质量下降
疼痛是一种疾病，需要规范化治疗 科学评估疼痛是规范化治疗的关键
疼痛强度评分 数字分级法（NRS）
三阶梯止痛原则
引言
牛
顿
史蒂夫· 乔布斯
(Steve Jobs)
引言 【他疼痛得蜷缩成一团】
这是乔布斯去世之 前几周，传记作家 沃特·艾萨克森, 见他最后一面所看 到的画面。
绪论
WHO统计：恶性肿瘤的新发病例1100万/年
预计到2020年将达到1600万/年
恶性肿瘤相关死亡700万/年 伴随恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率在增 加
第一步
第二步
止痛药物 (非阿片类 、阿片类)
加用 辅助药物
止痛药物分类
非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效 果
阿片类药物
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合， 抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到 止痛效果
非阿片类药物
非阿片类药物：
辅助药物类型
皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效
抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛
有效，改善睡眠
NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效
抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不 良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组 成部分
WHO三阶梯止痛治疗原则
应提高道德观念和精神文明
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
疼痛可缓解，95%以上可完
全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线。
无痛
最剧烈疼痛
使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定
为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作
为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字
1997年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All” 1998年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛持续缓解
镇痛药的按时给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛治疗原则
WHO三阶梯止痛原则回顾
患者教育(一)三阶梯止痛原则
癌痛及三阶梯治疗原则
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
A-δ纤维 有害刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 局部组织损伤 释放降低 痛阈物质 PG、K+、 5-HT缓激 肽、组织 胺等 痛觉感受器 皮肤 内脏 肌肉 骨关节 C纤维
疼痛中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛
距今已有204年历史
纯净的吗啡为无色 或白色的粉末或结
简明处方信息
通用名：盐酸吗啡缓释片
商品名：美菲康
类别：强阿片类止痛药
规格：30mg*10片/盒 ，10mg*10片/盒 零售价：93.40元/盒， 47.60元/盒
适应症：主要适用于重度癌痛患者镇痛， 详见说明书
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原则三、按时给药
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发 作疼痛，而不是按需给药 ，以保证疼痛连续缓解。
癌痛及三阶梯治疗原则
按时给药好处
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
时间
时间
癌痛及三阶梯治疗原则
原则四、个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差
异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应
癌痛及三阶梯治疗原则
原则五、注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
减小副作用，提高生活质量
- 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
癌痛的三阶梯治疗
第三阶梯
第三阶梯：用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的 代表药物为吗啡。 吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛、镇静 和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强，因此会 同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管 和容量血管(引起体位性低血压)，兴奋肠道平滑肌和 括约肌(引起便秘)，收缩输尿管及增加膀胱括约肌张 力(导致尿潴留)等副作用，反复应用可发生耐受、成 瘾。
第二阶梯
第二阶梯：用药以弱阿片类药物为主。WHO 推荐的代表药物为可待因。 可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体 而发挥镇痛作用，镇痛效能为吗啡的1/12， 持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗 啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、 尿潴留及体位性低血压等副作用。
第二阶梯
路盖克为双氢可待因10mg与醋氨酚500mg的复方 制剂，可通过不同的途径发挥镇痛作用。口服剂量 为1～2片/次，每6h一次。 奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，通过激动中枢的不同 受体(阿片受体和α受体)增强镇痛作用。口服50mg 开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔 不少于8h。 双克为可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，可 延长用药的间隔，不影响睡眠，每12h一次，每次 60～120mg。 上述药物可根据病人的疼痛程度和耐药情况选择应 用。
疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据 病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械 地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。 所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行 疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择 理想的药物。
误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不 能轻易相信病人的主诉。
正确理解：
目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的 是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法 （NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己 进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且 因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分， 相信梯
WHO三阶梯止痛原则
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估方法
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） – 视觉模拟法（VAS） – 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）
数字分级法(NRS)
1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。
VRS法（患者主诉简易分级法）
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
快速判断疼痛强度
• 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 • 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯镇痛
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock
正常生活； • 轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍
受干扰： • 无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。
止痛药物的选择与用药步骤
• 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) • 第二步：加用辅助药物
麻醉药品临床使用和规范化管理培训
止痛药物分类
• 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
疼痛评估的原则
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
癌症三阶梯止痛法
癌症三阶梯止痛法在跟诊袁希福老中医时，我曾亲眼目睹一个乳腺癌骨转移的患者，因疼痛难忍而嗷嗷大叫，身体扭曲地缩成一团。
发现来诊的许多患者，虽伴有癌性疼痛症状，也都在服用止痛药，可是却没有达到良好镇痛效果，究其原由，原来是许多人根本不识止痛药的正确用法。
故为了广大患者可以免受疼痛的折磨，特总结了一些袁希福老中医对于癌痛治疗的认识，给大家科普下国际上5个关于止痛药的主要用药原则：一、口服给药。
止痛药的原则是先从小剂量开始，袁希福老中医提出：“能口服的，不打针。
口服给药对大多数疼痛患者都适用，也方便长期用药。
”二、按时给药。
注意：是“按时”给药，按医嘱给药，而不是疼痛时才给药。
袁希福老中医说：“吃止痛药应该定时、定点、定量吃。
药物都有一个半衰期，假如不能及时补充药物，血液中药物浓度会随着时间推移而降低。
止痛药亦是如此，若不按时用药，往往体内药物量会逐步降低，导致疼痛反复，到头来反而还要增加用药量，才能达到镇痛目的。
”举个例子：按需吃就是说饥了才吃饭；按时、按量就是大家提倡的一日三餐，早、中、晚各一顿。
如果你是饿了才想起吃饭，那本来一顿一碗饭就能吃饱，太饿了肯定要吃两碗，甚至更多。
这样的危害就可想而知了，长时间不吃饭，突然吃那么多，不仅撑肚子，胃还受不了。
三、按三阶梯原则给药。
癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
轻度疼痛：患者虽有痛感但可忍受，能正常生活，应给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
常用药物以布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等为代表。
中度疼痛：患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，应给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多等为代表。
重度疼痛：疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现，应给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
癌痛及三阶梯止痛原则
枕部痛，可因活动而 加重，疼痛可放射到 头顶、肩及臂
Ⅸ～Ⅻ脑神经障碍（声音嘶哑、构音障 碍、吞咽困难、斜方肌
无力）
枕骨髁
疼痛可局限在枕部。 Ⅻ脑神经障碍（舌肌麻痹、构音障碍和
可因屈颈而加剧
吞咽困难），胸锁乳突肌无力，颈僵直
脊椎骨转移癌
• 椎体转移癌常引起身体有关部位的中线痛、椎弓根（转移 癌的好发部位）痛，可伴有单侧神经根性痛。
• 尽量选择口服给药，避免 创伤性给药途径，如肌肉 注射、皮下注射等。
• 便于病人长期服药。
• 口服用药极少产生精神依 赖性(成瘾性)或身体依赖 性。
• 如果患者不能口服，也可 以选择直肠给药或其他不 创伤给药途径。
三阶梯止痛原则
• 按阶梯用药 • 口服给药 • 按时用药 • 个体化给药 • 注意具体细节
• 如果疼痛剧烈，也可直接 用鸦片类药物。
痛、消炎痛栓、意施丁等。并 可根据情况适当加用辅助药。
• 鸦片类药物加上阿斯匹林 可获得更好的止痛效果，
•
中度疼痛：如果达不到止痛目 的，则可升高到二级，应该加 入弱阿片类止痛药，如可待因、
•
特别是对骨痛患者。 在同一时间只能用每组药
曲马多、强痛定等，酌情加用
– 治疗以止痛及对应处理为主。
• 与肿瘤癌症无关的疼痛：
– 约占8％左右，其它疾病所引起的，如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛 等。以治疗原发病为主。
癌痛综合征
• 癌痛中有的原因诊断比较容易，可以及时采取 有效的治疗措施。 • 有些癌痛综合征的临床表现不典型，原因不易 确定，是不常见的，甚至是罕见的。 • 疼痛综合症可引起难治性疼痛，并可能是疾病 复发的标志。 • 许多难治性疼痛与神经组织有关，因此尽快地 诊断和治疗这些癌痛综合症也可最大限度地减少神 经损伤。
三阶梯镇痛法的基本原则
三阶梯镇痛法的基本原则
三阶梯镇痛法是一种常用的镇痛方法，适用于各种疼痛症状，包括手术后疼痛、癌症疼痛等。
其基本原则包括以下三个阶段：
1. 第一阶梯：使用非药物镇痛方法。
这包括使用热敷、冷敷、按摩、深呼吸、放松等非药物性方法来缓解疼痛。
2. 第二阶梯：使用口服镇痛药物。
口服镇痛药物包括非处方药和处方药，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等，可以缓解轻度至中度的疼痛。
3. 第三阶梯：使用注射或静脉输液镇痛药物。
这包括使用较强的镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，可以缓解严重的疼痛。
三阶梯镇痛法的基本原则是根据疼痛的程度和性质，采用不同的镇痛方法，从非药物性镇痛方法到口服镇痛药物，再到注射或静脉输液镇痛药物。
这种方法的优点在于可以根据患者的具体情况进行个性化的治疗，同时避免过度使用药物，减少不良反应的发生。
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三阶梯止疼讲课
• 第二阶梯适用于中度疼痛,使用弱效
阿片类±非阿片类±辅助用药。弱 阿片类包括可待因(单方或复方)双克 因等。镇痛作用较强,口服给药一次 可持续4～12小时镇痛,也可同时服用 非阿片类镇痛药及辅助用药。
可待因
• 可待因就是WHO推荐得弱阿片类药物,主 要用于治疗中度癌症疼痛。
• 严重便秘:重新评估便秘得原因;必要时可临时灌肠; 可考虑联合应用其她镇痛药物以减少阿片类药物得 用量;也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐 灵。
阿片类药物得副反应及处理
恶心呕吐
同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。 止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇,重度呕吐可使用 5HT3受体拮抗剂。
第二阶梯——弱阿片类
• 作用原理:激动脑内阿片受体,抑制延 脑咳嗽中枢。
• 药物特点:镇痛作用弱于吗啡,镇咳作 用强于吗啡。
不良反应:轻度便秘
第二阶梯——弱阿片类
• 代表药物:可待因 • 常用药物:双氢可待因 强痛定 曲马多
第二阶梯——弱阿片类
• 可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效 果相对较弱,同时恶心、便秘作用增加, 每日剂量不宜超过65mg。
• 不良反应:抑制血小板功能,刺激胃粘膜,导致 腹部不适、疼痛,甚至胃出血。因前列腺素合 成受抑制,可使肾血管收缩,肾滤过率下降,对 敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用 可致肝脏中毒性改变。
• 第一阶梯使用非阿片类镇痛药±辅助用药。这 种治疗事实上每位医生都在做。常用得药物有 阿司匹林,复方阿司匹林,扑热息痛,消炎痛,强痛 定等。这类有几个特点:
吗啡
• 吗啡就是WHO推荐得强阿片类药物,主要用于治 疗重度癌症疼痛。
• 吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维 持时间4-6小时。
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“三阶梯”止痛方案
WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基
础与核心。
1、基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到
强、用量逐渐增加的止痛药物。
2、目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和
工作时均无痛，即“持续镇痛”。
3、方案
第一阶梯：非阿片类药
第二阶梯：弱阿片类药
第三阶梯：强阿片类药
4、应用时必须遵守五个基本原则
按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要
步骤。
按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关
键。
口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。
剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的
剂量。
注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒
适等。
5、按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment）
疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍
强调以病人的主诉来判定疼痛程度
——“把疼痛变成看得见的”
教会病人及家属使用疼痛评估工具
按时给药——持续镇痛的关键
用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；
对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；
对突破性疼痛，可给予额外剂量；