2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识ppt课件
合并CKD的2型糖尿病患者如何规范使用口服降糖药
对于DM合并CKD患者 HbA1c与全因死亡呈U型关系
糖尿病合并CKD 3-4期患者： HbA1c与全因死亡风险呈U型关系
糖尿病合并透析患者： HbA1c与全因死亡风险呈U型关系
危害比(95%CI) 校正后(P=0.01)
未校正(P<0.0001)
比例(%) 初始HbA1c(%)
HbA1c值(%)
Freedman BI, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(7):1635-43.
目前来说GA尚不能取代HbA1c
虽然对于晚期CKD患者，GA较 HbA1c更准确反映血糖水平及更 好地预测临床终点事件，但是： 目前仍缺少临床终点研究评估 GA与微血管或大血管并发症 的相关性
对于合并CKD的DM患者， HbA1c并不能准确反映真实血糖水平
2014年ADA糖尿病肾病(DKD)共识
HbA1c在DKD患者中比在一般人群中 更不准确，原因分析：
红细胞生存时间随eGFR下降而缩短， 导致HbA1c下降(主要原因)
晚期DKD相关的贫血与铁、叶酸及红 细胞生成素减少相关，这些均可影响 HbA1c水平
0.22
0.33 0.50 NS
*人口学包括年龄、性别、种族、BMI；合并症包括恶性肿瘤(排除非黑色素瘤皮肤癌)，心血管疾病(CVD)和外周血管疾病 (PVD)；实验室检测包括血清白蛋白、血清磷、血红蛋白 前瞻性研究，纳入444例糖尿病合并透析患者，平均随访2.25年。采用引入时间依赖协变量的Cox比例风险模型，评估GA 、HbA1c与糖尿病透析患者死亡率的相关性
• GFR与血糖:HbA1c比值呈负相关 (r=-0.13，P=0.04) • GFR与血糖:GA%比值无明显显著 性(r=-0.08，P=0.23) 该结果提示：
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则1.确定肾功能：在选择口服降糖药物之前，必须评估患者的肾功能。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的主要指标，通常采用血清肌酐水平和估计GFR （eGFR）来评估。
根据GFR水平，将肾功能分为5个阶段：- GFR≥90 ml/min/1.73 m2称为1期肾病；- GFR 60-89 ml/min/1.73 m2称为2期肾病；- GFR 30-59 ml/min/1.73 m2称为3期肾病；- GFR 15-29 ml/min/1.73 m2称为4期肾病；- GFR <15 ml/min/1.73 m2 或透析为5期肾病。
具体药物选择和剂量调整需要基于患者的肾功能进行个体化。
2.避免使用肾脏毒性药物：在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，应避免使用具有肾脏毒性的药物。
例如，胰岛素类药物和非甾体抗炎药（如布洛芬、吲哚美辛）可能引起肾脏损害，应谨慎使用或避免使用。
此外，使用含有碘的造影剂时也应慎重，因为它们可能加重肾脏功能损害。
3.个体化药物选择：根据患者的糖尿病控制目标、肾功能、年龄和合并疾病等因素，选择合适的口服降糖药物。
常用的口服降糖药物包括胰岛素增敏剂、胰岛素分泌促进剂和酮酸类似物。
-胰岛素增敏剂：二甲双胍是第一线口服降糖药物，可改善胰岛素抵抗，降低血糖水平，并且对肾脏没有明显毒性。
但是在肾功能损害时应用应谨慎。
其他胰岛素增敏剂如格列喹酮和罗格列酮等也常常作为二线药物应用。
-胰岛素分泌促进剂：磺脲类药物如格列本脲和格列奈酮可刺激胰岛素分泌，但对肾功能有一定的副作用，因此在肾功能损害时应慎用。
-酮酸类似物：使用酮酸类似物如米格列酮可减少葡萄糖产生并提高胰岛素增敏性，适用于肾功能损害的患者。
此外，还有其他降糖药物如α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂等，适用于不同的患者，但在肾功能损害时或许需要调整剂量。
4.定期监测药效与副作用：患者使用口服降糖药物后，应定期监测血糖水平、肾功能指标和患者的一般情况。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识2023版解读PPT课件
01 引言
背景与目的
2型糖尿病流行现状：全球范围内2型 糖尿病发病率不断攀升，中国尤为严重 。随着病程进展，许多患者需要联合用
药以控制血糖。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制 剂的发展：SGLT2抑制剂作为一类新型 口服降糖药物，通过抑制肾脏对葡萄糖 的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血
糖。
预混胰岛素
将短效和中效胰岛素按一定比 例混合，可同时控制餐后和基 础血糖。
胰岛素治疗适应症与禁忌症
适应症
1型糖尿病患者、口服降糖药失效的2 型糖尿病患者、妊娠期糖尿病患者等 。
禁忌症
对胰岛素过敏者、低血糖症患者、急 性感染或应激状态等。
胰岛素使用注意事项
注射部位选择
应选择皮肤较松弛的部位进行注射，如腹部、上臂外侧、 大腿前外侧等。避免在同一部位反复注射，以免引起皮下 脂肪萎缩或增生。
SGLT2抑制剂联合胰岛素治疗可带来更多益处。在治疗过程中，应密切关注患源自的血糖、血压、体重和肾功能03
等指标变化，及时调整治疗方案。
问题探讨与展望
如何优化SGLT2抑制剂与胰岛素的联合治疗方案，以进一步提高疗效和安全性？
对于特殊人群（如老年患者、肝肾功能不全患者等），如何制定个体化的治疗方案 ？
监测血糖变化
联合用药期间应密切监测 患者血糖变化，及时调整 胰岛素用量，避免低血糖 发生。
关注不良反应
SGLT2抑制剂可能增加泌 尿生殖道感染风险，使用 期间应关注患者相关症状 ，及时处理。
未来研究方向展望
深化作用机制研究
进一步探讨SGLT2抑制剂在改善胰岛素抵抗、保护胰岛功能等方 面的作用机制。
未来研究方向：探索SGLT2抑制剂联合胰岛素治疗对2型糖尿病患者长期预后（如心 血管事件、糖尿病肾病等）的影响。
2型糖尿病合并慢性肾病药物治疗
2 型糖尿病合并慢性肾病药物治疗慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过 3 个月。
肾小球滤过率(GFR) 是评价肾脏功能的重要指标之一。
目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期。
2 型糖尿病合并慢性肾病时，需要根据患者肾功能选择合适的药物。
药物治疗原则选药原则：①有效降糖的同时，不增加低血糖风险；②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险；③应综合药代和药效学特点，并兼顾肾功能；④确保随机血糖>5.0 mmol/L，以免发生低血糖风险血糖控制目标：HbA1C 可适当放宽控制在7.0%~9.0%，避免低血糖的同时，避免出现代谢异常及感染（当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 检测结果可能被低估）。
在晚期慢性肾脏病患者, 除HbA1c 外，应同时应监测FPG 和PPG，以更全面地了解血糖控制情况。
常用口服降糖药根据药物药代动力学参数（见表1），我们把常用的降糖药物大致分为 3 类：肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物：①格列喹酮：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄 3 大特征②瑞格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄 3 大特征③那格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征④罗格列酮：半衰期虽然不是很短，但代谢产物无活性，双通道排泄⑤利格列汀: 半衰期虽长，但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄此类药物可以归纳为「2 酮 2 奈 1 利汀」，不考虑其他因素的情况下，在肾功能的各个阶段均可使用。
对于格列喹酮，尽管下文表中标注为CKD 4 期慎用，5 期禁用，但2010 年《美国综合临床肾脏病学》、2015 年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP) 颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病3b 期或以上(DM-CKD3b~5) 患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在CKD 1 ~5 期全程均可使用。
肾功能对药效影响较小的药物：该类药物主要为α糖苷酶抑制剂，代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度极低，在血中几乎检测不到，在CKD 1~3 期均可正常使用。
中国2型糖尿病防治指南(2020年版)解读PPT课件
胰岛素治疗策略及注意事项
胰岛素种类
根据患者需求，选择合适的胰 岛素类型，如速效、中效、长
效等。
注射方式
胰岛素通常采用皮下注射的方 式给药，需注意注射部位的选 择和轮换。
血糖监测
使用胰岛素治疗时，应定期监 测血糖水平，及时调整胰岛素 用量，避免低血糖的发生。
注意事项
胰岛素治疗需在医生指导下进 行，患者需掌握正确的注射技
糖尿病神经病变筛查
建议每年进行一次神经电生理检查，以及时发现并治疗神经病变。
糖尿病足筛查
建议每年进行一次足部检查，包括足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、 感觉等，以及时发现并治疗足部并发症。
治疗效果评估指标
血糖控制目标
根据患者的年龄、病程、并发症等情况，制定个 体化的血糖控制目标。一般来说，空腹血糖应控 制在4.4-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖应控制 在10.0mmol/L以下。
糖尿病并发症
长期高血糖可导致多种并发症，如心 血管疾病、视网膜病变、糖尿病肾病 等，严重影响患者生活质量及寿命。
指南制定目的与重要性
规范诊疗行为
为临床医生提供科学、实用的糖 尿病诊疗建议，规范诊疗行为， 提高治疗效果。
促进患者自我管理
通过指南的宣传普及，提高患者 对糖尿病的认识和重视程度，促 进患者自我管理。
持续葡萄糖监测(CGM)
CGM可以连续监测患者的血糖变化，为调整治疗方案提供重要依据。对于需要精细调整 治疗方案的患者，可以使用CGM进行监测。
并发症筛查项目和时间安排
糖尿病视网膜病变筛查
建议所有糖尿病患者每年进行一次眼底检查，以及时发现并治疗视网 膜病变。
糖尿病肾病筛查
建议每年进行一次尿常规检查和尿微量白蛋白检测，以评估肾脏功能 。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
缓解2型糖尿病中国专家共识解读PPT课件
者治疗的信心。
02
提高患者生活质量
通过合理的饮食、运动等生活方式干预，帮助患者改善生活质量，提高
治疗的综合效果。
03
加强患者教育及自我管理
对患者进行糖尿病知识教育，提高其自我管理能力，促进治疗的顺利进
行。
05
营养与饮食管理在缓解2型糖尿 病中的作用
合理膳食结构及营养素摄入建议
碳水化合物
适量控制碳水化合物的摄入量 ，尤其是精制糖和白色主食， 增加全谷类、杂豆类和蔬菜的
02
2型糖尿病的诊断与评估
诊断标准及流程
诊断标准
空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2 小时血糖≥11.1mmol/L，或随机 血糖≥11.1mmol/L，并伴有糖尿 病症状。
诊断流程
首先进行空腹血糖或餐后2小时血 糖检测，如结果异常，再进行口 服葡萄糖耐量试验（OGTT）以确 诊。
病情评估方法
放松训练
通过渐进性肌肉松弛、深 呼吸等方法，降低患者身 心紧张水平。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的 心理干预过程，提供情感 支持和理解。
提升患者心理健康水平途径
健康教育
开展针对2型糖尿病患者的心理健康教育，提高其心理自我调适能力 。
心理咨询
设立心理咨询室或提供在线心理咨询平台，为患者提供及时的心理支 持和指导。
根据患者的具体情况制定个性化的饮食计 划，确保其获得合理的营养摄入。
自我监测与管理
心理支持
教育患者学会自我监测血糖、血压和体重 等指标，并根据监测结果调整饮食和运动 计划。
提供心理支持，帮助患者建立积极的生活 态度和信心，更好地管理自己的健康状况 。
06
运动锻炼在缓解2型糖尿病中的 益处
专家共识：2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗
专家共识：2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗慢性肾脏病（CKD）是一组以肾脏结构或肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》，并在2015版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点（1）CKD可根据估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
（2）CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
（3）常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂类药物。
（4）SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
（5）增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
（6）增加特殊人群的用药推荐。
2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间＞3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响，其诊断标准见表1。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病，其诊断标准参考表2，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病（适用于1型及2型糖尿病）。
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐，使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR（CKD-EPI）计算公式计算eGFR。
总体而言，GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾脏损伤的程度，一旦患者出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。
因此，应对eGFR和UACR均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度。
所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次UACR和eGFR评估，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。
根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的推荐，CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危（图1）。
糖尿病肾病篇ppt参考幻灯片课件
2024/8/3
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中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010,科普版)
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药 用药原则中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者： • 患病率高，低血糖风险显著增加 • 多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用或禁用
2024/8/3
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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病.2013;21(10):865-870.
12
AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl
糖尿病肾病的综合治疗——制定降糖目标
根据病情不同确定个体化的控糖目标：
糖化血红蛋白 空腹血糖
(%)
(mmol/L)
餐后2小时血糖 (mmol/L)
糖尿病肾病
<6.5
4.4-6.7
<7.8
透析前*
<7.5
5.6-6.7
<7.8-8.9
透析
<7.5-8.0
5.6-7.8
<11.1
肾移植
<6.5
*肌酐清除率(CrC)<10ml/min
4.4-6.7
<7.8
请咨询您的医生，制定合适您的个体化治疗目标!
2024/8/3
•监糖控测尿制血病总糖肾热和病量血患；压者限日盐常限自钾我；管优理质需低注蛋意白什饮么食？；适量运动；
2024/8/3
23
24
2024/8/3 1.钱科威,等.氯吡格雷对早期糖尿病肾病患者血液流变学及尿MA的影响.实用糖尿病杂志.2011,6:48-49.
2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)
_ _ 慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病, 病因多种多样,由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖 尿病肾脏病变。 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血 糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良 好控制血糖至关重要。 口服降糖药是良好控制血糖最 常用的降糖药物[1] 。 中国医师协会内分泌代谢科医 师分会于 2013 年组织国内的内分泌科和肾内科领域 专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降 糖药用药原则中国专家共识” [2] 。 近年来,2 型糖尿病 合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰 富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对 2 型糖尿病合 并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更 新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 因此,本分 会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。
_ _ 注:GFR:肾小球滤过率; DPP-4:二肽基肽酶-Ⅳ
能否用于透析
否
否 否 否 否
否
能 能 -
证据有限,谨慎使用 证据有限,谨慎使用
否 否 -
能 否 能 能 谨慎使用
GFR≥60:可以使用;GFR<60:禁用 GFR≥60:无需剂量调整;GFR 45 ~ 59:减量;GFR<45:禁用 GFR≥60:可以使用;GFR 30 ~ 59:减量;GFR<30:禁用 GFR≥30: 可 以 使 用; GFR 15 ~ 29: 证 据 有 限, 谨 慎 使 用; GFR<15:禁用 GFR≥60:可以使用;GFR 45 ~ 59:减量;GFR 30 ~ 44:证据有 限,谨慎使用;GFR<30:禁用
_ _ 注:GFR:肾小球滤过率;UAER:尿白蛋白排泄率;UACR: 尿白蛋 白 / 肌酐比值
表 2_ 慢性肾脏病肾功能的分期