腰椎间盘突出症病人的护理

腰椎间盘突出症的护理 （一）概述 腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的极重要的原因之一。腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状。 （二）病因 腰椎间盘突出症的病因主要与椎间盘退行性病变、过度负荷、急性损伤及遗传因素等相关，除此之外，吸烟、糖尿病也是导致腰椎间盘突出症的相关因素。 1.椎间盘退行性改变 纤维环长期承受挤压、屈曲和旋转等负压，很容易在纤维环后部产生裂隙甚至断裂。在此基础上，一次较重的外伤，或反复多次轻伤，均有可使退变的纤维环进一步破裂，使髓核组织膨出或脱出。 2.过度负荷 长期从事重体力劳动和举重运动的人可因过度负荷造成椎肩盘的早期退变。另外，长期从事弯腰工作的人如建筑工人、煤矿工人等亦容易诱发腰椎间盘突出症。 3.外伤 外伤是腰椎盘突出的重要因素，特别是儿童和青少年的发病，与之密切相关。在脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂。外伤并不能引起腰椎间盘突出，只是引起腰椎间盘突出的诱因。 4.长期振动 汽车和拖拉机驾驶员长期处于座位及颠簸状态，腰椎间盘承受压力较大，加重椎间盘突出和退变。 5.遗传因素 有色人种发病率较低，如印第安人、非洲黑人等少见。 6.妊娠 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，有调查显示，多次妊娠的妇女腰椎间盘突出发病率高。 7.吸烟 长期吸烟可使椎间盘营养不良，促使椎间盘退变。 8.糖尿病 糖尿病患者由于动脉硬化加剧，影响营养椎间盘的周围动脉壁结构，降低其血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终可引起椎间盘组织的破裂。 （三）临床表现及辅助检查 临床表现 1.腰腿痛 本病的重要症状，疼痛的主要原因是椎间盘突出后刺激了邻近组织的神经纤维。多数患者先有腰痛，过一段时间后才出现腿痛。疼痛范围较广，但主要在下腰部及腰骶部，这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后缓解而且腰痛症状很少完全影响生活和工作。当椎间盘突出时，腰背痛急性发作，腰痛重且可有肌肉痉挛，轻者可坚持工作，重者疼痛难忍，卧床不起，翻身困难。 2.坐骨神经痛 95%的患者发生在L4～5、L5～S1，故患者多有坐骨神经痛。疼痛主要为放射性刺痛，痛起始于腰部，沿臀部、大腿和小腿后外侧至足背。患者常可指出确切的放射痛线路。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时，症状可以加重。为了减轻疼痛，减轻坐骨神经受压所承受的张力而弯腰是取屈髋屈膝位。 3.神经功能改变 （1）感觉改变：受压神经根支配的皮肤节段欣会出现感觉变化，先为感觉过敏后为感觉迟钝或消失。 （2）肌力减退：受累神经根所支配的肌肉发生肌力减退。L5～S1椎间盘突出压迫S1神经根引起足跖屈力减弱。 （3）反射改变：如L3～4椎间盘突出可出现膝反射减弱或消失；L5～S1椎间盘突出常出去踝反射、跟腱反射减弱或消失。 4.马尾神经综合征 见于中央型椎间盘突出症。椎间盘突出物或纤维环完全破裂，可压迫马尾神经，患者可出现感觉减退，如会阴部麻木、刺痛等：括约肌功能障碍，出现二便功能障碍，如便秘、尿潴留等。部分男患者可出现阳痿。 5.下肢麻木感 主要是因为突出的髓核刺激了脊神经根的本体感觉和触觉纤维而引起的麻木，一般与下肢疼痛同时出现。 6.间接性跛行 患者行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射性痛或麻木加重。严重者可出现跛行，取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解。 辅助检查 应结合临床症、体征和辅助检查三者进行诊断，同时还需与其他疾病进行鉴别诊断。 1.脊髓照影 已成为诊断和鉴别诊断腰椎间盘突出症较长用的方法。典型征象有：硬膜囊受压，可见椎间盘突出物从椎管的前壁穿入椎管内，形成弧形压迹甚至中断。可见神经根和跟轴不显影、不变短或扭曲移位。硬膜囊和神经根同时受压，多见于旁中央型或较大的侧型椎间盘突出，单纯神经根受压多为外侧型椎间盘突出。 2.CT扫描 目前是诊断腰椎间盘突出症的首选方法。可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、硬膜囊及神经根受压程度，同时可以显示黄韧带增厚、小关节肥大、椎管及侧隐窝狭窄等改变。CT扫描诊断的正确率可达90%。 3.MRI检查 可以直接进行各断面成像，不造影即可清楚地区别各种不同组织的解剖形态，尤其是能早期地提供组织的生理、生化改变。在MRI上可以直接显示腰椎间盘变性程度和椎间盘突出的部位、类型以及硬膜囊和神经根受压状况。 （四）治疗 保守治疗 80%的腰椎间盘突出症患者可经保守治疗缓解或治愈，其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。根据病情，具体措施如下： 1.休息 为任何伤病恢复的基本条件。对于病情较重的患者，应绝对卧床休息；对于重型，尤其是髓核突出者或髓核脱出的急性发作期的患者，应卧床同时可以给予牵引治疗。轻型或恢复期者可佩戴腰围制动。 2.牵引 （1）骨盆带牵引：以24小时全天持续牵引最佳。有效率可达60%以上，一般持续3周。 （2）机械牵引：即用各种牵引装置进行间歇性牵引，适用于急性突出患者。 3.髓核化学溶解 将胶原蛋白酶注入椎间盘内，或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，达到缓解症状的目的。 4.痛点封闭疗法 适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎间盘突出症的患者。常用2%的普鲁卡因2～5ml或2%利多卡因2~10ml实施痛点封闭。 手术疗法 临床诊断腰椎间盘突出症后，10%～20%的患者需经手术治疗。目的是减轻神经根所受的压力，进而减轻患者的疼痛。 1.手术指征 （1）明确诊断腰椎间盘突出症超过半年，经系统保守治疗，不缓解者。 （2）首次病程剧烈发作，疼痛难忍，患者因疼痛难以行动及入睡，被迫屈膝髓侧卧位，甚至跪位者。 （3）出现神经症状或马尾神经功能障碍者。 （4）合并椎管狭窄者。 （5）病史较长，影响工作或生活。 2.手术方法 （1）后路椎板切除、椎间盘切（摘）除术：此方法为临床上最常见的传统术式，手术适应症为诊断明确的腰椎间盘突出症，尤其是合并腰椎管狭窄症，需同时后路减压的患者。积水潭医院脊柱外科目前以要椎板减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术最为常见。随着计算机导航技术的发展，对于腰椎间盘突出症的治疗在确保疗法的前提下，尽可能少地破坏腰椎的正常结构以保持腰椎的稳定性，计算机导航辅助起到尤为重要的作用。积水潭医院目前对于单纯单节段单侧腰椎间盘突出症的患者使用计算机导航辅助椎间盘镜下椎间盘摘除手术较为常见。 （2）椎板开窗术：此方法适用于极外型腰椎间盘突出症的手术治疗。但各家报道并不一致，其疗法尚难以相互比较。但一般认为应根据具体病例的解剖特点选用最安全、有效的术式。 （3）经皮穿刺腰椎间盘切除术：最大的优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小，失血少，但病例选择上较为严格，适应症为脊髓圆锥（或）马尾综合征、椎管内有炎性病变、神经功能障碍发展迅速、严重的根性麻痹症状等患者。慎重选择的病例为合并腰椎管狭窄症、合并恻隐窝狭窄症、中央型或中央旁型髓核突出的患者。 （4）环距法切除椎间盘：主要是诊断明确的腰椎间盘突出症，此外亦可作为椎管或根管探测的方式之一。 （五）围术期护理 术前护理要点 备皮范围：前路手术为乳头连线至大腿上1/3处，两侧至腋中线，包括会阴。后路手术为双侧胛骨下缘至臀裂顶点，双侧至腋中线。 术后护理要点 1.常见并发症的护理 （1）脑脊液漏（同胸椎黄韧带骨化症的术后护理要点）。 （2）椎间隙感染：临床表现为背部疼痛、肌肉痉挛并伴有体温升高，MRI是可靠的检查方法。一般采用抗生素治疗。 （3）血肿形成（同胸椎黄韧带骨化症的术后护理要点）。 （4）植骨块滑脱：根据压迫部位和程度，多表现为下肢麻木、疼痛等。术后翻身应注意保持脊柱轴向，防止腰部扭曲。下床活动前，一定要先佩戴好腰围再活动。 2.腰围佩戴时间 （1）腰椎板减压内固定术及计算机导航辅助下腰椎间盘摘除术后，佩戴腰围活动3个月。 （2）腰椎板开窗减压，椎间盘切除术后，24小时后可下床活动，佩戴腰围活动1周。 健康宣教 1.术后宣教 （1）麻痹清醒后可以开始进行肢体锻炼，练习股四头肌力量；踝关节跖屈、背伸练习，每日2~3次，每组20～30次，每次坚持5秒，避免术后神经根战连，同时可保持关节活动度。防止肌肉萎缩等。避免术后神经根粘连。 （2）术后第一天可下床活动。患者下床行走时要佩戴支具，护士应一直在患者身旁保护，应注意长期卧床而引起的体位性低血压，观察患者是否出现头晕、面色苍白等低血压表现。 （3）出院后，外出行走时须佩戴腰围。教会患者正确佩戴腰围，告知佩戴腰围注意事项以及佩戴腰围的时间。 2.社区家庭健康指导 （1）术后3个月内不做腰背肌锻炼及重体力活动，如抬箱子、移动桌椅等，应以直立行走为主，可进行简单日常生活。3个月后可行腰背肌锻炼：可增加腰背肌肌力和耐力，稳定和保护腰椎，缓解肌肉紧张痉挛，减轻疼痛，降低腰椎负荷。改善局部血液循环，降低炎性物质和代谢产物的堆积，促进损伤修复（飞燕式、五点式、四点式、三点式）。 （2）3～6个月避免过度冲撞、扭转、跳跃等剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐、跑、跳，避免睡软床，避免弯腰拾物，可采取屈膝、下蹲的姿势提取重物，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。 （3）正确的下床活动方法：嘱患者取侧卧位，双腿垂于床下。双臂交替撑床缓慢坐起，不宜仰卧位直接起床，坐起后不可急于下床，床边坐15～30分钟。 （4）每小时改变一次体位，避免长时间固定坐姿，必要时经常起身行走，改善腰背肌紧张状态。 （5）室温太低、凉气过重，可导致腰背肌肉及椎间盘周围组织的。血运障碍，增加腰痛的机会。室温控制在26℃为宜。 （6）选择合适、舒适的运动鞋，避免穿高跟鞋，鞋跟高度以3cm为宜，以免增加腰椎负担。 （7）减轻体重，防止肥胖。 （8）术后6周可恢复性生活。